醫(yī)療機構安全風險評估報告

時間：2024-08-19 10:35:07 海潔報告我要投稿

醫(yī)療機構安全風險評估報告（通用11篇）

　　在我們平凡的日常里，大家逐漸認識到報告的重要性，我們在寫報告的時候要注意語言要準確、簡潔。相信很多朋友都對寫報告感到非常苦惱吧，以下是小編為大家整理的醫(yī)療機構安全風險評估報告，歡迎大家分享。

醫(yī)療機構安全風險評估報告（通用11篇）

　　醫(yī)療機構安全風險評估報告 1

　　參加國家衛(wèi)計委組織的關于“陜西血液透析丙肝感染事件及專項檢查”電視電話會議后，我院領導高度重視，及時成立醫(yī)院血液透析及醫(yī)院感染自查領導小組，及時安排自查自糾，現將自查情況匯報如下：

　　一、科室布局流程標識方面

　　布局合理，人、物和潔、污流向滿足工作需求，每個透析單元設置符合要求，水處理間合理，有專門配液間和配液桶處理間。各項操作規(guī)范。

　　二、醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度落實情況

　　嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度、無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施。患者接受透析治療前須檢測傳染病，每半年復檢一次。我院目前透析病人均為正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病患者建議轉至傳染病醫(yī)院進行透析治療。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在復用血液透析器和透析管路。各種清洗、消毒操作規(guī)范、記錄詳實。各區(qū)域有非接觸式流動水洗手，干手設施，醫(yī)用洗手液。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生操作規(guī)范。每個透析單元均配備快速手消毒劑，以便提高工作人員手衛(wèi)生的'依從性。

　　三、醫(yī)務人員管理情況

　　著裝規(guī)范，戴工作帽，一次性醫(yī)用外科口罩等。進行有創(chuàng)操作，戴一次性醫(yī)用外科手套，且一人一用一更換。嚴格執(zhí)行職業(yè)安全防護措施，防護用品，職業(yè)暴露處理物品配備齊全，使用、操作規(guī)范，工作人員嚴格傳染病檢測1次/半年。

　　四、加強透析用水、透析液制備和輸入過程的管理和質量監(jiān)測

　　嚴格執(zhí)行透析液制備，成品A液、B透析粉有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的“準”字號注冊證，透析用水、透析液的細菌監(jiān)測1次/月，手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測和空氣凈化效果、物體表面消毒效果監(jiān)測1次/季度，內毒素監(jiān)測1次/季度，透析用水化學污染物監(jiān)測1次/年。

　　五、加強各種物品管理

　　一次性使用醫(yī)療用品和消毒物品合格，嚴禁重復使用。無菌物品和消毒類物品管理規(guī)范。分類、分柜存放，均在有效期內。

　　針對各項制度，逐項檢查，發(fā)現存在以下不足之處：

　　1、庫房面積小，不能實現干濕物品分開存放；

　　2、庫房內存放物品要求離地5cm，離墻20cm，離天花板50cm，物品存放不合要求。

　　針對以上不足之處，整改如下：

　　1、庫房問題已上報院部，等待整改庫房。

　　2、庫房內物品重新擺放，讓其符合要求。

　　醫(yī)療機構安全風險評估報告 2

　　為加強我們門診部安全管理，防范各類醫(yī)療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財產安全，我門診按照“醫(yī)療質量管理年”活動方案的要求，對我門診醫(yī)療安全工作進行認真自查，現將自查情況匯報如下：

　　一、高度重視，加強領導。

　　中心領導班子極為重視，及時召開動員大會，開展醫(yī)療安全教育培訓，提高全體醫(yī)務人員安全意識。同時成立了以曹全德主任為組長的領導小組，各相關科室負責人為成員的領導小組，分工明確，認真逐項進行檢查，確保檢查不走過場。

　　二、完善制度，強化落實

　　為使自查工作落到實處，中心采取以下措施：

　　一是認真貫徹衛(wèi)生法律法規(guī)，建立健全各項規(guī)章制度，將醫(yī)療管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療規(guī)范等核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位；

　　二是建立醫(yī)療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時處理和妥善解決醫(yī)療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉的，未按照規(guī)定及時上報的要追究科室負責人的責任；

　　三是落實醫(yī)療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。

　　三、全面檢查，消除隱患

　　中心檢查小組對重點科室、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全開展大檢查，查找漏洞及時補救，防患于未然。

　　一是檢查臨床科室。臨床科室專業(yè)隊伍穩(wěn)定，急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個氧氣袋，一個放在注射室，另一個放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。

　　二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務，中藥確保不生蟲、霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規(guī)進藥渠道，另外易過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停使用，部分藥品已退回；

　　三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫(yī)院感染的要求；

　　四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施；

　　五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領導小組，經常對有關人員進行培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的.來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范；

　　六是強化提高服務質量。按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保障方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

　　通過此次專項檢查行動，中心對查出的問題立即進行整改，并采取相關措施加以規(guī)范。此舉不但進一步增強了全體醫(yī)護人員的醫(yī)療安全意識，規(guī)范了醫(yī)療行為，同時也改進了醫(yī)療安全管理，提高了醫(yī)療服務質量，實現了為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。

　　醫(yī)療機構安全風險評估報告 3

　　醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件報告制度之相關制度和職責，為了更好地保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療(安全)不良事件，確保病人安全，根據衛(wèi)生部今年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動精神，結合中國醫(yī)院協會《20xx年度病人安全目標》。

　　為了更好地保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療(安全)不良事件，確保病人安全，根據衛(wèi)生部今年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動精神，結合中國醫(yī)院協會《20xx年度病人安全目標》，特制定突泉縣人民醫(yī)院醫(yī)療(安全)不良事件報告制度，具體如下:

　　一、醫(yī)療(安全)不良事件的定義

　　本制度所稱醫(yī)療(安全)不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。

　　二、醫(yī)療(安全)不良事件所屬類別

　　根據醫(yī)療(安全)不良事件所屬類別不同，劃分為7類:

　　1、病房診治問題:包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。

　　2、不良治療:包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。

　　3、意外事件:包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

　　4、輔助檢查問題:包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發(fā)癥等。

　　5、手術相關問題:如手術患者、部位和手術方式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發(fā)癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一病人的再次手術、麻醉相關事件等。

　　6、醫(yī)患溝通:包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。

　　7、其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。

　　三、接收報告部門

　　1、醫(yī)療不良事件上報醫(yī)務科。

　　2、護理不良事件上報護理部。

　　3、感染相關不良事件上報護理部。

　　4、藥品、器械不良事件上報醫(yī)務科。

　　5、設施不良事件上報總務后勤科。

　　6、服務及行風不良事件上報院辦公室。

　　7、安全不良事件上報總務后勤科。

　　四、報告形式

　　(一)書面報告。

　　(二)緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的(如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等)緊急情況使用。

　　說明:

　　1、當發(fā)生不良事件后，當事人填寫書面《醫(yī)療(安全)不良事件報告表》，記錄事件發(fā)生的'具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般事件要求24-48h內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話報告醫(yī)務科，由其核實結果后再上報分管院領導。

　　2、職能科室接到報告后立即調查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)、制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

　　3、涉及藥物不良反應、院內感染、輸血反應的實行雙重填報。

　　4、以上處理結果(《醫(yī)療(安全)不良事件報告表》)最后統一報醫(yī)務科備案。

　　五、獎懲機制

　　1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大事故發(fā)生的報告者予以200-500元現金獎勵。

　　2、隱瞞不報經查實，視情節(jié)輕重給予50-2000元的處罰;由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫(yī)療事故責任人處理辦法(試行)處罰。

　　3、醫(yī)務科每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結果及有關的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。

　　4、每年由院安全管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院務會通過。

　　六、本制度自公布之日起執(zhí)行。

　　醫(yī)療機構安全風險評估報告 4

　　為了加強醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療安全事故的發(fā)生，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“三好一滿意”活動方案的要求，我院開展了醫(yī)療質量安全自查活動，現將自查情況匯報如下：

　　一、院領導高度重視。

　　做好宣傳動員工作，明確各科人員工作目標和任務，實行責任追究制度。健全并落實了相關醫(yī)院管理及安全制度，遵守法律法規(guī)，重點對臨床醫(yī)療、臨床護理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強管理，定期檢查考核，持續(xù)改進醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。強化內部安全管理，嚴格落實投訴和信訪處理制度，加強醫(yī)患交流，多為患者解決實際問題，和諧醫(yī)患關系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫(yī)患糾紛納入法制化，規(guī)范化軌道，維護醫(yī)患雙方的合法權益。

　　二、規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強化管理。

　　嚴格執(zhí)行有關法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構準入制度和醫(yī)務人員準入制度，我院的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內，醫(yī)院按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現象。組織學習了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學習。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，通過開展專題講座和學習小組集中學習、醫(yī)務人員自學等形式，使醫(yī)務人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

　　三、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。

　　加強了安全生產工作，嚴格落實了醫(yī)療護理核心制度，嚴格遵守《基本藥物制度》，加強抗菌藥物臨床合理使用管理；強化了醫(yī)院感染管理；加強急救工作，配強急救技術力量，強化醫(yī)務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平；進一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理。各科嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度；嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實會診制度的執(zhí)行。各科室質控醫(yī)師要加強指控力度，提高病案質量。

　　四、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解。

　　認真落實知情同意書的簽署，入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的'溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護之間的溝通，落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

　　五、建立了醫(yī)療安全事件報告制度和應急處置預案。

　　我院建立了醫(yī)患溝通制度，大力實行院務公開，及時發(fā)布有關醫(yī)療服務信息。加強醫(yī)德醫(yī)風培訓，積極開展各項主題活動。維護患者的知情權，手術、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實行一日清單制。

　　存在的問題：

　　1、制度建設需加強。

　　2、個別科室記錄本有缺項。

　　3、醫(yī)護人員履職能力、溝通能力與基礎知識還需加強。

　　改進措施：

　　1、進一步加強制度建設，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓考核制度、臨床用血制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實到位。

　　2、加強醫(yī)務人員三基學習考試，增強醫(yī)務人員基本技能，強化醫(yī)務人員基礎知識，防止發(fā)生因理論知識缺乏或操作不當引起的醫(yī)療糾紛和事故。

　　3、經常性地進行醫(yī)德醫(yī)風教育，強化醫(yī)院管理規(guī)范、科學，保持醫(yī)務人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認真負責履職。加強學習，經驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強與病人進行溝通，多做細致耐心的解釋工作，消除不必要的醫(yī)療糾紛。

　　4、通過宣傳欄等多種形式對醫(yī)療信息進行及時公開，定責任人，定相關制度，保證能夠更新內容，讓病患者能夠及時了解相關信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。

　　醫(yī)療機構安全風險評估報告 5

　　為加強醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，保障人民生命及財產安全，我院按照醫(yī)療質量管理年活動方案的要求，對我鎮(zhèn)醫(yī)療安全工作進行了認真自查，現將自查情況匯報如下：

　　一、自查情況

　　通過自查，共查處問題5條，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條。

　　1、衛(wèi)生院人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗現象較為突出。

　　2、個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實際工作中，門診日志、處方書寫、病例書寫、技術操作不夠規(guī)范。

　　3、個別醫(yī)務人員未嚴格執(zhí)行交接班制度，有時出現無交接班記錄。

　　4、防保工作中兒童接種的表、薄、卡、冊不健全。

　　5、三基三嚴的培訓時間不足，力度不夠強。

　　二、整改措施

　　1、針對無證上崗存在的`問題。我院在未安排新的專業(yè)上崗人員前，暫且采取有執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員來帶好無證人員上崗，保證醫(yī)療安全。

　　2、針對個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度存在的問題。我們在近期組織醫(yī)務人員集中學習，認真執(zhí)行崗位職責制度、13項醫(yī)療核心制度、診療標準及護理操作規(guī)范等，以確保醫(yī)療護理安全。

　　3、針對個別醫(yī)務人員不執(zhí)行交接班制度存在的問題。查出后停發(fā)值班費，對其進行警告并按照院規(guī)進行嚴厲處罰。

　　4、針對防保工作存在的問題。單位在嚴重缺員的情況下，克服困難、加大力度，增加人員，同時進一步完善防保軟件，建立健全合格的表簿卡冊。

　　5、針對三基三嚴的培訓時間不足，力度不強的問題。首先要加強領導、提高認識、制定計劃、狠抓三基三嚴培訓，認真組織學習專業(yè)知識，提高業(yè)務水平，注重人才培養(yǎng)。

　　醫(yī)療機構安全風險評估報告 6

　　一、高度重視，加強領導。

　　二、完善制度，強化落實

　　為使自查工作落到實處，中心采取以下措施：一是認真貫徹衛(wèi)生法律法規(guī)，建立健全各項規(guī)章制度，將醫(yī)療管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療規(guī)范等核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位；二是建立醫(yī)療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時處理和妥善解決醫(yī)療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉的，未按照規(guī)定及時上報的要追究科室負責人的責任；三是落實醫(yī)療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。

　　三、全面檢查，消除隱患

　　中心檢查小組對重點科室、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全開展大檢查，查找漏洞及時補救，防患于未然。一是檢查臨床科室。臨床科室專業(yè)隊伍穩(wěn)定，急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個氧氣袋，一個放在注射室，另一個放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務，中藥確保不生蟲、霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規(guī)進藥渠道，另外易過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停使用，部分藥品已退回；三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫(yī)院感染的要求；四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施；五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領導小組，經常對有關人員進行培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的'消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范；六是強化提高服務質量。按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保障方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

　　醫(yī)療機構安全風險評估報告 7

　　為深入貫徹衛(wèi)生部20xx年醫(yī)院管理年活動和醫(yī)療質量萬里行活動有關要求，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量和服務水平，保障市民就醫(yī)安全，我院根據《xx市衛(wèi)生局關于開展20xx年度醫(yī)療質量安全綜合檢查的通知》進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

　　一、領導重視，認真組織安排：

　　我院收到《xx市衛(wèi)生局關于開展20xx年度醫(yī)療質量安全綜合檢查的通知》后，院領導非常重視，迅速召開了全院中層干部會議，對自查工作進行認真安排。要求各科室按照《xx西省醫(yī)療機構臨床基礎質量考評標準(暫行)》中的相關管理規(guī)范和《衛(wèi)生部關于印發(fā)〈三級綜合醫(yī)院評審標準〉的通知》進行認真細致的自查自糾工作。院長在會上就本次活動作了專門指示：要求全院干部職工提高認識，轉變觀念;加強領導，統一思想;精心組織，具體落實;嚴格自查，要以本次活動為契機，積極進行整改;強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，規(guī)范醫(yī)療行為，切實覆行職責，嚴格執(zhí)行核心制度，細化過程管理，真正提高我院醫(yī)療質量水平。

　　二、自查基本情況

　　各科室對照《xx西省醫(yī)療機構臨床基礎質量考評標準(暫行)》中的相關管理規(guī)范和《衛(wèi)生部關于印發(fā)〈三級綜合醫(yī)院評審標準〉的通知》，針對執(zhí)行崗位職責制度、14項醫(yī)療核心制度、診療標準及護理操作規(guī)范、工作責任心、工作質量、服務等方面進行了自查和提出了整改措施，醫(yī)院和各相關科室均寫出自查整改報告。醫(yī)院醫(yī)療質量檢查領導小組于7月27日對全院各科室進行了一次認真細致的檢查，檢查中發(fā)現某些科室成員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實際工作中未執(zhí)行核心醫(yī)療制度如：發(fā)藥時未嚴格查對;病例書寫不規(guī)范;技術操作不規(guī)范;未嚴格執(zhí)行交接班制度;有些科室成員服務意識不強，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術水平有待進一步提高等。檢查領導小組當即要求科室人員應該熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行;要積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質量，為患者服好務，同時應加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。

　　三、存在問題

　　1、個別臨床醫(yī)師對醫(yī)療安全的.意義認識還不夠深刻。以病人多為借口，導致運行病歷書寫不及時，病歷內涵不充實，出院病歷不能及時歸檔等。

　　2、處方書寫仍存在有基本項目不全，藥品名稱不規(guī)范，用法、用量不準確，字跡了草，簽名不易辨認等現象。

　　3、核心制度落實有不到位的現象。例如：三級查房制度記錄內容簡單，交接班危重病人有不在床頭交接班、巡回病房不及時等現象。

　　4、醫(yī)患溝通還有差距，知情同意書的告知及填寫還有不規(guī)范現象。在病情告知簽字中有患者或患者委托人未簽名現象，同時有接受委托人和病情告知簽字不是一個人的現象。

　　5、手術科室有上級查房不及時、術前討論不詳細、重大手術的危機預案記錄不全現象。

　　6、合理檢查、合理用藥有不規(guī)范現象。如有重復檢查、或超范圍檢查的現象，合理用藥特別是抗生素使用欠規(guī)范。

　　7、未建立臨床藥師制度，沒參與臨床查房、會診，未開展藥物監(jiān)測，提供的藥學服務走于形式。

　　8、檢驗科缺少生物安全柜1臺、高壓消毒鍋1臺，洗眼洗手設施不完善。

　　9、護理管理還有不到位的現象。如對個別吸氧病人，未及時建立吸氧記錄單，個別病室護士不能按護理級別進行護理病人，護理記錄單首次記錄不完整，出院指導過于簡單、高危藥品標識不明顯、病人健康教育知曉率不達標等現象。

　　10、醫(yī)院控制院內感染三級網絡監(jiān)測體系的評估分析資料不夠完善;重點科室，重點崗位的人員培訓普遍性還有差距;新生兒應由專門的高危新生兒搶救區(qū)域，布局未到位;耐藥菌感染情況工作開展不全面;各科室無干手設施;支氣管鏡清洗、消毒絕對不符合要求。

　　11、特殊情況的上報、審核制度落實有差距，主要表現在重大手術、致殘手術、危重病人管理上報審核欠規(guī)范。

　　四、整改措施

　　通過檢查對于發(fā)現的問題及可能出現不安全的苗頭，我們召開了專題會議進行認真的評估、分析及整改。

　　1、認真加強醫(yī)療法律法規(guī)的學習，醫(yī)務科組織全院醫(yī)務人員認真學習《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護理管理條例》及《xx西省醫(yī)療機構臨床基礎考評標準》依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為。完善醫(yī)療質量控制體系和管理體系，做好全過程的醫(yī)療安全教育活動，強化和提高全體醫(yī)務人員的安全意識。

　　2、醫(yī)院及各科室、各部門把醫(yī)療安全放在重要的議事日程，明確了各部門、各科室負責人是醫(yī)療安全目標責任的第一責任人。

　　3、醫(yī)務科、質管科、護理部組織全院醫(yī)務人員認真學習14個核心制度。各部門、各科室制定十四個核心制度落實的具體措施。

　　4、醫(yī)務科組織全院醫(yī)技人員認真學習《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范(試行)》《處方書寫規(guī)范》，使病歷、處方書寫項目齊全、內容完整、內涵質量有所提高，同時使檢查項目合理、用藥規(guī)范。醫(yī)務科嚴格執(zhí)行醫(yī)院的《病歷處方書寫規(guī)范及獎罰規(guī)定》。

　　5、加強院內感染管理，充分發(fā)揮三級網絡的作用，抓好重點崗位、重點人的工作，降低院內感染發(fā)生率。

　　6、加強醫(yī)患溝通，要求嚴格執(zhí)行醫(yī)院的知情同意書的內容、范圍、簽寫程序，以多種方式，多種渠道的溝通形式，切實加強醫(yī)患溝通。

　　7、建立臨床藥師制度，著力培養(yǎng)四名臨床藥師，開展藥物不良反應監(jiān)測工作，積極參與臨床查房、會診工作，搞好隨訪，建立藥歷。與臨床、醫(yī)技科室密切協作，搞好臨床服務工作。

　　8、加強護理質量管理工作，組織臨床醫(yī)護認真學習護理級別的有關文件，醫(yī)生要以病情確定護理級別，護士要按醫(yī)囑做好級別護理。同時認真做好各護理文書的書寫，護理部要定期檢查督導，同時建立健全行之有效的評估機制，促進護理人員素質的提高，持續(xù)不斷的提高護理質量。

　　總之，我們要在上級衛(wèi)生行政部門的領導下，全院廣大干部職工以本次活動為契機，認真開展醫(yī)院管理年活動和醫(yī)療質量萬里行活動，依法執(zhí)業(yè)，以安全第一，預防為主為宗旨，認真落實各項規(guī)章制度，確保我院工作安全有序。

　　醫(yī)療機構安全風險評估報告 8

　　為進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，按照《溧水區(qū)“加強醫(yī)德醫(yī)風建設防范醫(yī)患糾紛”專項檢查月活動方案》(溧衛(wèi)字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫(yī)療、護理、院感專家，采取查閱臺賬、抽查病歷、現場查看等方式進行了檢查。現將有關情況通報如下：

　　一、已開展的工作

　　區(qū)人民醫(yī)院每月對病歷進行科室互查、隨機抽查、開展處方點評工作、進行抗菌素合理使用檢查，制定專刊通報檢查結果，并通過大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實情況，取得了一定效果。區(qū)中醫(yī)院及時開展醫(yī)患糾紛評判與分析工作，對預防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到積極作用。

　　二、存在問題

　　(一)病歷質量及管理

　　1.在院運行病歷管理不規(guī)范。多份在院病歷出現排序混亂、檢查報告單混夾的現象，甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒有及時粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現象。

　　2.對病歷書寫規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據的記錄或描述不夠規(guī)范，缺少鑒別診斷內容。對異常的輔助檢查結果不重視，異常結果沒有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。

　　3.病歷內涵質量有待提高。三級查房制度內涵質量不高，上級醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義；術前討論流于形式，沒有針對患者的手術指征、手術方式選擇的理由及術中、術后可能發(fā)生的情況及對策進行討論；醫(yī)患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預后、轉歸的交代過于簡單、格式化，沒有個性化體現對異常的.輔助結果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。

　　4.拷貝現象普遍存在。如：上級醫(yī)生查房內容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現象；轉出記錄、轉入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現象；

　　5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權委托書或者受委托人員的身份證明。

　　(二)核心制度的落實

　　1.交接班記錄不及時、不完整，甚至交接記錄空白。

　　2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實不到位。大部分病區(qū)今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。

　　3.三級查房記錄過于簡單，缺乏分析，指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。

　　4.“危急值”報告制度未落實。病程記錄中未記載分析，沒有上級醫(yī)師查房記錄，沒有治療后的復查、處理記錄，診療過程中體現不出“危急值”的臨意義，對“危急值”不夠重視。

　　(三)醫(yī)院感染管理

　　醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不理想，少部分人員還沒有掌握標準洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。

　　(四)醫(yī)療質量監(jiān)督管理

　　未有效落實院、科兩級質量管理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會未按計劃組織定期檢查考核，職能部門未定期下科室進行醫(yī)療質量檢查。兩家區(qū)級醫(yī)院大部分臨科室未開展相應的質控活動，對科室醫(yī)療質量未進行有效管理。醫(yī)療質量檢查、考核結果未與績效考核掛鉤。

　　三、下一步工作建議

　　(一)提高認識，完善院、科兩級質量管理體系。健全院、科兩級質量管理組織，院長是醫(yī)療安全工作的第一責任人，臨、醫(yī)技等各科室科主任和護士長是科室質量管理第一責任人，要切實提高對醫(yī)療質量工作重要性的認識，強化內部監(jiān)督管理，充分調動科室管理責任人的積極主動性，將責任分工落實到每一個人。落實院、科兩級質量管理制度，做到層級管理，責、權明確，嚴格考核，使醫(yī)院逐步走向規(guī)范化、科學化管理的軌道。

　　(二)強化質量控制措施，加大督促考核力度。狠抓醫(yī)務人員核心制度、“三基三嚴”及醫(yī)患溝通等知識培訓，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫(yī)患溝通。嚴格執(zhí)行首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫(yī)療核心制度，完善病人安全管理、醫(yī)療技術準入、不良事件報告、分級護理等規(guī)章制度，并抓好貫徹落實。明確各項醫(yī)療管理工作目標，制定考核細則，形成不定期檢查和定期考核的工作機制。

　　(三)重視醫(yī)療質量檢查、考核結果的應用，形成醫(yī)療、護理質量持續(xù)改進工作機制。制訂醫(yī)療質量管理考核和獎懲辦法，將醫(yī)療質量檢查考核結果與科室、個人的效益考核、職稱聘用、年度考核等掛鉤，獎優(yōu)罰劣。

　　各醫(yī)院要針對檢查中發(fā)現的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷，舉一反三，認真梳理，深究根源，制定切實可行的整改方案和措施，明確職責分工，落實目標任務，不斷提高醫(yī)療質量和服務水平，更好地為?眾健康服務。

　　醫(yī)療機構安全風險評估報告 9

　　為加強醫(yī)療安全管理，貫徹落實各項規(guī)章制度和法律法規(guī)，強化醫(yī)務人員質量安全意識，不斷規(guī)范診療行為，鞏固醫(yī)療質量萬里行活動成果，防范各類事故的發(fā)生，保障人民生命及財產安全，按照衛(wèi)生局轉發(fā)的文件“關于進一步加強醫(yī)療機構醫(yī)療安全管理的通知”的要求，我中心醫(yī)療安全領導小組于20xx年7月10日下午召開了由各站站長、護士長參加的進一步加強醫(yī)療安全管理專門會議，傳達了文件精神，并組織對中心及下設的五個社區(qū)衛(wèi)生服務站進行了全面的醫(yī)療安全工作自查自糾，現將自查情況匯報如下：

　　一、加強領導，認真組織安排

　　為使該項工作順利開展社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立了醫(yī)療安全管理工作領導小組。切實提高對醫(yī)療安全工作重要性的認識，加強組織領導，完善管理機構，配齊專職管理人員，強化內部監(jiān)督管理；要明確科主任和護士長是科室質量管理第一責任人，全權負責科室醫(yī)療安全，將責任分工落實到每一個人，形成人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好局面。

　　二、自查情況

　　1、機構管理自查：中心及各站均有衛(wèi)生局下發(fā)的機構執(zhí)業(yè)許可證，且均在有效期內使用。能嚴格按照執(zhí)業(yè)許可范圍內行醫(yī)，無跨范圍執(zhí)業(yè)情況，無對外承包及出租科室。

　　2、人員自查：共有人員53人

　　3、消毒及院內感染管理情況：

　　建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點部位開展消毒效果監(jiān)測，配置消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。

　　對所有醫(yī)療廢物進行分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識、污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運輸轉送有專人負責并有簽字記錄。

　　4、一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療廢物集中處理中心收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉賣等情況。

　　5、醫(yī)療文書自查情況：能夠嚴格按照衛(wèi)生部有關醫(yī)療文書書寫規(guī)范書寫，基本信息填寫齊全，診斷與用藥一致，

　　藥品劑量、品名、規(guī)格、數量、用量、用法、核對、調配等規(guī)范、準確。現已全部使用國家和山東省基本藥物目錄藥品。

　　6、醫(yī)務人員臨床用藥和輔助檢查合理、規(guī)范

　　認真貫徹落實《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》和《威海市衛(wèi)生局關于進一步做好臨床檢驗結果互認工作的通知》等有關文件，積極推進合理檢查、合理用藥。

　　認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

　　按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，采取切實措施推進合理用藥工作。

　　7、醫(yī)療糾紛處理及時有效，醫(yī)患關系和諧

　　按照省衛(wèi)生廳《關于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見》，改進服務態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，建立和完善醫(yī)患溝通的制度體系；積極開展平安醫(yī)院建設，為醫(yī)患雙方創(chuàng)造良好的診療環(huán)境；認真貫徹落實衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，建立患者投訴管理機制，中心及各站

　　設立專門意見箱、投訴電話，中心設專人分管接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時有效化解矛盾糾紛，持續(xù)改進醫(yī)療質量，全年共接患者投訴3起，經溝通全部達到滿意解決。

　　三、存在上述問題的原因：

　　1、人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗和超范圍執(zhí)業(yè)現象較為突出。

　　2、個別醫(yī)務人員專業(yè)技術水平有待提高，責任心有待進一步加強，致使門診日志、處方書寫、病例書寫、技術操作不夠規(guī)范。

　　3、“三基三嚴”的培訓時間不足，力度不夠強。

　　四、整改措施

　　1、加強領導，健全制度，確保此次專項整治工作的圓滿完成。

　　2、嚴格執(zhí)行核心制度和診療規(guī)范，不斷提高醫(yī)療質量安全管理水平。要嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度、護理工作“三查七對一注意”制度，建立健全疾病診療、護理常規(guī)和技術規(guī)范，制定并落實崗位職責。狠抓醫(yī)務人員“三基三嚴”訓練，廣泛開展臨床醫(yī)療、護理、醫(yī)技、院感和后勤崗位專業(yè)技術人員的崗位練兵活動，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫(yī)患溝通、防范醫(yī)療風險，自覺做到依法行醫(yī)、規(guī)范服務。要制定完善加強醫(yī)院安全管理的制度措施，強化對醫(yī)務人員、實習進修人員、返聘人員等的安全教育和管理，嚴格處方權授予的標準程序，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生，把醫(yī)療質量和安全管理的各項工作措施扎扎實實落到實處。

　　3、有效防范和處理醫(yī)患糾紛，積極構建和諧醫(yī)患關系。要認真貫徹落實《衛(wèi)生廳關于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見》，進一步完善醫(yī)患定期溝通制度、分級預警和投訴處理制度、醫(yī)療服務信息公開制度、醫(yī)患溝通評價制度、醫(yī)療安全事件報告機制和應急處置機制等，一是要深化“以病人為中心”的服務理念，加強對醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，做好對患者及其家屬的'健康教育和溝通指導，尊重關心愛護患者，增進醫(yī)患信任。醫(yī)務人員要自覺遵守道德行為規(guī)范，語言文明，態(tài)度和藹，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，為患者提供人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務。二是及時公布醫(yī)療服務信息、醫(yī)療服務價格、醫(yī)療服務費用，增加醫(yī)療服務透明度。三是要建立醫(yī)患溝通評價制度，將醫(yī)患溝通作為常規(guī)項目，納入醫(yī)療質量考核和醫(yī)護人員定期考核內容，高度重視患者舉報和投訴，處理率要達到100%，對不合理的醫(yī)患溝通形式應及時干預，對因溝通不及時、制度落實不到位造成嚴重后果的，要對責任科室和責任人進行追究。四是對醫(yī)患矛盾和糾紛實行分級預警機制，并制定醫(yī)療安全事件的應急處理預案。一旦發(fā)生醫(yī)療安全事件，立即啟動處置預案，積極有效應對，盡可能消除醫(yī)療安全事件的不良影響，同時，做好事件調查處理工作，認真查找事件的性質、原因，制定并落實有針對性的改進措施。

　　4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量安全事件報告制度，建立醫(yī)療安全責任追究機制。不得瞞報、漏報、謊報、緩報。對發(fā)生重特大醫(yī)療質量安全事件或存在嚴重醫(yī)療質量安全隱患的醫(yī)療機構負責人，進行醫(yī)療質量安全告誡談話，并依法對相關責任人進行嚴肅處理。

　　5、針對存在的問題，責任到人，逐條糾正。如對無證人員調離醫(yī)療崗位，責令其加強學習與培訓，持證上崗。

　　醫(yī)療機構安全風險評估報告 10

　　我院根據涉縣人民政府辦公室下發(fā)關于醫(yī)療質量安全隱患排查活動月的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據要求對醫(yī)院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下

　　一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧：

　　（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

　　我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與衛(wèi)生院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

　　（二）加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。

　　我們通過開會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。安全檢查結束后，院領導認真研究分析檢查中發(fā)現的問題，找出核心問題和整改措施，然后進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。

　　（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

　　（四）護理管理方面

　　能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

　　（五）衛(wèi)生院感染管理

　　根據國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了衛(wèi)生院感染控制小組。我院根據實際情況和任務要求，每年制定衛(wèi)生院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開衛(wèi)生院感染管理會議，總結近期衛(wèi)生院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。加強了衛(wèi)生院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的衛(wèi)生院感染控制和消毒隔離意識。認真開展了衛(wèi)生院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了衛(wèi)生院感染率，從未發(fā)生院感爆發(fā)流行現象。加強了一次性使用用品的管理。嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

　　二、存在問題：

　　（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。

　　個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

　　（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

　　病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

　　（四）我院存在的安全隱患主要是配電房設備老化，原來的配電箱是木頭箱，在今年8月份失火一次，因及時發(fā)現，未造成嚴重后果。

　　三、整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。

　　醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的'學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，20xx年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。有關負責人要重視三基訓練，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。

　　3、加強病案質量的管理。

　　要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

　　4、進一步加強衛(wèi)生院感染的監(jiān)控。

　　要進一步在衛(wèi)生院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生院各項感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大衛(wèi)生院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到衛(wèi)生院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮衛(wèi)生院感染控制小組的職責，配合院感小組積極開展工作，杜絕院感事件的漏報。

　　5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

　　（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。

　　1、根據衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　2、制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。

　　（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。

　　患者在衛(wèi)生院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

　　（五）我院已經申請上級領導更換配電設備及部分老化線路。

　　醫(yī)療機構安全風險評估報告 11

　　為了加強醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務理念，根據河南省中醫(yī)管理局印發(fā)《河南省中醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)療安全管理專項整頓活動方案》的要求，我院開展了醫(yī)療質量安全自查自糾活動，現將自查情況匯報如下：

　　一、充分提高思想認識

　　接到上級安排后，醫(yī)院立即召開全體員工會議，會議上認真學習文件，切實增加員工責任感與緊迫感，消除一切僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，認真安排自查工作，確保自查工作不走過場，不流于形式。

　　二、落實各項規(guī)章制度

　　結合本單位實際，建立和完善相應的管理組織和制度，成立了“醫(yī)療安全管理領導小組”，由申立志任院長，承擔管理工作職責，加強領導，貫徹落實，同時配備專職人員，由醫(yī)務科閆俊華任專職人員，確保工作有效落實。

　　三、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全

　　在自查過程中，主要措施如下：

　　1、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、化驗室、針灸理療科等科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。

　　2、嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料，對針灸理療室要求一人一針，一日一消毒等制度。

　　3、按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會。

　　通過以上工作，確保全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

　　四、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題及整改措施

　　1、對醫(yī)院感染登記表填寫不重視；

　　整改措施：要求責任人按照規(guī)定如實填寫各項登記本。

　　2、部分科室消毒硬件未按時使用；

　　整改措施：督促理療科每天使用高壓滅菌鍋。

　　3、紫外線懸掛不合理、未檢測燈管強度；

　　整改措施：對紫外線消毒燈正確安裝，吊裝在天花板距離地面2米的.高度，進行垂直正向照射；在使用過程中，督促責任人每周用75%酒精棉球擦拭一次，發(fā)現燈管表面有灰塵、油污時，應隨時擦拭。

　　4、止血帶未做到一人一帶一消毒；

　　整改措施：應準備兩個帶蓋方盤或一個84液浸泡桶帶蓋和一個干凈的布袋或帶蓋方盤存放。

　　5、手衛(wèi)生設施不合格；

　　整改措施：洗手池不可用于刷洗器械或涮拖把等避免污染。

　　6、體溫計和血壓計、聽診器儲存不合格；

　　整改措施：體溫計應備有兩個盒子（一個干燥保存用的，一個放有75%的酒精用來浸泡消毒的），血壓計和聽診器應每周用75%的酒精擦拭消毒。血壓計袖帶無污染，每周清潔消毒。

　　7、液體存放不合格；

　　整改措施：液體存放于陰涼、干燥、通風良好的物架上，距離地面≥20cm，距離墻面≥5cm。

　　五、醫(yī)院感染管理下步工作計劃

　　1、醫(yī)院感染管理委員會進一步做好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

　　2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、化驗室、理療室等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。

　　3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。

　　4、進一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

　　5、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識。

　　經過此次醫(yī)療安全情況自查，我院能嚴格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)校驗標準，進一步完善了醫(yī)療服務水平和管理規(guī)范、提高了服務意識、優(yōu)化了服務流程、改善了服務態(tài)度、增強了服務技能。根據存在的問題和整改措施認真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進和提升醫(yī)療服務衛(wèi)生，嚴防醫(yī)療安全事件發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。

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