個人安全協(xié)議書

時間：2022-11-09 11:25:12 安全協(xié)議書我要投稿

個人安全協(xié)議書15篇

　　在社會一步步向前發(fā)展的今天，很多場合都離不了協(xié)議，簽訂協(xié)議能夠最大程度的保障自己的合法權(quán)利。一起來參考協(xié)議是怎么寫的吧，下面是小編精心整理的個人安全協(xié)議書，希望能夠幫助到大家。

個人安全協(xié)議書15篇

個人安全協(xié)議書1

　　為了貫徹落實各級有關(guān)部門關(guān)于加強(qiáng)學(xué)生道路交通安全工作的會議文件精神，提高學(xué)生家長的責(zé)任意識，防患于未然，確保學(xué)生的人身安全，切實有效地做好學(xué)生交通安全工作，促使社會、學(xué)校與家庭共同來關(guān)心學(xué)生的交通安全，經(jīng)蕪湖易思培訓(xùn)與學(xué)生家長共同協(xié)商，特立協(xié)議如下：

　　一、學(xué)校在學(xué)生在校上課階段我校有責(zé)任提供舒適，安全，文明的求學(xué)環(huán)境，學(xué)校承當(dāng)由于學(xué)校安保不到位而造成的安全隱患而致使意外傷亡事過的責(zé)任，但是在學(xué)生來我校的路上及補(bǔ)課結(jié)束后離開我校辦公場所外而發(fā)生的任何意外事故與我校無關(guān)。

　　二、任何自然災(zāi)害致使發(fā)學(xué)生發(fā)生外事過與我無關(guān)，我校不承當(dāng)任何責(zé)任，如地震，洪災(zāi)，海嘯等。

　　三、家長應(yīng)拒絕孩子乘坐超載、超速的車輛。

　　四、家長應(yīng)拒絕孩子乘坐沒有交通、交警、教育部門核發(fā)校車準(zhǔn)運(yùn)證的社會車輛。拒絕乘坐拼裝、報廢、無證的各類機(jī)動車、農(nóng)用車、三輪車、。

　　五、家長應(yīng)拒絕孩子上下學(xué)乘坐駕駛者技術(shù)不熟練的車輛和殘疾車。

　　六、家長應(yīng)拒絕與他人私自合租車輛接送學(xué)生。

　　七、家長應(yīng)拒絕孩子乘坐司機(jī)酒后、魯莽、疲勞駕駛的車輛。

　　八、家長要禁止孩子騎摩托車、電動車及自行車上學(xué)。

　　九、家長要切實關(guān)心學(xué)生的安全，教育學(xué)生自覺遵守交通規(guī)則，上學(xué)放學(xué)途中做到不亂穿馬路，不在公路和河邊追逐玩耍，放學(xué)要及時回家。

　　十、家長接送學(xué)生的車輛要停放在校門外的道路兩側(cè)，不得阻礙交通，不得私闖校園，不超載、不搶行。

　　十一、本協(xié)議書一式兩份，家長、學(xué)校各執(zhí)一份。

　　(蓋章) 學(xué)生姓名：xxx(簽名) 學(xué)生家長：xxx (簽名)

　　20xx年3月27日

個人安全協(xié)議書2

　　甲方：**百貨大樓有限公司（以下簡稱“甲方”）

　　乙方：XXX（以下簡稱“乙方”）

　　經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，乙方同意將淘氣堡租給甲方使用，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，以及涉及安全的各項責(zé)任要求，經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂本協(xié)議書，內(nèi)容如下：

　　一、甲方租賃乙方淘氣堡日期20xx年6月1日-3日，為期三天；

　　二、租金約定每日XXX元，活動結(jié)束后一次性付清；

　　三、甲方責(zé)任義務(wù)

　　1.負(fù)責(zé)本次活動的申報審批手續(xù)；

　　2.協(xié)助乙方準(zhǔn)備活動中的淘氣堡的安裝；

　　3. 制作“淘氣堡的安全規(guī)則”；

　　4. 如活動期間天氣變化和其它不可抗力情況，經(jīng)甲方雙方協(xié)商同意即可終止此項活動；

　　四、乙方責(zé)任義務(wù)

　　1.乙方自愿參加本次活動，認(rèn)真閱讀并遵守 “活動安全責(zé)任協(xié)議書”的具體內(nèi)容；

　　2.活動期間乙方派專人負(fù)責(zé)淘氣堡看管及兒童游戲活動的整個過程；

　　3.兒童參加游戲所使用淘氣堡乙方必須提供衛(wèi)生和安全保障措施，以免產(chǎn)生對兒童的傷害；

　　4.游戲前乙方必須做好兒童的安全提示；

　　5. 活動期間兒童憑豐潤百貨大樓有限公司發(fā)放的“游戲卡”參加游戲，乙方要保障持卡兒童的順暢參與；

　　6.如活動期間沒有“游戲卡”兒童有意愿參加游戲，允許乙方可自行收費(fèi)但持卡兒童必須保障享有優(yōu)先權(quán)；

　　7.乙方自行攜帶的搖擺機(jī)必須保障安全，一旦發(fā)生安全事故一切責(zé)任由乙方自行承擔(dān)；

　　8.如因乙方責(zé)任（持“游戲卡”兒童在游戲過程中）發(fā)生意外安全事故，一切后果由乙方承擔(dān)，甲方不負(fù)任何責(zé)任；

　　五、本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方要認(rèn)真履行其職責(zé)，任何一方都不得違約，

　　六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

個人安全協(xié)議書3

　　為了全面貫徹落實“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，加大隱患排查治理，強(qiáng)化員工的安全培訓(xùn)，提高員工安全工作的自覺性，真正做到安全工作“人人頭上有指標(biāo)”，充分發(fā)揮每個員工的積極作用。為把安全管理制度和崗位責(zé)任制度落實到生產(chǎn)全過程和每一個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)零事，特制定安全員(甲方)和員工(乙方)安全責(zé)任協(xié)議，明確雙方的職責(zé)義務(wù)，共同遵照執(zhí)行。

　　一、安全責(zé)任目標(biāo)

　　遵章守紀(jì)、按章作業(yè)，個人無違章。認(rèn)真開展崗位區(qū)域的隱患排查，確保安全生產(chǎn)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化動態(tài)達(dá)標(biāo)，確保每個員工、每個崗位無事故。

　　二、雙方職責(zé)

　　甲方權(quán)利和義務(wù)：

　　1、及時向乙方貫徹上級部門的安全會議精神和對安全工作的要求。按照國家有關(guān)法律、法規(guī)、公司對安全工作的要求，對乙方的安全工作提出明確的安全生產(chǎn)指標(biāo)并進(jìn)行監(jiān)督考核。

　　2、在對乙方安排、檢查、落實、考核和評比生產(chǎn)任務(wù)的同時，要嚴(yán)格考核安全管理執(zhí)行情況。

　　3、根據(jù)公司對安全工作的要求，為乙方提供齊全可靠的安全防護(hù)設(shè)施，并檢查、落實乙方對安全設(shè)施的使用情況。

　　4、安全員深入乙方作業(yè)地點進(jìn)行隱患排查，讓員工了解掌握作業(yè)場所存在的危險因素及防范措施。對乙方在安全生產(chǎn)作業(yè)過程中存在的不規(guī)范行為要及時制止，對作業(yè)現(xiàn)場存在安全隱患要制定合理的防范措施并及時組織解決。

　　5、認(rèn)真開展班前安全教育，安全考試，上崗前培訓(xùn)，堅持組織每月安全學(xué)習(xí)活動，提高員工的安全意識、操作水平和自保互保能力。

　　7、對于乙方發(fā)生嚴(yán)重“三違”和特嚴(yán)“三違”的現(xiàn)象，及作業(yè)過程中不規(guī)范操作造成工傷，給予乙方個人季度安全獎勵不兌現(xiàn)。乙方權(quán)利和義務(wù)：

　　1、遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī);遵守公司安全規(guī)章制度和勞動紀(jì)律。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行三大規(guī)程，按章作業(yè)，規(guī)范操作，不違章蠻干。在工作中做到“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害、監(jiān)督別人不被他人傷害”。

　　3、有權(quán)對本單位的安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督，提出安全生產(chǎn)建議，作業(yè)過程中發(fā)現(xiàn)安全隱患進(jìn)行反映。

　　4、操作前及操作過程中認(rèn)真做好安全隱患檢查，判斷處理各類事故隱患，把事故隱患處理在萌芽狀態(tài)。

　　5、有權(quán)拒絕不符合安全生產(chǎn)的安排和意見;緊急情況下有權(quán)停止作業(yè)和緊急撤離。

　　6、自覺主動參加公司、車間、班組組織的各種安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)活動，正確使用勞動保護(hù)用品，不斷提高安全意識、提高操作水平和自保互保能力。

　　7、要聽從跟班組長、安全員的命令，做到“有令必行、有禁則止”。

　　三、考核及獎懲

　　甲方違反職責(zé)，乙方有權(quán)向公司提出申訴，由公司按有關(guān)規(guī)定對甲方進(jìn)行責(zé)任追究和處罰。乙方違反職責(zé)，由甲方按公司的安全管理規(guī)定進(jìn)行處理。并根據(jù)情節(jié)的嚴(yán)重程度按下述處理：警告、罰款、直至解除勞動合同。

　　四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方代表： (簽字蓋章)乙方：(簽字蓋章)

　　單位：(蓋章)

　　簽約時間：

　　年月日

個人安全協(xié)議書4

　　甲方：XXXXXXXXXX商場

　　乙方：XXX專柜

　　為保持商場良好的經(jīng)營秩序和經(jīng)營形象，堅持“安全第一、預(yù)防為主”的方針，制定本協(xié)議，雙方遵守以下條款：

　　一、乙方應(yīng)填報裝飾（修）計劃書（甲方統(tǒng)一制作），包括專柜效果圖或相關(guān)資料，裝飾用料樣本、電氣接線圖、用電負(fù)荷量和施工用電需求情況，報甲方經(jīng)營部初審，初審?fù)ㄟ^后，由設(shè)備科、保衛(wèi)科填寫好施工要求，經(jīng)營部負(fù)責(zé)報分管經(jīng)理批準(zhǔn)，雙方簽署本協(xié)議，甲方落實指導(dǎo)監(jiān)督人員，與乙方施工人員同時進(jìn)入施工現(xiàn)場。

　　二、乙方施工人員必須在指定區(qū)域內(nèi)施工作業(yè)，并佩戴工作牌，經(jīng)營部門督促清理垃圾，施工中應(yīng)保持現(xiàn)場清潔，不得占用走道及其他專柜空間，不得損壞其他專柜及商場的地面、墻面、吊頂?shù)仍O(shè)施，不得影響商場的正常經(jīng)營。

　　三、使用油漆、稀料或其它易燃品作業(yè)時應(yīng)加強(qiáng)防火措施，根據(jù)施工裝飾情況，保衛(wèi)科應(yīng)配備專門的滅火器材，以防意外。如因裝修需要，必須動用電焊作業(yè)時，應(yīng)到保衛(wèi)科辦理《動用明火作業(yè)》手續(xù)。

　　四、電氣施工必須符合下列要求：

　　1、施工人員必須具備電氣施工資質(zhì)，經(jīng)過甲方設(shè)備科認(rèn)可。

　　2、電器材料（包括導(dǎo)線、燈具、開關(guān)、絕緣材料、壓線帽等），必須使用甲方指定專柜銷售的合格產(chǎn)品，特殊材料，須經(jīng)甲方設(shè)備科檢驗合格并簽字后，方可使用。

　　3、導(dǎo)線部分必須安裝護(hù)套（全導(dǎo)軟管），接線頭必須使用壓線帽。

　　4、電源側(cè)必須安裝漏電保護(hù)開關(guān)。

　　5、導(dǎo)線部位、燈具安裝部位必須涂防火涂料2遍。

　　6、電氣隱蔽施工部分（燈箱、貨架、柜臺）必須由設(shè)備科驗收簽字，合格后方可進(jìn)入下道工序。

　　7、施工用電必須由設(shè)備科指定，嚴(yán)禁私自接線。

　　8、乙方購進(jìn)定制專柜，必須遵守本條有關(guān)用料和工藝要求。經(jīng)設(shè)備科驗收合格簽字后，方可投入使用。

　　違反以上條款，每次罰款100元，視情節(jié)輕重，甲方有權(quán)暫停乙方施工，并責(zé)令部分或全部返工。

　　五、施工現(xiàn)場嚴(yán)禁吸煙，違者每次罰款300元。因乙方違章造成嚴(yán)重后果，乙方負(fù)完全責(zé)任。

　　六、施工作業(yè)必須自覺接受甲方保安與技術(shù)人員的監(jiān)督、管理，甲方人員必須監(jiān)督到位、文明服務(wù)。乙方投訴必須經(jīng)過經(jīng)營部，按正常渠道逐級反映。

　　七、施工完成后，經(jīng)營部報請分管經(jīng)理批準(zhǔn)，由設(shè)備部牽頭，組織進(jìn)行綜合驗收，填寫驗收報告記錄，驗收合格后，方可投入使用。裝飾（修）計劃書及驗收報告存檔。

　　八、施工必須在協(xié)議規(guī)定時間內(nèi)完成，每拖延一天，罰款100 元。

　　九、甲方經(jīng)營部負(fù)責(zé)專柜報修，乙方負(fù)責(zé)維修，維修用料及要求，按本協(xié)議有關(guān)條款執(zhí)行，自報修之日起一周之后，乙方仍未修理的，視為乙方自行同意甲方代為維修，維修結(jié)束后，專柜實物組長或部門負(fù)責(zé)人在維修工料清單上簽字認(rèn)可，經(jīng)營部負(fù)責(zé)人每月在費(fèi)用匯總表上簽字，公司財務(wù)部定期從乙方貨款中或其他費(fèi)用扣除，甲、乙雙方共同承擔(dān)因維修帶來的安全責(zé)任。

　　十、其它未盡事宜雙方協(xié)商解決。

個人安全協(xié)議書5

　　甲方（建設(shè)方）：身份證號碼：

　　乙方（施工方）：身份證號碼：

　　甲方將位于萬新村的自住用房建設(shè)的部分工程（木工）承包給乙方，為加強(qiáng)施工安全管理，明確施工過程中的安全責(zé)任，經(jīng)雙方充分協(xié)商，就施工安全責(zé)達(dá)成如下協(xié)議：

　　乙方對施工安全負(fù)完全責(zé)任。指派專人加強(qiáng)對工地的安全管理工作，開工前必須對施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)專題教育，施工人員必須年滿十八歲身體健康，因施工設(shè)備的原因和乙方人員操作失誤導(dǎo)致的一切傷亡事故由乙方承擔(dān)，與甲方無關(guān)。由于乙方對施工工地管理疏忽造成的施工人員以外的第三人人身及財產(chǎn)損害的，乙方應(yīng)對此負(fù)全部責(zé)任。

　　甲方為減輕乙方因施工過程中可能造成的施工人員意外傷害應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，特辦理了施工期間的施工人員意外傷害保險，保額及理賠款項由甲方投保的保險公司按規(guī)定實施。

　　本協(xié)議一式兩份。甲方、乙方各一份。自甲、乙雙方在協(xié)議文本上簽字之日起生效。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　簽約時間：年月日

個人安全協(xié)議書6

　　甲方：____________________________乙方：____________________________

　　根據(jù)北京市、學(xué)校有關(guān)安全的規(guī)定及要求，現(xiàn)就教師公寓有關(guān)安全問題甲、乙雙方達(dá)成以下協(xié)議：

　　1.公寓內(nèi)嚴(yán)禁使用電爐、熱得快、沒有自動斷電保護(hù)裝置的電水壺、電水杯、偽劣接線板電器等。嚴(yán)禁私拉亂接電線，違反規(guī)定一經(jīng)查出嚴(yán)肅處理。處以經(jīng)濟(jì)處罰____-____元，嚴(yán)重者行政處罰直至追究法律責(zé)任。乙方的家用電器在使用中一旦出現(xiàn)問題，發(fā)生事故，由乙方負(fù)完全責(zé)任。

　　2.樓道不準(zhǔn)堆放雜物及做飯，垃圾不準(zhǔn)堆放在家門口樓道上，必須裝入垃圾袋投入樓外設(shè)置的垃圾箱內(nèi)。

　　3.公寓房只能承租人自己使用，不能轉(zhuǎn)租，轉(zhuǎn)借轉(zhuǎn)讓他人。一經(jīng)查出房產(chǎn)科即收回公寓房另行安排。

　　4.房間離人時必須拔掉電源插頭，關(guān)掉電源開關(guān)，保證安全用電。

　　5.房間內(nèi)的暖氣、水、電設(shè)備發(fā)現(xiàn)問題及時到房產(chǎn)科或后勤物業(yè)公司修繕中心報修。

　　6.不能私自改變房屋結(jié)構(gòu)和設(shè)備，簡單裝修的需報房產(chǎn)科批準(zhǔn)，未經(jīng)批準(zhǔn)私自裝修的一經(jīng)查出嚴(yán)肅處理直至追究法律責(zé)任。

　　7.協(xié)議自簽訂之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　甲方代表人：(簽字)____甲方：(公章)________________年______月______日

　　乙方單位：______________乙方：(簽字)________________年______月______日

個人安全協(xié)議書7

　　為強(qiáng)化施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理．保障職工的生命安全和國家、集體財產(chǎn)不受損失，順利完成施工任務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商議定以下條款．必月共同遵守執(zhí)行：

　　1、甲方在施工前向乙方進(jìn)行三級安全教育．經(jīng)常組織學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)“六大紀(jì)律”“項目安全技術(shù)措施”及公司規(guī)章制度，提高乙方的施工安全素質(zhì)。

　　2、乙方在施工中要注意地下管線、高壓線路及附近易燃易爆等危險因素，發(fā)現(xiàn)隱患及時向甲方報告不得擅自違章處理。

　　3、乙方施工中的特殊工種必須持有效證件上崗作業(yè)，炊事人員持健康證上崗，嚴(yán)禁無證或持過期證上崗作業(yè)。

　　4、甲方提供的井架乙方必須按規(guī)定使用，嚴(yán)禁井字架吊籃乘人和超載。不懂機(jī)械和電氣的人員嚴(yán)禁使用和玩弄機(jī)電設(shè)備。使用腳手架時物件不得超堆，嚴(yán)禁高空拋物。

　　5、甲方應(yīng)指導(dǎo)、協(xié)助乙方搞好安全工作，乙方對甲方或有關(guān)部門檢查時提出的整改意見，必須及時整改，否則甲方有權(quán)責(zé)令乙方停工整改，并遵照公司制訂《安全生產(chǎn)、文明施工獎罰措施》執(zhí)行罰款，罰款直接在乙方當(dāng)月工資中扣除。

　　6、甲方應(yīng)為乙方提供業(yè)時所需的安全防護(hù)用品，乙方必須正確使用各種安全防護(hù)用品。

　　7、乙方在作業(yè)中必須遵守本工程的操作規(guī)程，必須遵守集體宿舍、食堂等制度，乙方有權(quán)拒絕違章指揮。

　　8、乙方在施工過程中積極向甲方提出有關(guān)合理化建議，一旦有價值的被上級部門認(rèn)可，工地和甲方給予一定的獎勵。

　　9、乙方發(fā)生安全事故，甲方應(yīng)及時上報有關(guān)部門，并根據(jù)情況，由上級有關(guān)部門進(jìn)行處理，如因違章操作或不聽勸告所發(fā)生的安全事故，則所造成的一切后果由乙方自負(fù)。

　　本協(xié)議雙方簽字生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，項目部備案一份，乙方在本工地完工或離開工地后自動失效。

　　甲方（簽名）：班組長；

　　乙方（簽名）班組職工；

　　年月日

個人安全協(xié)議書8

　　甲方：

　　乙方：

　　經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意簽定如下協(xié)議：

　　一、乙方必須認(rèn)真執(zhí)行國家和北京市有關(guān)交通法律、法規(guī)及聯(lián)合智業(yè)《公司車輛及司機(jī)管理規(guī)定》、《公休日及節(jié)假日司機(jī)值班管理細(xì)則》;

　　二、乙方必須自覺遵守《道路交通法》，開車不搶行，不超速行駛，不酒后駕駛，不疲勞駕駛，保證安全行駛;

　　三、乙方要對自己駕駛車輛的各種證件的有效性經(jīng)常檢查，出車時一定確保證件齊全有效;

　　四、乙方因違章造成的一切罰款扣分等交通處罰，均由乙方本人負(fù)責(zé);

　　五、因乙方責(zé)任發(fā)生交通事故，按有關(guān)規(guī)定處理;由交通事故而產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)責(zé)任(包括有關(guān)部門對單位的經(jīng)濟(jì)處罰)由乙方本人負(fù)擔(dān);

　　六、乙方要自覺接受單位和有關(guān)部門的交通安全教育，因故不能參加培訓(xùn)要及時補(bǔ)課;

　　七、甲方每年與乙方簽訂《交通安全責(zé)任書》，提高乙方安全守法意識;

　　八、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙方各一份，本協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期一年，期滿按勞動合同期限可續(xù)簽。

　　甲方(簽字蓋章)

　　乙方(簽字蓋章)

　　年月日

個人安全協(xié)議書9

　　為落實“安全第一、預(yù)防為主”的方針，確保學(xué)生乘車安全，明確車隊及駕駛員與學(xué)校對學(xué)生安全所應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)與責(zé)任，經(jīng)雙方商討，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、車隊所派車輛必須具有齊全的票證，車況良好，無安全隱患，司機(jī)必須安全駕駛，不酒后駕車，不野蠻駕車，行速60公里/小時。

　　二、車內(nèi)不得攜帶易燃易爆危險品，客貨不混載，乘客與學(xué)生不混載，因司機(jī)違章時，一切后果由車主、車隊負(fù)責(zé)。

　　三、車主要適時接送學(xué)生(雙方協(xié)議)，因車輛出現(xiàn)臨時故障不能接送學(xué)生時，車主要解決學(xué)生乘車問題。

　　四、車隊駕駛員沒有按規(guī)定地點進(jìn)行停放，導(dǎo)致學(xué)生上、下車出現(xiàn)事故，一切后果由車主、車隊負(fù)責(zé)。

　　五、學(xué)校必須對學(xué)生進(jìn)行交通，熟知交通規(guī)則，并教育學(xué)生認(rèn)真嚴(yán)格遵守交通秩序。

　　六、學(xué)校必須向?qū)W生講清楚乘坐車輛的相關(guān)規(guī)定，不得損壞所乘車輛。

　　七、在乘坐符合規(guī)定的車輛時，學(xué)校要教育學(xué)生等車輛停穩(wěn)后，方可上車、下車，上車、下車要講究秩序，不擁擠打鬧，注意觀察，防止被車輛撞傷。

　　八、學(xué)校要教育學(xué)生不在車內(nèi)追逐打鬧，不要將頭手等身體部位伸到車窗外。不向車外亂扔石塊、紙屑、果皮等垃圾。

　　本協(xié)議有效期為一周，協(xié)議期間違約的，由違約當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

　　學(xué)校安全責(zé)任人(簽名)：

　　車隊駕駛員(簽名)：

　　_________年____月____日

個人安全協(xié)議書10

　　第一條本次戶外活動本著放松心情、親近自然、無任何商業(yè)目的、自愿參加與退出、風(fēng)險與責(zé)任自負(fù)的原則。但戶外活動有風(fēng)險，參加者應(yīng)有必要的風(fēng)險意識。

　　第二條本協(xié)議書為強(qiáng)制性必簽文本，簽字人必須簽寫本人真實姓名和身份證號碼。簽字者意味著接受并承擔(dān)本協(xié)議的全部義務(wù)，不簽者意味著放棄參加此次活動的權(quán)利。凡參加這次活動前，必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，同時知道并同意該免責(zé)聲明。參加人簽名后，視作其家屬也已知曉并同意。

　　第三條參加本次活動者必須遵守中華人民共和國的相關(guān)法律、法規(guī)，必須遵循道德和社會公德規(guī)范，必須是環(huán)境保護(hù)主義者，并應(yīng)該具備以人為本、團(tuán)結(jié)友愛、互相幫助和助人為樂的良好品質(zhì)。

　　第四條參加本次活動人員應(yīng)該是成年人（具有完全民事行為能力的人，18周歲以上）。

　　第五條參加活動者在此次活動期間的'個體人身安全責(zé)任自負(fù)。鼓勵參加者自行購買人身安全保險。活動中一旦出現(xiàn)事故，活動中

　　第六條本人同意，在活動過程中乘坐的交通工具，一旦發(fā)生交通事故，同車搭乘者認(rèn)可只在該車已投保的保險范圍內(nèi)接受賠償，放棄向該車主人或司機(jī)索賠的權(quán)利，不涉及任何其他活動參加者。

　　第七本人同意，如遇可能損害本人人身或財產(chǎn)安全的事故發(fā)生，所有活動參加者均擁有自救的權(quán)利，但不負(fù)有救助他人的義務(wù)。所有的救助行為都是基于完成自救基礎(chǔ)之上的見義勇為或道義上的責(zé)任，并不構(gòu)成任何必須履行的民事義務(wù)。

　　第八本免責(zé)聲明必須由參加者自己簽名并告知家屬。

　　第九本聲明為不可撤銷聲明，自本人簽字之日起生效。

　　參加本次活動者簽字：__________

　　序號：__________

　　姓名：__________

　　身份證號碼：__________

　　__________年__________月__________日

個人安全協(xié)議書11

　　甲方：校(以下簡稱甲方)

　　乙方：(以下簡稱乙方)：

　　學(xué)生(以下簡稱乙方)：

　　身份證號碼：

　　為了確保見習(xí)能夠順利進(jìn)行，增強(qiáng)學(xué)生的安全意識，圓滿完成見習(xí)任務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)議如下：

　　一、甲方責(zé)任

　　1、甲方在參加見習(xí)前，對乙方進(jìn)行交通安全、生產(chǎn)安全等教育。

　　2、甲方在見習(xí)期間不定期派老師了解學(xué)生見習(xí)情況，與見習(xí)單位進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，進(jìn)一步對學(xué)生進(jìn)行安全教育。

　　二、乙方責(zé)任

　　1、乙方應(yīng)認(rèn)真履行見習(xí)期間的各項安全要求，嚴(yán)格遵守學(xué)校和醫(yī)院的各種規(guī)章制度、勞動紀(jì)律、安全操作規(guī)程、安全管理條例。一切在帶教老師指導(dǎo)之下工作，嚴(yán)禁盲目擅動，嚴(yán)禁違規(guī)操作，確保安全。

　　2、乙方嚴(yán)禁在工作的時間內(nèi)外出游玩，要嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，確保自身安全，以防意外事故發(fā)生;嚴(yán)禁一切危險、違法活動;嚴(yán)禁進(jìn)網(wǎng)吧、歌廳等與學(xué)生身份不符的場所，謹(jǐn)慎交友，注意自身防范。

　　三、違約責(zé)任

　　1、乙方(學(xué)生、家長)在見習(xí)期內(nèi)，由學(xué)校統(tǒng)一安排見習(xí)單位的學(xué)生，由于非自身原因造成的意外安全事故，甲方將盡力協(xié)助乙方共同向有關(guān)單位和人員追究責(zé)任，但甲方無需承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。乙方自主選擇見習(xí)單位的，如出現(xiàn)意外安全事故的由乙方自己負(fù)責(zé)處理。

　　2、如果乙方(學(xué)生、家長)因違反本協(xié)議以及學(xué)校、醫(yī)院的其它一切安全制度、安全條例、操作規(guī)程，由自身原因而引起的一切安全事故，由乙方自己承擔(dān)全部責(zé)任。

　　3、乙方(學(xué)生、家長)見習(xí)期間，確需中途離開單位或終止工作，必須提出書面申請、征得學(xué)校主管部門的同意批準(zhǔn)，并跟見習(xí)單位辦理有關(guān)手續(xù)后方可離開。否則，由此引發(fā)的一切安全責(zé)任，由乙方承擔(dān)。

　　4、學(xué)生由于遲到、曠工等無故不參加見習(xí)，而從事其它與本次見習(xí)無關(guān)的事情，出現(xiàn)任何事故均由乙方自己負(fù)責(zé)。

　　四、協(xié)議終止與解除：

　　1、協(xié)議期滿自然終止。

　　2、見習(xí)期間如乙方違反本協(xié)議的任何條款，甲方有權(quán)作出對乙方解除協(xié)議的決定，并終止乙方見習(xí)。

　　五、其它事宜：

　　1、以上未盡事宜，視情雙方協(xié)商處理。本協(xié)議一式兩份，學(xué)校和學(xué)生各留一份，雙方簽字后生效。

　　學(xué)校(蓋章)：學(xué)生簽字：

　　學(xué)生家長簽字：

　　年月日年月日

個人安全協(xié)議書12

　　甲方：

　　乙方(員工)：

　　為確保員工個人人身安全及明確人身安全責(zé)任，特簽訂如下協(xié)議：

　　一、甲方責(zé)任：1、不定期對員工進(jìn)行安全知識培訓(xùn)，貫徹落實相關(guān)安全知識。2、工作時間內(nèi)督導(dǎo)員工安全防范意識。

　　二、乙方責(zé)任：1、八小時工作時間以外，員工所發(fā)生的一切治安、勞動、民事、刑事等事件糾紛，由員工個人承擔(dān)，與本酒店無關(guān)。本協(xié)議自簽訂之日起生效至員工離職之日即為協(xié)議終止日。

　　本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：乙方(員工)：

　　聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

　　簽訂日期：年月日簽訂日期：年月日

個人安全協(xié)議書13

　　甲方：北京市西單商場股份有限公司十里堡西單商場

　　乙方： XXX

　　為了進(jìn)一步明確承租單位在各項業(yè)務(wù)經(jīng)營活動中的治安、消防、交通職責(zé)，嚴(yán)格貫徹“誰主管，誰負(fù)責(zé)、誰在崗，誰負(fù)責(zé)”的工作原則。經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂安全協(xié)議如下：

　　一、甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、負(fù)責(zé)乙方在本商場（簡稱）工作期間有關(guān)治安、防火、交通等項工作的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。

　　2、為乙方搞好安全防范工作，辦理各項有關(guān)手續(xù)提供方便。

　　3、按照有關(guān)規(guī)定，對存在的問題的單位及時給予糾正，并限期改正。

　　4、對乙方的合法經(jīng)營予以保護(hù)，發(fā)生各類案件后，積極協(xié)助有關(guān)部門進(jìn)行偵破。

　　二、乙方的權(quán)利的義務(wù)

　　1、有權(quán)在與甲方洽商的經(jīng)營范圍內(nèi)從事正常的餐飲經(jīng)營活動，其合法經(jīng)營及職工在工作時間內(nèi)的人身合法權(quán)益應(yīng)受到保護(hù)。

　　2、主動提供在本商場工作的人員到安全保障部辦理有關(guān)登記手續(xù)，在填寫“外來人員基本情況登記表”時還須附有本人身份證復(fù)印件，如單位人員變更，及時報商場安保部門。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行國家的法律、法令，自覺遵守市、區(qū)和本商場的各項安全規(guī)定。

　　4、接受安全保障部及有關(guān)部門的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，對提出的問題隱患和不安全因素及時進(jìn)行整改。

　　5、違章單位及個人造成經(jīng)濟(jì)損失的，由其承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償經(jīng)濟(jì)損失。

　　6、因業(yè)務(wù)工作需要進(jìn)行施工裝修，乙方事先應(yīng)提供施工方案，由商場統(tǒng)一協(xié)調(diào)，經(jīng)安全保障部審查后，按照有關(guān)規(guī)定到公安消防部門辦理建審手續(xù)，需動用明火單位（含電氣焊）須到安全保障部辦理“動火證”。

　　7、結(jié)合本經(jīng)營工作使用的電、氣、冷藏等電器設(shè)備、設(shè)施，制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程及管理制度，做到職責(zé)明確、責(zé)任到人，對發(fā)生問題責(zé)任不清的單位，由其單位領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)。

　　8、做到“四有”、“五同”。即有安全管理、有安全防范措施、有滅火作戰(zhàn)計劃、有安全責(zé)任人。“五同”的內(nèi)容是：將安全工作與其它業(yè)務(wù)工作同計劃、同部署、同檢查、同落實、同總結(jié)。

　　9、對本單位職工定期進(jìn)行安全教育，做到人人掌握消防基本知識，人人會使用消防器材，人人會報火警。

　　10、做好班前班后安全檢查，對易燃品和廢舊包裝及時清理，不得過夜。

　　11、加裝燈具、燈箱、電源電器設(shè)備，事先應(yīng)征得安全保障部及相關(guān)部門同意，并由正式電工操作安裝。

　　12、工作中保持高度警惕，嚴(yán)防財物被盜，并提示就餐職工保管好自己隨身攜帶的財物。

　　13、發(fā)生各類案件，注意保護(hù)現(xiàn)場，并立即向有關(guān)部門報案，積極協(xié)助辦案機(jī)關(guān)進(jìn)行偵破工作。

　　14、嚴(yán)格履行本安全責(zé)任書的各項內(nèi)容，嚴(yán)防問題發(fā)生，對違反本安全責(zé)任書發(fā)生的各類案件及火災(zāi)事故，造成的一切經(jīng)濟(jì)損失，均由乙方全部承擔(dān)。

　　15、本責(zé)任書中的未盡事宜，依照上級機(jī)關(guān)及本商場的有關(guān)規(guī)定處理。

　　本協(xié)議書一式兩份，由承租單位領(lǐng)導(dǎo)與十里堡西單商場安全保障部領(lǐng)導(dǎo)共同簽訂，自簽訂之日起生效。

個人安全協(xié)議書14

　　出租人(甲方)：承租人(乙方)及單位：電話：電話：身份證號：身份證號：

　　甲、乙、三方根據(jù)中華人民共和國有關(guān)法律、行政法規(guī)和____市相關(guān)地方性法規(guī)的規(guī)定，在合法、平等、自愿、相互信任的基礎(chǔ)上簽訂本合同，承諾共同遵守。

　　一、出租物業(yè)坐落地點及設(shè)施情況：

　　甲方將其位于____市__________區(qū) __________的房屋(以下簡稱該房屋 )租給乙方使用，用途為__________，房屋面積為__________平方米。2.該房屋現(xiàn)有裝修及設(shè)施情況見附件。除雙方另有約定外，該附件作為甲方按照本合同約定交付乙方使用和乙方在本合同租賃期滿交還該房屋的驗證依據(jù)。

　　二、租賃期限

　　1.該房屋租賃期限共____個月，自____年____月____日至____年____月____日止。

　　2.租賃期內(nèi)，甲乙雙方未經(jīng)協(xié)商一致均不得提前解約。3.租賃期滿，甲方有權(quán)收回該房屋，乙方應(yīng)如期交還。乙方若要求續(xù)租，則必須在租賃期滿前一個月內(nèi)通知甲方，經(jīng)甲方同意后重新訂立租賃合同。

　　三、租金及支付方式

　　1、該房屋租金為人民幣____元整/月(此價格不含相關(guān)稅費(fèi))，乙方應(yīng)同時交納首期租金____元給甲方。

　　2、該房屋租金按____支付，支付時間為____ ，以甲方實際收到為準(zhǔn)。

　　3、乙方若逾期支付租金，每逾期一天，則乙方需按月租金的5%支付滯納金。拖欠租金超過一個月，甲方有權(quán)收回此出租房，乙方須按實際居住日交納租金并承擔(dān)違約責(zé)任。

　　4、未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將該房屋部分或全部轉(zhuǎn)租他人。若擅自轉(zhuǎn)租，甲方有權(quán)終止合同，由乙方承擔(dān)對甲方及丙方的違約責(zé)任。

　　6、因乙方使用不當(dāng)或不合理使用致使該房屋或其內(nèi)部設(shè)施出現(xiàn)損壞或發(fā)生故障，乙方應(yīng)及時聯(lián)絡(luò)進(jìn)行維修并負(fù)擔(dān)所發(fā)生的費(fèi)用。

　　7、租賃期內(nèi)乙方因使用需要對出租房屋或屋內(nèi)設(shè)施進(jìn)行裝修或改動，須經(jīng)甲方同意并經(jīng)政府有關(guān)部門批準(zhǔn)，甲方有權(quán)對裝修或改動情況進(jìn)行監(jiān)督。合同期滿時乙方不得移走自行添加的結(jié)構(gòu)性設(shè)施，甲方也無須對以上設(shè)施進(jìn)行補(bǔ)償。

　　四、合同的終止

　　1.租賃期限屆滿或經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致本合同終止。

　　2.乙方應(yīng)在期滿當(dāng)日將房屋鑰匙及正常使用狀態(tài)下的附件中所列物品交給甲方。房屋留置的一切物品均視為放棄，甲方有權(quán)處置，乙方絕無異議。

　　3.若乙雙方中的一方違約，甲方有權(quán)終止合同，并向?qū)Ψ教岢鲑r償要求，

　　五、違約的處理

　　1.乙方違約的處理(1)未經(jīng)甲方書面同意，乙方擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借，擅自拆改結(jié)構(gòu)或改變用途的;利用該房屋進(jìn)行違法活動的;拖欠房租壹個月以上的，乙方應(yīng)向甲方支付相當(dāng)于年租金20%的違約金，若違約金不足彌補(bǔ)甲方損失的，乙方還應(yīng)另行據(jù)實賠償，甲方有權(quán)終止合同。(2) 租賃期內(nèi)乙方逾期交納水費(fèi)、電費(fèi)、煤氣費(fèi)、電話費(fèi)及物業(yè)管理費(fèi)等有關(guān)費(fèi)用達(dá)壹個月時，甲方有權(quán)用押金支付上述費(fèi)用，乙方承擔(dān)造成的一切后果。(3) 租賃期限屆滿，若乙方未能將設(shè)施完好的房屋及時交給甲方，乙方應(yīng)按原日租金的貳倍按實際天數(shù)向甲方支付違約金。(4) 租賃期內(nèi)若乙方中途擅自退租，所預(yù)付的租金及押金甲方不予退還。

　　六、特別約定出租人(甲方)：承租人(乙方)：代理人：代理人：

個人安全協(xié)議書15

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　為了全面履行甲乙雙方簽訂的《建設(shè)工程總承包施工合同》，特簽訂本協(xié)議。

　　一、工程概況

　　工程名稱：_________

　　工程地點：_________

　　工程內(nèi)容：_________

　　承包范圍：_________

　　承包方式：采用"包清工(部分包工包料)"的方式，進(jìn)一步明確在施工過程中甲乙雙方各自的安全責(zé)任，保護(hù)施工人員的安全和身體健康，防止因工傷亡事故的發(fā)生。依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定簽訂本協(xié)議書。經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，與分包合同具有同等法律效力，雙方應(yīng)認(rèn)真履行。

　　二、甲乙雙方共同責(zé)任

　　1、甲乙雙方共同遵守國家和地方有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行國家、行業(yè)、企業(yè)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、在甲方的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，組成施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，定期召開安全工作會議，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和群防群治制度，制定各項安全生產(chǎn)規(guī)章和安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任，形成一體化的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理體系和保證體系，并按照職責(zé)分工抓好落實工作。

　　3、堅持"安全第一，預(yù)防為主"的方針，不得違章指揮和違章作業(yè)。在組織施工生產(chǎn)時先落實安全保護(hù)措施，防止事故發(fā)生。

　　4、抓好安全教育，嚴(yán)肅安全紀(jì)律，規(guī)范安全行為，凈化作業(yè)環(huán)境，禁止野蠻施工，防止施工擾民。

　　5、發(fā)生事故時，應(yīng)立即采取措施保護(hù)現(xiàn)場，搶救傷員，防止事故擴(kuò)大，并及時報告上級主管部門，組成事故調(diào)查小組，查明事故原因，確定事故責(zé)任，按照"三不放過"的原則擬訂改進(jìn)措施，提出對事故責(zé)任者的處理意見。

　　三、甲方的具體責(zé)任

　　1、甲方對施工現(xiàn)場安全管理負(fù)責(zé)。組織指揮現(xiàn)場安全生產(chǎn)，向乙方公布本企業(yè)、本施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。檢查乙方安全生產(chǎn)保證體系和規(guī)章制度，對乙方安全生產(chǎn)實施監(jiān)督管理。

　　2、編制工程項目安全施工組織設(shè)計，并分解到乙方分包項目。組織指導(dǎo)乙方編制分包工程內(nèi)容的安全施工方案，制定安全技術(shù)措施并監(jiān)督實施。

　　3、在安排乙方工作時針對其施工內(nèi)容、工藝要求，提出施工方法和安全操作規(guī)程，提供必要的安全保護(hù)設(shè)施。以書面形式向乙方施工負(fù)責(zé)人進(jìn)行安全技術(shù)交底，交底由甲、乙雙方負(fù)責(zé)人和安技人員簽字備案。施工中監(jiān)督乙方按交底內(nèi)容實施。

　　4、對乙方現(xiàn)場員工進(jìn)行登記造冊，復(fù)驗身份證件，發(fā)放胸卡，按名單進(jìn)行"三級"安全教育，建立安全教育檔案。對分包單位的特種作業(yè)人員資格進(jìn)行驗證。協(xié)助乙方做好特種作業(yè)人員的培訓(xùn)、考核、持證上崗等管理工作，制止非特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)。

　　5、向乙方提供良好的、確保安全生產(chǎn)的勞動作業(yè)環(huán)境，所提供的電氣設(shè)備、機(jī)械、工器具、架設(shè)機(jī)具、安全防護(hù)用品等必須符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)乙方檢驗合格后，辦理書面交接驗收手續(xù)，一式兩份，甲乙雙方分別存查，并監(jiān)督乙方安全使用。

　　6、對乙方自帶機(jī)具、設(shè)備、安全防護(hù)用品等進(jìn)行技術(shù)指標(biāo)、安全性能檢驗，合格者方可進(jìn)入施工現(xiàn)場。監(jiān)督乙方正確安裝使用和拆除。

　　7、對乙方施工工序、操作崗位的安全行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，糾正違章指揮和違章作業(yè)。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的違章違紀(jì)和事故隱患，應(yīng)立即責(zé)令停工，監(jiān)督整改并按雙方商定的管理辦法進(jìn)行處理。嚴(yán)重者終止合同，清退出場，所造成的一切經(jīng)濟(jì)損失由乙方承擔(dān)。

　　8、合同終止工程結(jié)算時，甲方安全技術(shù)部門應(yīng)出具《安全評價書》。無安全評價書者不能結(jié)算。

　　9、對施工現(xiàn)場的各種安全設(shè)施和勞動保護(hù)用品定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，及時消除隱患，保證其安全有效。

　　10、提供符合衛(wèi)生、通風(fēng)、照明等要求的員工生活環(huán)境，在容易發(fā)生火災(zāi)的地區(qū)，設(shè)置靈敏有效的消防器材。

　　11、一旦發(fā)生傷亡事故按規(guī)定立即報告有關(guān)部門。

　　12、其他。

　　四、乙方的具體責(zé)任

　　乙方在甲方的統(tǒng)一指揮監(jiān)督下對本單位施工安全工作直接負(fù)責(zé)。按其職責(zé)分工，具體履行以下責(zé)任。

　　1、接受甲方的指揮和監(jiān)督，遵守甲方的安全管理制度，參加工地安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，出席安全工作會議，執(zhí)行會議決定。

　　2、按照甲方的統(tǒng)一管理規(guī)定制定本單位的安全目標(biāo)責(zé)任和管理規(guī)章制度，并向甲方備案。

　　3、根據(jù)甲方安全施工組織設(shè)計，編制本單位分包工程范圍的安全施工方案和安全技術(shù)措施，按規(guī)定提取和使用安全技術(shù)措施費(fèi)，報甲方審批執(zhí)行。

　　4、對本單位的施工人員應(yīng)登記造冊，如實向甲方報告，接受甲方的安全教育，發(fā)生人員調(diào)整時，要迅速報告甲方，并進(jìn)行安全教育，未經(jīng)安全教育的不得進(jìn)入施工現(xiàn)場，不得錄用無身份證件的人員和童工。

　　5、按規(guī)定要求設(shè)置安全技術(shù)管理人員(50名施工人員以上的應(yīng)設(shè)專職安全技術(shù)管理人員;不足50人的應(yīng)指定兼職安全技術(shù)管理人員，各施工班組應(yīng)設(shè)一名兼職安全員)，負(fù)責(zé)操作中的安全檢查。

　　6、負(fù)責(zé)班前安全教育和工種交換的安全教育。下達(dá)施工任務(wù)時，應(yīng)進(jìn)行有針對性的安全技術(shù)交底，檢查操作人員安全著裝;發(fā)生交叉作業(yè)時，應(yīng)先報告甲方，并進(jìn)行監(jiān)護(hù)。不得安排非特殊工種人員從事特殊工種作業(yè)，不得安排患有高血壓、心臟病及其他不適于高處作業(yè)的人員從事高處作業(yè)。

　　7、向甲方申報自帶的勞動保護(hù)用品及機(jī)具、設(shè)備，經(jīng)檢驗合格后使用。禁止任何人私自拆除安全防護(hù)設(shè)備或設(shè)施。

　　8、設(shè)置必要的員工生活設(shè)施，并符合衛(wèi)生、通風(fēng)、照明等要求，員工的膳食、飲水供應(yīng)等符合衛(wèi)生要求。

　　9、在容易發(fā)生火災(zāi)的地區(qū)施工動火時，應(yīng)事前向甲方申請，得到書面批準(zhǔn)并采取有效的防護(hù)措施后，才可施工。存儲、使用易燃易爆器材時，應(yīng)當(dāng)采用特殊的消防安全措施。

　　10、教育本單位員工遵章守紀(jì)，不得違章指揮和違章操作。施工中如因乙方施工人員違章指揮、違反紀(jì)律、違反安全操作規(guī)定而發(fā)生傷亡事故，其損失由乙方負(fù)責(zé)，給甲方造成損失的應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

　　11、乙方須嚴(yán)格按照甲方安全技術(shù)交底要求進(jìn)行施工，否則出現(xiàn)人身傷亡事故由乙方自負(fù)。

　　五、此協(xié)議作為分包合同附件，具有同等法律效力，一式兩份。

　　甲方：(章)乙方：(章)

　　法定代表人：_________法定代表人：_________

　　或委托代理人：_________或委托代理人：_________

　　_________年_________月_________日_________年_________月_________日

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