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    醫(yī)院騙保自查自糾報告

    時間:2024-12-09 10:49:29 曉映 報告 我要投稿

    醫(yī)院騙保自查自糾報告(通用18篇)

      辛苦的工作在不經(jīng)意間已告一段落了,回顧這段時間取得的成績和出現(xiàn)的問題,我想這個時候,你需要寫一份自查報告了。我們該怎么去寫自查報告呢?以下是小編為大家整理的醫(yī)院騙保自查自糾報告,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

    醫(yī)院騙保自查自糾報告(通用18篇)

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 1

      為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管,堅決打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,根據(jù)州縣醫(yī)保局的安排部署,按照基金監(jiān)管督查全覆蓋要求,我院醫(yī)保工作進行了自查工作,對照檢查內(nèi)容認真排查,積極整改,現(xiàn)將梳理自查情況報告如下:

      一、提高對醫(yī)保工作重要性的認識

      首先,我院全面加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo),明確分工責(zé)任到人,從制度上確保醫(yī)保工作目標任務(wù)的落實;

      其次,組織全體人員認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件,講述身邊的欺詐騙保的典型案例,并按照文件的要求對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關(guān),從各職工思想上筑牢“醫(yī)保的基金絕不能騙,政策的紅線絕不能踩”的意識;

      堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,打造誠信醫(yī)保品牌,加強自律管理,樹立醫(yī)保定點單位的良好形象。

      二、存在問題

      1.串換藥品收費:存在部分不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥物替代為醫(yī)保支付藥物;

      2.住院病人存在開出無適應(yīng)癥的`藥物;

      3.住院病人開具口服藥時超出7日的藥量,與住院天數(shù)不匹配的情況;

      4.門診購藥存在使用他人醫(yī)保卡的現(xiàn)象,并有一家開多種藥品的情況;

      三、整改措施

      規(guī)范經(jīng)辦流程,加強醫(yī)患溝通,嚴格自查自糾杜絕串換收費,執(zhí)行醫(yī)保目錄內(nèi)藥品名稱和價格標準結(jié)算。

      建立網(wǎng)絡(luò)、網(wǎng)吧、廣場社區(qū)等多渠道宣傳長效機制,重點加強歲末年初、重要節(jié)假日時期持續(xù)性宣傳。

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 2

      今年以來,xx縣公安局針對電信網(wǎng)絡(luò)詐騙案件高發(fā)的現(xiàn)狀,集中精力,窮盡措施,把宣傳防范工作作為遏制詐騙案件高發(fā)的“源頭工程”,堅持公安社會整體聯(lián)動,推行網(wǎng)上網(wǎng)下集中宣傳,采取“二三四五”措施大力宣傳電信詐騙防范知識,形成了良好的輿論效應(yīng)和社會效果。

      一、全面做好“二部署”,緊抓“指揮棒”。

      縣局始終將電信網(wǎng)絡(luò)詐騙防范宣傳作為一項重點工作來抓,專題部署,全警動員,研究對策,集中一月時間,在全縣范圍內(nèi)廣泛開展電信網(wǎng)絡(luò)詐騙防范宣傳工作。

      一是網(wǎng)下總動員。

      xx月xx日,縣局召開專題會議,安排部署電信網(wǎng)絡(luò)詐騙防范宣傳活動,印發(fā)了《xx縣公安局開展電信網(wǎng)絡(luò)詐騙防范宣傳工作方案》,明確了工作目標,細化了工作任務(wù),確定了方法步驟。

      要求各所隊要提高認識,集中精力,迅速行動,采取有效措施,切實維護電信網(wǎng)絡(luò)運營秩序,堅決維護人民群眾財產(chǎn)和合法權(quán)益。

      同時,組織全縣各銀行業(yè)、金融機構(gòu)、機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)代表、社區(qū)負責(zé)人進行座談,積極聽取各單位對防范電信網(wǎng)絡(luò)詐騙工作的意見和建議,建立全縣聯(lián)動機制,有力推動電信網(wǎng)絡(luò)詐騙防范宣傳工作。

      二是網(wǎng)上總部署。

      大力推動xx微公安團隊建設(shè),做大做強“xx網(wǎng)上公安”、微信、微博等新型媒體平臺,積極借助其媒介宣傳作用,及時發(fā)布電信網(wǎng)絡(luò)詐騙警示宣傳片、“致全縣廣大人民群眾的公開信”、48種常見電信詐騙手法、“防詐騙寶典”等內(nèi)容,讓群眾足不出戶就可以增長防范知識。

      在公安新媒體的基礎(chǔ)上,積極邀請“微xx”、“愛xx”、xx電視臺走進警營,建立聯(lián)席會議制度,共同促進公安宣傳工作。

      二、提醒群眾“三是否”,看緊“錢袋子”。

      銀行自助服務(wù)終端操作簡單、交易便捷,易被違法犯罪人員所利用,成為電信網(wǎng)絡(luò)詐騙的“發(fā)案地”。xx縣公安局集思廣益,突出重點,圍繞全縣銀行自助服務(wù)終端,想辦法、出點子,精心制作“三是否”安全提示,并張貼于銀行自動取款機旁,提醒群眾加強安全防范,避免財產(chǎn)受損。

      一是匯款前請再次確認是否給陌生人匯款。

      提醒群眾在匯款前一定要提高警惕,加強防范,以電話詢問、親友告知、視頻聊天等多種形式,認真核對匯款對象身份,確認無誤后在操作匯款,以防陌生人冒充親友實施詐騙。對因確需給陌生人匯款時,更要慎之又慎,反復(fù)確認,謹防受騙受損。

      二是是否可能遭遇上當(dāng)受騙。

      提醒群眾在匯款時要保持清醒狀態(tài),時刻樹立憂患意識、防范意識,特別對大額、異地匯款要謹慎處理,對匯款的目的、用途、對象要再三思考,是否會上當(dāng)受騙,防患于未然。

      三是年齡較大群眾是否和家人商量。

      特別是中老年人群,新事物接觸較少、抵御誘惑較差、防范意識較弱,更要加大工作力度,提醒其在匯款前務(wù)必要與家人事先商量,積極做好溝通交流,切勿因情緒急躁、利益熏心、冒充親人詐騙等多種形式被騙,造成不必要的損失。

      三、組織全員“四宣傳”,緊繃“防范弦”。

      針對電信詐騙案件多發(fā)、手段翻新的現(xiàn)狀,xx縣公安局結(jié)合工作實際,周密部署,主動作為,擴大宣傳,切實加強電信網(wǎng)絡(luò)詐騙防范宣傳工作,增強群眾防范意識,有效預(yù)防案件發(fā)生,減少群眾財產(chǎn)損失。

      一是以點宣傳。

      縣局在縣城xx廣場集中開展了電信網(wǎng)絡(luò)詐騙防范宣傳活動,設(shè)立宣傳點,擺放宣傳展板,舉行聲勢浩大的“萬人簽名”儀式,向過往群眾發(fā)放宣傳資料,現(xiàn)場接受群眾咨詢,并在重點街道、重要部位懸掛橫幅,利用多家商家LED顯示屏播放“防范電信網(wǎng)絡(luò)詐騙三步法”動畫視頻宣傳片,贏得了縣委、縣政府的高度肯定和全縣周圍群眾的廣泛好評。

      各所隊利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)集會時機,向廣大群眾通報典型案事例,發(fā)放宣傳資料,傳授防詐騙知識,開展全方位、多形式的宣傳活動,積極構(gòu)筑防范電信詐騙犯罪的堅固防線。

      二是以會宣傳。

      各所隊堅持“精力有限,民力無窮”的工作思路,嚴格按照縣局總體部署,多次召開轄區(qū)輔警、校園安全、銀行金融網(wǎng)點安全等會議,廣泛發(fā)動社會力量,積極參與到電信網(wǎng)絡(luò)詐騙防范宣傳中,真正了解電信詐騙案件的作案手段、識別方法、補救措施,切實提升群眾的安全防范意識,積極營造全民參與、全民宣傳的良好氛圍。

      三是以崗宣傳。

      以工作崗位為主陣地,在派出所、車管所、戶政大廳、出入境大廳等窗口單位,采取懸掛橫幅、設(shè)立展板、音箱宣傳、發(fā)放資料等多種形式,向前來辦事的群眾大力宣傳電信網(wǎng)絡(luò)詐騙的安全防范知識,認真解答群眾的疑難問題,切實提升人民群眾知曉率和滿意率。

      四是以媒宣傳。

      建立縣局“xx網(wǎng)上公安”、微信、微博主平臺,派出所微信、轄區(qū)治安聯(lián)防微信群子平臺,精心制作防范宣傳片,以動漫視頻和語音宣傳的形式,積極向轄區(qū)輔警、“紅袖標”、治安積極分子、群眾生動地宣傳了防范電信網(wǎng)絡(luò)詐騙的`有關(guān)知識,定期發(fā)布溫馨防范提示,有效提升了工作效能。

      四、要求銀行“五必問”,筑牢“鐵籬笆”。

      及時組織民警深入全縣銀行金融單位,通報電信網(wǎng)絡(luò)詐騙的手段和特點,加強銀行柜面工作人員防詐騙專業(yè)培訓(xùn),制作“五必問”桌牌放置于醒目位置,時刻提醒銀行工作人員和廣大群眾,增強安全防范意識。積極建立聯(lián)動防范機制,切實推動警企合作,筑牢金融單位防范“鐵籬笆”。

      一是轉(zhuǎn)賬匯款目的必問。

      凡是轉(zhuǎn)賬匯款人員,要求銀行工作人員要熱情詢問,及時掌握轉(zhuǎn)賬匯款目的,主動溫馨提示,切實增強群眾的安全防范意識。

      二是大額轉(zhuǎn)賬匯款必問。

      當(dāng)群眾辦理大額轉(zhuǎn)賬匯款時,銀行工作人員一定要引起高度警覺,耐心詢問轉(zhuǎn)賬匯款用途,讓群眾反復(fù)確認后再予以辦理業(yè)務(wù),防止群眾受騙上當(dāng)。

      三是異地轉(zhuǎn)賬匯款必問。

      對辦理異地轉(zhuǎn)賬匯款人員,要求銀行工作人員要留心留意,仔細詢問轉(zhuǎn)賬匯款流向,認真填寫轉(zhuǎn)賬匯款詳單,防止群眾財產(chǎn)損失。

      四是轉(zhuǎn)賬匯款對象認識與否必問。

      要求銀行工作人員對辦理大額、異地轉(zhuǎn)賬匯款業(yè)務(wù)的群眾,要再三詢問是否認識轉(zhuǎn)賬匯款對象,確認無誤后再予以辦理業(yè)務(wù),防止落入詐騙圈套。

      五是形色匆匆、攜帶大量現(xiàn)金可能受騙人員必問。

      對形色匆匆、攜帶大量現(xiàn)金辦理業(yè)務(wù)的群眾,要求銀行工作人員必須詢問,對不聽勸阻、不愿配合的,要快速向公安機關(guān)報警,堅決把好最后一道屏障防范關(guān)。

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 3

      我局按照區(qū)醫(yī)保局等單位聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<20xx年開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案>的通知》(寧醫(yī)保發(fā)〔20xx〕53號)和市醫(yī)保局等單位聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<中衛(wèi)市開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案>的通知》(衛(wèi)醫(yī)保發(fā)〔20xx〕16號)文件精神要求,我局高度重視,精心籌備,結(jié)合實際,開展了中寧縣20xx年打擊欺詐騙保專項治理工作,具體情況如下:

      一、總體情況

      自4月份打擊欺詐騙保專項治理行動開展以來,我們通過廣泛宣傳、不定時不定點“雙隨機”核檢查、完善進銷存系統(tǒng)、安裝人臉識別系統(tǒng)、進行責(zé)任約談、暫停醫(yī)保資格、下發(fā)督查通報和核處罰通知書等方式規(guī)范行業(yè)行為,并嚴格按照《協(xié)議》進行監(jiān)督管理。

      截止目前,對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)(公立醫(yī)院16家,民營醫(yī)院10家,診所14家,定零售藥店96家)已實現(xiàn)全覆蓋稽核檢查,并對11家醫(yī)療機構(gòu)及40家零售藥店進行稽核反饋問題“回頭看”。

      此次稽核處罰公立醫(yī)療機構(gòu)14家,追回基金38231.15元;處罰民營醫(yī)療機構(gòu)9家,追回基金43681.89元;處罰零售藥店56家,追回基金46673.5元;處罰診所1家,追回基金500元。此次追回基金共計128586.54元,對3家民營醫(yī)院及1家零售藥店暫停醫(yī)保服務(wù)并限期整改;下發(fā)兩次督查通報并對重點違規(guī)的16家醫(yī)療機構(gòu)及23家零售藥店進行了通報批評;對10家重點違規(guī)的醫(yī)藥機構(gòu)的主要負責(zé)人進行了集體約談。

      二、主要做法

      (一)高度重視 周密部署

      自接到區(qū)、市醫(yī)保局下發(fā)的文件后,我局領(lǐng)導(dǎo)高度重視,迅速召集全局人員和定點醫(yī)藥機構(gòu)負責(zé)人傳達上級文件精神,將此項工作納入年度醫(yī)保綜合治理目標管理考核,確保工作真正落到實處。

      召開了中寧縣20xx年打擊欺詐騙保專項治理工作暨醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議簽訂會議,簽訂《協(xié)議》,下發(fā)專項治理工作方案,明確治理目標、治理重點及治理步驟,并提出工作要求。

      成立了打擊欺詐騙保專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組,協(xié)調(diào)縣公安局、財政局、審計局等六部門,形成合力共同推進治理工作廣泛深入開展。

      (二)抓住重點 逐步規(guī)范

      在專項治理的自查自糾階段,我局分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊,邀請了縣、中醫(yī)醫(yī)院專家及稽查人員成立督查組先后6次對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行“雙隨機”突擊檢查。

      針對定點零售藥店主要檢查進打擊欺詐騙保活動的宣傳、進銷存系統(tǒng)的建立完善、購藥清單明細的提供、是否擺放生活生活用品、食品及化妝品等并誘導(dǎo)參保人購買并兌換現(xiàn)金;針對定點醫(yī)療機構(gòu)重點檢查分解收費、掛床住院、不合理診療、非實名就診報銷及其他違法違規(guī)行為;針對醫(yī)保醫(yī)師,重點查處無診斷用藥、開大處方、過度給藥等違規(guī)行為;針對參保人重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)及使用社保卡等行為。

      在持續(xù)不斷地督查中,各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)在行業(yè)規(guī)范上有了明顯進步,能夠自覺履行《協(xié)議》,對維護醫(yī)保基金安全的重要性有了更高的認識。

      (三)“雙隨機”檢查全覆蓋

      加強醫(yī)保基金監(jiān)管是我局當(dāng)前及今后工作的重中之重,通過斷堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾,才能不斷提高醫(yī)保基金使用管理的安全性、有效性。

      在今年的打擊欺詐騙保的專項治理工作中,縣醫(yī)保局改變以往對定點醫(yī)藥機構(gòu)采取半年或年終集中稽核督查的方式,不再事先發(fā)文通知。為了能夠及時發(fā)現(xiàn)問題,強化監(jiān)督管理效果,縣醫(yī)保局創(chuàng)新實地督查方式,采取不定點不定時“雙隨機”檢查,先后對零售藥店、民營醫(yī)院及公立醫(yī)院進行全覆蓋檢查。

      (四)專家助力 成效顯著

      目前縣醫(yī)保局懂醫(yī)專業(yè)人員整體較少,專門稽核監(jiān)管人員老化,稽核檢查時對病歷等方面檢查難以做到專業(yè)性的檢查。所以,在今年的專項治理工作中,邀請了縣人民醫(yī)院及中醫(yī)醫(yī)院專家與我局稽查人員共同組建專門的監(jiān)管隊伍,進行實地督查,專家主要審核病歷、查看用藥等不規(guī)范醫(yī)療行為。

      從目前稽核反饋情況看,相較與專項治理行動之前,各協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)在行業(yè)規(guī)范上有了明顯進步。

      1、協(xié)議零售藥店情況

      縣醫(yī)保局始終堅持嚴打與引導(dǎo)相結(jié)合,常態(tài)化開展稽核督查,不斷將打擊欺詐騙保工作引向深入。定點零售藥店的.經(jīng)營管理規(guī)范水平有了極大的提升,不僅能從思想上統(tǒng)一到打擊欺詐騙保專項治理上來,而且從行動上積極配合醫(yī)保局開展工作。

      建立完善進銷存系統(tǒng),實現(xiàn)了入庫、成列檢查、銷售出庫等環(huán)節(jié)的全程信息化管理,有效地避免串刷藥品問題發(fā)生;規(guī)范購藥管理,提供購藥微機小票能夠真實記載所購藥品名稱、單價、數(shù)量、總金額、余額等信息,保障了參保人購藥的知情權(quán);加強了藥師隊伍的建設(shè)完善,執(zhí)行營業(yè)時間藥師在崗制度,為患者提供安全的購藥服務(wù),指導(dǎo)患者科學(xué)合理用藥。

      2、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)情況

      協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)基本能夠按照因病施治原則和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管控指標的要求,為參保人提供診斷治療。完善病歷書寫,及時為參保人員建立病歷,并妥善保存?zhèn)洳椋粐腊炎≡簶藴剩绕涿駹I醫(yī)院試安裝人臉識別系統(tǒng)以后,落實打卡簽到,住院期間病人在院率高,入院把關(guān)較前有所好轉(zhuǎn);按照《協(xié)議》要求做好診療服務(wù)、費用結(jié)算、醫(yī)保醫(yī)師管理等工作,及時認真審核上報醫(yī)保醫(yī)師資格證件、基本信息和相關(guān)資料;建立藥品的進銷存管理系統(tǒng),實現(xiàn)藥品全程信息化管理;積極主動作為,各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)對歷次稽核發(fā)現(xiàn)反饋的問題能做到主動對標、立行立改并長期堅持。

      三、嚴肅懲處 形成震懾

      對于核中出現(xiàn)的具體問題,縣醫(yī)保局對相關(guān)責(zé)任人進行集體約談,同時根據(jù)《協(xié)議》規(guī)定對具體行為進行處罰,下發(fā)稽核處罰決定書,對發(fā)現(xiàn)的問題嚴肅處理,對涉嫌違紀違法的,移交紀檢監(jiān)察或司法機關(guān),努力構(gòu)建起“不敢違、不能違、不愿違”的管理機制。

      四、下一步工作方向

      成績和進步是看得見的,我們需要做的是繼續(xù)在薄弱環(huán)節(jié)加大力度,通過督查發(fā)現(xiàn)協(xié)議零售藥店藥師脫崗、串換藥品,協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)控費意識不強、不規(guī)范診療問仍然存在。

      下一步,縣醫(yī)保局將持續(xù)出重拳、出硬招、打硬仗,堅決打好欺詐騙保“殲滅戰(zhàn)”,不斷健全完善醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制,依法依規(guī)加強監(jiān)管,不折不扣落實醫(yī)保惠民政策。

      (一)堅持嚴打與引導(dǎo)相結(jié)合。

      在“雙隨機”稽核督查的基礎(chǔ)上,繼續(xù)嚴格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容,常態(tài)化開展稽核督查,并對之前稽核反饋問題進行“回頭看”,不斷將打擊欺詐騙保專項治理工作引向深入。

      同時,將切實做好引導(dǎo)工作,通過利益引導(dǎo)、誠信監(jiān)管、宣傳教育,促進協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)加強行業(yè)自律,從源頭上避免欺詐騙保行為的發(fā)生。

      (二)堅持內(nèi)力和外力相結(jié)合。

      當(dāng)前,縣醫(yī)保局成立不到一年,醫(yī)保監(jiān)管力量較為薄弱,一方面,將會進一步加強稽核監(jiān)管人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí),不斷提高稽核監(jiān)管業(yè)務(wù)水平,另一方面,邀請醫(yī)院專家組建專門的監(jiān)管隊伍繼續(xù)采取不定時不定點“雙隨機”方式進行稽核檢查。

      加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督、紀委監(jiān)委、公安、審計等部門的協(xié)作,形成綜合監(jiān)管,加大震懾力度,倒逼醫(yī)藥機構(gòu)不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生水平、全面規(guī)范醫(yī)療行為、切實優(yōu)化醫(yī)療服務(wù),滿足人民群眾的健康需求。

      (三)堅持治標與治本相結(jié)合。

      發(fā)揮好舉報獎勵制度的作用,充分利用社會公眾參與監(jiān)督,運用好人臉識別新技術(shù),嚴把監(jiān)管前端關(guān)口。緊盯歷次反饋的問題,督促各相關(guān)協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)認真整改、按期整改,確保整改到位。

      對整改不認真、敷衍了事的協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu),要按照協(xié)議規(guī)定,頂格處罰;對屢教不改、屢禁不止的,該淘汰的淘汰,該取消醫(yī)保定點資格的取消資格,始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 4

      根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)療保障局自治區(qū)衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)<寧夏醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理工作方案>的通知》和吳忠市醫(yī)保局關(guān)于開展專項治理工作的安排要求,區(qū)醫(yī)保局合同衛(wèi)健局及時召開專項治理部署會議,細化工作方案、明確責(zé)任分工,組織開展專項治理,在自查自糾階段取得了一定成效。現(xiàn)就我區(qū)自查自糾工作情況報告如下。

      一、基本情況

      醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”,我們始終把維護醫(yī)保基金安全,打擊欺詐騙保行為作為首要工作來抓。按照自治區(qū)、吳忠市醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理工作要求,局黨組高度重視,及時進行安排部署,制定專項治理方案,成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組,明確工作時間表和路線圖,通過督促定點醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾、抽查、復(fù)查等工作,不斷增強規(guī)范使用醫(yī)保基金工作的重要性。

      二、主要做法

      (一)安排部署,開展政策培訓(xùn)。

      組織各定點醫(yī)療機構(gòu)開展政策培訓(xùn)解讀,督促各定點醫(yī)療機構(gòu)對照自查自糾情況匯總表和指標釋義,結(jié)合實際情況,認真自查,積極整改,并按要求時間上報自查報告。

      (二)明確任務(wù),強化責(zé)任落實。

      通過制定專項治理工作方案,明確定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾重點內(nèi)容,對照指標要求,逐步有效開展自查自糾工作,力爭在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,保障基金安全上有提升和改善。

      (三)建立臺賬,督促整改落實。

      根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)自查反饋的問題,及時梳理匯總,建立問題臺賬,明確整改措施,督促各定點醫(yī)療機構(gòu)逐一整改落實,確保專項治理工作取得實效。

      三、存在問題

      按照專項治理工作相關(guān)要求,轄區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)對照自查工作重點內(nèi)容,自查發(fā)現(xiàn)存在不合理收費、串換收費、不規(guī)范診療等問題累計1048例,涉及總費用61503.63元。但仍存在重視度不夠、自查自糾方式單一、整改落實不到位等問題。

      四、下一步工作打算

      (一)加強管理,切實維護基金安全。

      醫(yī)療保障基金事關(guān)參保群眾的'切身利益,必須把維護基金安全作為首要任務(wù)。結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金專項治理工作,針對定點醫(yī)療機構(gòu)自查上報的問題,責(zé)令整改,并追回違規(guī)費用。

      同時加大對定點醫(yī)療機構(gòu)政策引導(dǎo)和經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn),不斷提高打擊欺詐騙保行為力度,加強對定點醫(yī)療機構(gòu)管理,進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,切實維護醫(yī)保基金安全。

      (二)對賬銷號,確保整改落實到位。

      根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾反饋的問題,建立問題臺賬,完善相關(guān)資料,整檔歸案,積極配合自治區(qū)、吳忠市交叉檢查、抽查等工作,同時堅持問題導(dǎo)向,創(chuàng)新工作措施,逐步推進,對賬銷號,確保整改工作落實到位,切實將醫(yī)保基金監(jiān)管工作抓細抓實抓出成效。

      (三)健全機制,規(guī)范基金監(jiān)管措施。

      結(jié)合專項治理工作,對于查出違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣,情節(jié)嚴重的定點醫(yī)療機構(gòu),會將相關(guān)問題線索移交同級紀檢監(jiān)察機關(guān);對于整改不到位的定點醫(yī)療機構(gòu),按規(guī)定追究醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子及有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。同時加強部門間聯(lián)合執(zhí)法檢查,并充分應(yīng)用智能審核監(jiān)控系統(tǒng),形成多渠道、全覆蓋監(jiān)管合力,不斷健全機制,規(guī)范醫(yī)保基金監(jiān)管措施,做到基金監(jiān)管工作制度化、常態(tài)化。

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 5

      為了更好地貫徹落實縣醫(yī)保局關(guān)于打擊欺詐騙保專項治理緊急會議精神,切實保障醫(yī)保基金的安全,院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,親自安排部署,立即成立由院長任組長,各科室主任為成員的打擊欺詐騙保專項治理自查自糾小組,并組織相關(guān)人員開展工作,對照檢查標準,逐條逐項落實,現(xiàn)將此次自查自糾情況總結(jié)如下:

      1、根據(jù)自查要求自查小組對我單位執(zhí)業(yè)許可證執(zhí)業(yè)范圍、科室人員資質(zhì)進行了自查。未發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)、無資質(zhì)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。

      2、根據(jù)自查要求自查小組對我單位醫(yī)療儀器設(shè)備許可范圍進行了自查。未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療儀器設(shè)備有違反設(shè)備批準資質(zhì)、使用范圍的騙保現(xiàn)象,儀器設(shè)備與醫(yī)技人員資質(zhì)服務(wù)能力一致,不存在騙保情況。醫(yī)療儀器不存在不合格使用情況。

      3、根據(jù)自查要求自查小組對我單位醫(yī)藥服務(wù)價格標準進行了自查。床位使用在核定范圍內(nèi),住院出院首、末日不存在重復(fù)收費現(xiàn)象、不存在分解收費現(xiàn)象,藥品及診療費用均按有關(guān)文件規(guī)定標準執(zhí)行,建立藥品賬目并單獨存放,藥品統(tǒng)一配送并嚴格實行“兩票”制度,定期盤點藥品并保存盤點表。藥品嚴格按進、銷、存系統(tǒng)執(zhí)行,未出現(xiàn)進、銷、存不一致現(xiàn)象,不存在騙保情況。

      4、根據(jù)自查要求自查小組對我單位財務(wù)進行了自查。財務(wù)賬簿齊全,嚴格按照國家、省、市統(tǒng)一收費標準收費并使用省統(tǒng)一收據(jù),嚴格執(zhí)行會記、財務(wù)管理等制度。

      5、通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作距醫(yī)保局要求還有一定的差距,如個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視,業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹,認識不夠充分,哪些要及時做,還有待進一步夯實提高,同時需加強專業(yè)技術(shù)學(xué)習(xí)。

      今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定,自覺接受醫(yī)療保險部門的`監(jiān)督和指導(dǎo),要求相關(guān)人員按照打擊欺詐騙保專項治理檢查手冊對自己的崗位工作進行梳理整改,定期開展自查并且形成長效機制,堅決杜絕欺詐騙保現(xiàn)象的出現(xiàn),以確保醫(yī)保基金安全運行。同時不斷加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高專業(yè)技能,加強醫(yī)患溝通,努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障,通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 6

      為加強醫(yī)保基金監(jiān)管,宣傳醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī),強化全院職工和參保人員的法制意識。我院認真貫徹落實駐馬店市驛城區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于《駐馬店市醫(yī)療保障局關(guān)于引發(fā)打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月實施方案的通知》文件要求,積極開展集中宣傳月各項工作。

      一、是院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,及時安排布置宣傳工作。

      醫(yī)院班子成員及時學(xué)習(xí)領(lǐng)會《方案》要求。醫(yī)院成立以院長為組長、分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床科室主任為成員的“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動領(lǐng)導(dǎo)小組,及時組織中層干部及醫(yī)護職工,傳達《駐馬店市醫(yī)療保障局關(guān)于引發(fā)打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月實施方案的通知》要求,宣傳各級黨政部門的決策部署、舉措。制定我院集中宣傳月活動實施方案,全面安排宣傳月活動各項工作。

      二、是壓實責(zé)任多渠道宣傳,政策法規(guī)進科室進病房。

      將集中宣傳責(zé)任,壓實到中層干部及主管醫(yī)生和護士身上,開展政策法規(guī)進科室、進病房活動。抓住科室晨會、交班會時機,宣傳醫(yī)保政策、社會保險法、行政處罰法等相關(guān)法律法規(guī),曝光去年欺詐騙保典型案例。到病房向患者、向家屬、向親友宣傳欺詐騙保舉報獎勵政策規(guī)定;在入院走廊、電梯、收費窗口、導(dǎo)診臺、護士站等顯眼位置張貼《致全省參保群眾的一封信》《打擊欺詐騙保》標語及欺詐騙保舉報電話。

      三、是強化落實注重實效,政策法規(guī)深入人心。

      集中宣傳月活動,強化了我院職工、在院患者、陪護家屬及探訪親友的法治意識,讓醫(yī)患及群眾了解了欺詐騙保行為的.危害,增強了維護醫(yī)保基金安全的責(zé)任心,在全院營造了維護醫(yī)保基金安全的良好氛圍,對促進我院持續(xù)健康發(fā)展起到積極的作用。

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 7

      近日,社保中心對我店醫(yī)保卡使用情況進行督察,并在督察過程中發(fā)現(xiàn)有未核對持卡人身份及違規(guī)串藥情況發(fā)生,得知這一情況,公司領(lǐng)導(dǎo)非常重視,召集醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組對本次事故進行核查,并對相關(guān)責(zé)任人進行批評教育,責(zé)令整改。

      我店自與社保中心簽訂協(xié)議開始,就制定了醫(yī)保管理制度,在公司醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組的要求下,學(xué)習(xí)醫(yī)保卡使用規(guī)范,禁止借用、盜用他人醫(yī)保卡違規(guī)購藥,但部分顧客在觀念上還沒有形成借用他人醫(yī)保卡購藥是違規(guī)的觀念,個別員工雖然知道該行為違規(guī),但為了滿足顧客的不正當(dāng)要求,心存僥幸,導(dǎo)致本次違規(guī)事件發(fā)生。

      為杜絕類似事件再次發(fā)生,公司醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組再次召集本店員工學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,自查自糾,分析原因,提出以下整改措施

      一、進一步落實醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的作用。

      嚴格落實公司醫(yī)保管理制度,提高門店員工素質(zhì)和職業(yè)道德,監(jiān)督購藥顧客規(guī)范用卡,營造醫(yī)保誠信購藥氛圍。

      二、進一步監(jiān)督醫(yī)保卡購藥規(guī)范情況。

      在公司醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組不定期檢查的基礎(chǔ)上,加大對門店違規(guī)員工的處罰力度,在嚴肅思想教育的基礎(chǔ)上,對違規(guī)員工進行罰款、調(diào)崗或者辭退的處罰。

      感謝社保中心領(lǐng)導(dǎo)對我們醫(yī)保卡使用情況的監(jiān)督檢查,及時發(fā)現(xiàn)并糾正了我們的錯誤思想和違規(guī)行為。同時,希望社保中心繼續(xù)支持我們的工作,對我們的醫(yī)保管理進行監(jiān)督,進一步完善我們的`醫(yī)保管理制度承諾書對我店的本次違規(guī)事件,我們將視為警鐘,警鐘長鳴,堅定決心,以強有力的整改措施,杜絕類似事件再次發(fā)生。

      感謝社保中心領(lǐng)導(dǎo)對我們醫(yī)保卡使用情況的監(jiān)督檢查,及時發(fā)現(xiàn)并糾正了我們的錯誤思想和違規(guī)行為。下一步,我店將加強學(xué)習(xí),進一步加強與社保中心的聯(lián)系,深入整改,提高門店醫(yī)保誠信購藥氛圍。同時,希望社保中心繼續(xù)支持我們的工作,對我們的醫(yī)保管理進行監(jiān)督,進一步完善我們的醫(yī)保管理制度。

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 8

      我院在市醫(yī)保中心、未央?yún)^(qū)醫(yī)保中心各部門及各位領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下,并在我院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支持和各科室醫(yī)務(wù)人員的積極配合下,認真貫徹執(zhí)行未央?yún)^(qū)醫(yī)保政策,按照未央?yún)^(qū)醫(yī)保中心的安排,使我院的醫(yī)保醫(yī)療及醫(yī)保管理經(jīng)過三年的時間日趨成熟。醫(yī)院認真貫徹執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)療及醫(yī)保管理各項工作,取得了一定的成效,為了更好服務(wù)病人,合理治療,20xx初我院對醫(yī)保工作進行了以下安排:

      1、在院內(nèi)多次舉行了臨床醫(yī)護人員“醫(yī)保政策指南”學(xué)習(xí)班,按照西安市物價新收費標準合理收費,在日常工作中指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)臨床需求合理用藥、不開大處方,認真執(zhí)行醫(yī)保政策,本著因病施治、合理檢查、合理治療,不開不相干的檢查單,不做小病大治不誘導(dǎo)患者住院,確保從醫(yī)保患者的切身利益出發(fā),盡量的滿足他們,在不違反醫(yī)保政策合理要求的同時,又確保了政策專項基金不流失。

      2、利用醫(yī)保宣傳及公示展板及時公布新的醫(yī)保政策,并公示醫(yī)保的補償比例,讓參保患者切身體會到醫(yī)療保險政策的實惠,從而轉(zhuǎn)變觀念重新認識醫(yī)療保險政策的優(yōu)越性,并積極、主動的參加及支持醫(yī)療保險工作能夠順利運行。

      3、加強宣傳力度,提高醫(yī)保政策的影響力,定期對我院周邊的.參保職工進行調(diào)查和回訪,并發(fā)放了各種宣傳彩頁。

      4、20xx年我院對各臨床科室制定了從藥品比、大型檢查陽性率及單病種執(zhí)行率的幾項考核評分標準,對未執(zhí)行的科室按月進行處罰。

      5、由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科加強病歷質(zhì)量的管理,全面提高有關(guān)醫(yī)保病歷水平,做到四合理。質(zhì)控科、醫(yī)保科每月抽查病歷20份,在每月檢查中將有問題的病歷及時的下發(fā)整改通知并扣除病歷質(zhì)量評分,扣除部分在每月獎金中對現(xiàn)。我院對從規(guī)范病歷書寫到臨床用藥,都做到明確職責(zé),落實責(zé)任,對各臨床科室制定了有效的工作程序和獎懲辦法。明確各科室工作人員崗位職責(zé),做好本職工作,提高參保患者的滿意率。

      6、20xx年全年我院醫(yī)保患者出院人數(shù)336為人次,累計統(tǒng)籌掛賬為488840.7元。

      作為西安市醫(yī)療定點醫(yī)院,我們的服務(wù)水平直接影響到參保患者的積極性及大家的健康水平,所以我們會不斷提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平,及時發(fā)現(xiàn)問題,“本著公開、公正、公平”的原則,統(tǒng)一政策,嚴格把關(guān),進一步深化宣傳,優(yōu)化補償工作程序,保證醫(yī)保工作健康、穩(wěn)步推進。

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 9

      本年度的醫(yī)保工作在縣社保局(醫(yī)保管理中心)的監(jiān)督指導(dǎo)下,在院領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)班子的關(guān)心支持下,通過醫(yī)院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力,各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度都日趨完善成熟,并已全面步入正規(guī)化、系統(tǒng)化的管理軌道,根據(jù)《安吉縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)醫(yī)療考核辦法》的規(guī)定和一年來的不懈努力,院組織醫(yī)保管理小組對20xx年度的基本醫(yī)院管理工作進行了全面的.自查,對存在的問題進行逐一分析并匯報如下:

      一、醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理:

      1、本院有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險管理組織,并有專人具體負責(zé)基本醫(yī)療保險日常管理工作。

      2、各項基本醫(yī)療保險制度健全,相關(guān)醫(yī)保管理資料具全,并按規(guī)范管理存檔。

      3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況,如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決,在不定期的醫(yī)保管理情況抽查中如有違規(guī)行為及時糾正并立即改正。

      4、醫(yī)保管理小組人員積極配合縣醫(yī)保中心對醫(yī)療服務(wù)價格和藥品費用的監(jiān)督、審核、及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。

      二、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理:

      1、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定,嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

      2、基本達到按基本醫(yī)療保險目錄所要求的藥品備藥率。

      3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規(guī)定執(zhí)行。

      4、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。

      5、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定。

      三、醫(yī)療保險費用控制:

      1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準和醫(yī)療保險限額規(guī)定。

      2、本年度門診人均費用略高于醫(yī)保病人藥品比例控制的范疇。

      3、參保人員個人自費費用占醫(yī)療總費用的比例控制在20%以內(nèi)。

      4、每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結(jié)算及時。

      四、醫(yī)療保險服務(wù)管理:

      1、本院設(shè)有就醫(yī)流程圖,設(shè)施完整,方便參保人員就醫(yī)。

      2、藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價,并提供費用明細清單。

      3、對就診人員進行身份驗證,杜絕冒名就診和冒名住院等現(xiàn)象。

      4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。

      5、對就診人員要求處方外配藥的,醫(yī)生開出外配處方,加蓋外配章后由病人自主選擇購藥。

      6、嚴格掌握醫(yī)保病人的入、出院標準,醫(yī)保辦抽查10例門診就診人員,10例均符合填寫門診就診記錄的要求。

      7、經(jīng)藥品監(jiān)督部門檢查無藥品質(zhì)量問題。

      五、醫(yī)療保險信息管理:

      1、本院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要,今年醫(yī)院在人、財、物等方面給予了較大的投入。

      2、日常維護系統(tǒng)較完善,新政策出臺或調(diào)整政策及時修改,能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障,保證系統(tǒng)的正常運行。

      3、對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學(xué)習(xí),并強化操作技能。

      4、本院信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。

      5、與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的前置機定時實施查毒殺毒。

      六、醫(yī)療保險政策宣傳:

      1、本院定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,及時傳達和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定,并隨時抽查醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理各項政策的掌握、理解程度。

      2、采取各種形式宣傳教育,如設(shè)置宣傳欄、責(zé)任醫(yī)生下鄉(xiāng)宣傳,印發(fā)就醫(yī)手冊、發(fā)放宣傳資料等。

      由于醫(yī)保管理是一項難度大、工作要求細致、政策性強的工作,這就要求我們們醫(yī)保管理人員和全體醫(yī)務(wù)人員在提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時,加強責(zé)任心,并與醫(yī)保中心保持聯(lián)系,經(jīng)常溝通,使我院的醫(yī)療工作做得更好。

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 10

      20xx年,我院在局的領(lǐng)導(dǎo)下,根據(jù)《xxx醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》與《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理暫行規(guī)定》的規(guī)定,認真開展工作,落實了一系列的醫(yī)保監(jiān)管措施,規(guī)范了用藥、診療行為,提高了醫(yī)療質(zhì)量,改善了服務(wù)態(tài)度、條件和環(huán)境,取得了一定的成效,但也存在一定的不足,根據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核評分標準》進行自查,結(jié)果匯報如下:

      一、醫(yī)保工作組織管理

      有健全的醫(yī)保管理組織。有一名業(yè)務(wù)院長分管醫(yī)保工作,有專門的醫(yī)保服務(wù)機構(gòu),醫(yī)院設(shè)有一名專門的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。

      制作了標準的患者就醫(yī)流程圖,以方便廣患者清楚便捷的進行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置,使廣患者明白自己的就醫(yī)流程。

      建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理等制度,并根據(jù)考核管理細則定期考核。

      設(shè)有醫(yī)保政策宣傳欄7期、發(fā)放醫(yī)保政策宣會計工作總結(jié)傳單20xx余份,每月在電子屏幕上宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)信息。設(shè)有意見箱及投訴。科室及醫(yī)保部門認真解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題,及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格,及時公布藥品及醫(yī)療服務(wù)調(diào)價信息。組織全院專門的醫(yī)保知識培訓(xùn)2次,有記錄、有考試。

      二、門診就醫(yī)管理

      門診就診時需提交醫(yī)保證、醫(yī)保卡,證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業(yè)務(wù)。嚴禁為非醫(yī)保定點機構(gòu)代刷卡,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)予以停崗處理。處方上加蓋醫(yī)保專用章,輔助檢查單、單加蓋醫(yī)保專用章,處方合格率98%。嚴格監(jiān)管外配處方,并做好登記。

      特殊檢查、特殊治療執(zhí)行相關(guān)規(guī)定,填寫《特殊檢查。特殊治療申請單》,經(jīng)主管院長和醫(yī)保科審批后方可施行。

      三、住院管理

      接診醫(yī)生嚴格掌握住院指征,配合住院處、護理部、醫(yī)保科嚴格核查患者身份,做到人與醫(yī)保證、卡相符,并留存證卡在醫(yī)保科,以備隨時復(fù)核和接受醫(yī)保局抽查。認真甄別出外傷、工傷等醫(yī)保不予支付人員3人,按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。

      沒有發(fā)生冒名頂替和掛床現(xiàn)象。對違醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)保扣款,這些損失就從當(dāng)月獎金中扣除,對一些有多次犯規(guī)行為者進行嚴肅處理,直至停止處方權(quán),每次醫(yī)保檢查結(jié)果均由醫(yī)院質(zhì)控辦下發(fā)通報,罰款由財務(wù)科落實到科室或責(zé)任人。對達到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù),并實行了住院費用一日清單制。醫(yī)保患者轉(zhuǎn)院由科室申請,經(jīng)專家會診同意,主管院長審批,醫(yī)保科蓋章確認登記備案后方可轉(zhuǎn)院。

      CT、彩超等型檢查嚴格審查適應(yīng)癥,檢查陽性率達60%以上。特殊檢查、特殊治療嚴格執(zhí)行審批制度,對超后勤工作總結(jié)出醫(yī)保范圍藥品及診療項目的自費費用,經(jīng)審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉(zhuǎn)院執(zhí)行科室、全院會診和主管院長把關(guān),醫(yī)保科最后核實、登記蓋章程序。

      四、藥品管理及合理收費

      按照20xx年新出臺的內(nèi)蒙古基本醫(yī)療保險藥品目錄,及時更新了藥品信息,補充了部分調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)收費標準。我院藥品品種總計為461種,其中醫(yī)保品種368種,基本滿足基本醫(yī)療保險用藥需求。

      有醫(yī)保專用處方,病歷和結(jié)算單,藥品使用統(tǒng)一名稱。

      嚴格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷,病歷及時歸檔保存,門診處方按德育照醫(yī)保要求妥善保管。

      對達到出院條件的`病人及時辦理出院手續(xù),杜絕未達到出院標準讓患者出院以降低平均住院費的行為。

      住院病歷甲級率97%以上。

      五、門診慢性病管理

      今年為38名慢性病申請者進行了體檢,嚴格按照慢性病認定標準,初步認定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規(guī)定范圍內(nèi)的用藥和檢查治療項目,超出范圍的診治,由患者同意并簽字,自費支付,并嚴禁納入或變相納入慢性病規(guī)定范圍內(nèi)。及時書寫慢性病處方及治療記錄,用藥準確杜絕超劑量及無適應(yīng)癥使用,處方工整無漏項,病史、治療記錄完整連續(xù)。

      六、財務(wù)及計算機管理

      按要求每天做好數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統(tǒng)計報表。系統(tǒng)運行安全,未發(fā)現(xiàn)病毒感染及錯帳、亂帳情況的發(fā)生,診療項目數(shù)據(jù)庫及時維護、對照。醫(yī)保科與藥劑科、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正,為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎(chǔ)。醫(yī)保收費單賬目管理,賬目清晰。

      計算機信息錄入經(jīng)醫(yī)保局系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)后上崗,信息錄入、傳輸準確、及時,錄入信息與醫(yī)囑及醫(yī)保支付條目相符,無隔日沖賬和對價變通錄入。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理到位,沒有數(shù)據(jù)丟失,造成損失情況的發(fā)生。

      七、基金管理

      嚴格執(zhí)行物價政策,無超標準收費,分解收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。無掛床、冒名頂替就醫(yī)、住院、轉(zhuǎn)院、開具虛假醫(yī)療費用票據(jù)和虛假醫(yī)學(xué)證明等騙取醫(yī)療保險基金行為或?qū)⒎轻t(yī)療保險支付條目按醫(yī)保支付條目錄入套取醫(yī)療保險基金行為。

      醫(yī)保科做到了一查病人,核實是否有假冒現(xiàn)象;二查病情,核實是否符合入院指征;三查病歷,核實是否有編造;四查處方,核實用藥是否規(guī)范;五查清單,核實收費是否標準;六查賬目,核實報銷是否單立賬。一年來沒有違規(guī)、違紀、錯帳現(xiàn)象發(fā)生。

      八、工作中的不足

      1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒有如實填具醫(yī)保證號;

      2、外配處方?jīng)]有加蓋外配處方專用章,并加以登記備案;以上是我院20xx年醫(yī)療保險工作自查,不足之處請醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)批評指正。今后我院還會根據(jù)實際情況進行不定期的自查工作,為今后的醫(yī)保工作開展打下基礎(chǔ)。

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 11

      呼和浩特民大醫(yī)院根據(jù)呼和浩特市醫(yī)療保險管理中心要求 ,根據(jù)《關(guān)于開展規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為嚴厲查處醫(yī)療機構(gòu)套取醫(yī)保基金專項整治行動方案通知》的文件精神 ,我院結(jié)合自身實際開展情況做了逐項的自檢自查,現(xiàn)將自檢自查情況匯報如下:

      一、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

      1.嚴格遵照國家處方藥和非處方藥分類管理的有關(guān)條例,實行藥與非藥、處方藥與非處方藥分類陳列。

      2.銷售處方藥必須索取患者的處方并存檔,如顧客要求把原處方帶走的,我們實行抄方(復(fù)印)留存制度。處方按照自費和刷卡的不同而分類整理存檔,未出現(xiàn)過處方藥不憑處方銷售及現(xiàn)金處方與刷卡處方混淆情況。

      3.我院藥品在收貨驗收、陳列養(yǎng)護、銷售等環(huán)節(jié)嚴格按照國家藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范運作,嚴把質(zhì)量關(guān),未出現(xiàn)過一粒假劣藥品,未因藥品質(zhì)量問題被藥監(jiān)部門查處立案的情形。

      4.刷卡人員認真核對醫(yī)療保險卡,做到了不冒名配藥,不超量配藥。

      5.醫(yī)保范圍以外的藥品、商品堅決不刷卡,在一定程度上配合了醫(yī)保中心的工作,維護了基金的安全運行。

      二、醫(yī)保基礎(chǔ)管理

      1.高度重視,加強學(xué)習(xí),完善醫(yī)保管理責(zé)任體系。我院進一步健全了醫(yī)療保險定點零售藥店管理制度并張貼上墻,同時懸掛醫(yī)保定點標牌、監(jiān)督投訴電話。多次組織全體員工學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,定期對員工進行相關(guān)培訓(xùn),以優(yōu)質(zhì)、專業(yè)服務(wù)于顧客,杜絕違規(guī)操作,依法執(zhí)業(yè)。

      2.醫(yī)保刷卡電腦專人專機操作,并要求操作人員學(xué)習(xí)相關(guān)制度及操作流程。為確保醫(yī)保刷卡電腦系統(tǒng)操作安全,本院對醫(yī)保刷卡專用電腦進行了鎖定監(jiān)控管理,禁止員工登錄互聯(lián)網(wǎng)站,確保了設(shè)施的安全性以及數(shù)據(jù)及時準確地上傳。

      3.能夠積極配合經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督及時提供相關(guān)資料;按時參加醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)召開的會議,及時查看系統(tǒng)發(fā)布的信息并作出回應(yīng)。

      三、醫(yī)療費用結(jié)算及信息系統(tǒng)管理

      1.醫(yī)保刷卡人員能夠嚴格按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定操作,并按時提交報送結(jié)算報表。

      2.配備有專人對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進行錄入更新,定期維護醫(yī)保信息系統(tǒng),確保醫(yī)保刷卡工作的順利進行。

      四、問題總結(jié)

      經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)我院存在的問題,首先是操作人員電腦技術(shù)使用掌握不夠熟練,有些藥品品種目錄沒能及時準確無誤地錄入電腦系統(tǒng);其次是在政策執(zhí)行方面,醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)配套政策領(lǐng)會不全面,理解不到位,學(xué)習(xí)不夠深入具體,致使實際上機操作沒有很好落實到實處;再者就是藥品陳列有序性稍有不足。

      針對以上存在的`問題,我們提出相應(yīng)的改正措施是:

      1.加強學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,經(jīng)常組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)知識、知法、守法。

      2.電腦操作員要加快對電腦軟件的使用熟練操作訓(xùn)練。

      3.定期對物品的陳放情況進行檢查,對未達標的人員給予一定的處罰。

      4.及時并正確向參保人員宣傳醫(yī)保政策,全心全意為參保人員服務(wù)。

      最后希望上級主管部門對我店日常工作給予進行監(jiān)督和指導(dǎo),多提寶貴意見和建議。

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 12

      20xx年度,我院嚴格執(zhí)行上級有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求,在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的指導(dǎo)和支持下,在全院工作人員的共同努力和緊密配合下,醫(yī)保工作總體運行正常,未出現(xiàn)冒名頂替、分解住院等情況,維護了基金的安全運行。

      按照平醫(yī)保函20xx[58]號文件精神,我們組織相關(guān)人員對我院醫(yī)保工作進行了自查,對照檢查內(nèi)容認真排查,積極整改,現(xiàn)將自查情況報告如下:

      一、不合理收費問題

      個別醫(yī)務(wù)人員對項目內(nèi)涵理解上存在偏差,超出項目內(nèi)涵計費。

      個別人員存在重復(fù)收費、套餐收費問題,對存在的這些問題,醫(yī)院督促院價格辦加強收費管理,定期抽查在架病歷,對及時發(fā)現(xiàn)的不合理收費問題及時反饋給相關(guān)人員進行修正。

      二、串換項目(藥品)問題

      我院嚴格按照醫(yī)保主管部門的要求及時對藥品進行維護對碼,以甘肅省基本醫(yī)療保險生育保險藥品目錄(20xx版)數(shù)據(jù)字典庫為依據(jù),在規(guī)定的時限內(nèi)完成藥品對碼,確保院內(nèi)藥品嚴格按照目錄內(nèi)藥品的統(tǒng)籌規(guī)定納入醫(yī)保報銷。

      三、不規(guī)范診療問題

      加強患者的入院和出院管理,對確需住院的患者必須經(jīng)過門診醫(yī)師的接診后,經(jīng)相關(guān)檢查后有明確入院指征確需住院的開具住院通知單辦理住院手續(xù),嚴格按照診療規(guī)范合理治療,對出院患者經(jīng)相關(guān)檢查反應(yīng)有明確出院指征的辦理出院手續(xù),分解住院問題嚴格按照管理規(guī)定出院后一周之內(nèi)不再辦理入院手續(xù)。

      對有限制支付要求的'藥品加強人員的定向培訓(xùn)和采購管理,嚴格按照藥品的法定適應(yīng)癥和限制支付用藥條件開展合理用藥,對超醫(yī)保目錄支付限定范圍使用藥品或醫(yī)用耗材不納入醫(yī)保結(jié)算。

      四、虛構(gòu)服務(wù)問題

      醫(yī)院通過開展欺詐騙保專項行動,通過多媒體、噴繪寫真等多種途徑大力宣傳欺詐騙保行為,同時定期開展住院患者身份核查工作,確保我院住院患者人證相符,無掛名住院行為。

      五、存在的問題的原因分析

      通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績,但距上級要求還有一定的差距,如相關(guān)基礎(chǔ)工作、思想認識、政策培訓(xùn)等還有待進一步加強和夯實等。

      剖析以上不足,主要有以下幾方面的原因:

      (一)醫(yī)院醫(yī)保管理部門組織機構(gòu)不夠完善,工作檢查不夠嚴格。

      (二)有些工作人員思想上對醫(yī)保工作不重視,業(yè)務(wù)上對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)不透徹,未掌握醫(yī)保工作的切入點,不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

      (三)在病人就診的過程中,有些醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保流程未完全掌握。

      (四)醫(yī)護人員在執(zhí)行限制支付用藥條件、不合理使用護理級別、病歷書寫、低標準入院等不夠規(guī)范。

      (五)醫(yī)保違規(guī)行為的責(zé)任追究機制不健全,醫(yī)護人員違規(guī)成本過低,沒有起到即知即改的導(dǎo)向作用。

      六、下一步工作措施

      今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定,自覺接受省市縣醫(yī)保局的監(jiān)督和指導(dǎo)。

      并提出整改措施:

      (一)加強醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策、文件、知識的規(guī)范學(xué)習(xí),提高思想認識,杜絕麻痹思想。

      (二)落實責(zé)任制,明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)。加強對工作人員的檢查教育,建立考核制度,做到獎懲分明。

      (三)加強醫(yī)患溝通,規(guī)范經(jīng)辦流程,不斷提高患者滿意度,使廣大參保群眾的基本醫(yī)療需求得到充分保障。

      (四)促進和諧醫(yī)保關(guān)系,醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定。促進人們就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費用意識的轉(zhuǎn)變。正確引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)、購藥,為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。

      (五)進一步規(guī)范醫(yī)療行為,以優(yōu)質(zhì)一流的服務(wù)為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境。

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 13

      在上級部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下,我院嚴格遵守有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī),認真執(zhí)行醫(yī)保政策。為了更好的工作,我院對醫(yī)保工作進行了認真自查,現(xiàn)將自查情況匯報如下:

      一、高度重視,加強領(lǐng)導(dǎo),完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

      我院成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長,以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組,對照有關(guān)標準,查找不足,積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分,深化基本醫(yī)療保險制度政策,是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求,是保障職工基本醫(yī)療,提高職工健康水平的重要措施。

      我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作,成立專門的管理小組,健全管理制度,多次召開專題會議進行研究部署,定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計劃,定期總結(jié)醫(yī)保工作,分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。

      二、規(guī)范管理,實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標準化、制度化、規(guī)范化

      1、在市、區(qū)勞動和社會保險局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下,建立健全各項規(guī)章制度,如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫(yī)療保險宣傳資料;公布咨詢與投訴電話xxx;熱心為參保人員提供咨詢服務(wù),妥善處理參保患者的投訴。

      在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參保患者就醫(yī)購藥;簡化流程,提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別,杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象,制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準,貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的.醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標準,無自立項目收費或抬高收費標準。

      2、加強醫(yī)療保險政策宣傳,以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)各種醫(yī)保文件,使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄,成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。

      三、強化管理,為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

      1、嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責(zé)制度、醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度。

      2、是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上,注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制,實行院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制,把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解,責(zé)任到人,將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移,深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán),經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)。

      3、醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度,并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進的醫(yī)學(xué)知識,提高自身的專業(yè)技術(shù)水平,提高醫(yī)療質(zhì)量,為患者服好務(wù),同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng),增強自身的溝通技巧。

      4、把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對于以前住院醫(yī)生已經(jīng)給患者進行過檢查或者治療而在病程記錄中未做詳細記錄這一現(xiàn)象進行了整改。定期對住院病歷進行評分,科主任審核初評,醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動,病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控,醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。

      5、強化安全意識,醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育,提高質(zhì)量責(zé)任意識,規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程,建立健全醫(yī)患溝通制度,采取多種方式加強與病人的交流,耐心細致地向病人交待或解釋病情。進一步優(yōu)化服務(wù)流程,方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局,增加服務(wù)窗口,簡化就醫(yī)環(huán)節(jié),縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺。

      及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負責(zé)制,規(guī)范服務(wù)用語,加強護理禮儀的培訓(xùn),杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性,合理安排患者就診,實行一醫(yī)一患一診室,充分保護患者的隱私,使得診療活動更加人性化、舒適化。對患者護理服務(wù)熱心,護理細心,操作精心,解答耐心。

      四、加強住院管理,規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算

      為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理,使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實,根據(jù)市、區(qū)醫(yī)保部門的要求,病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治,合理檢查,合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理,嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制,規(guī)范臨床用藥,經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定,自覺使用安全有效,價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品,“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目,經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由,并填寫了“知情同意書”,經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上。

      五、嚴格執(zhí)行省、市、區(qū)物價部門的收費標準

      醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度,每日費用發(fā)給病人,讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處,讓參保人明明白白消費。

      六、系統(tǒng)的維護及管理

      醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理,及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙,保證系統(tǒng)正常運行。

      七、工作中出現(xiàn)的問題

      我院就診患者大多為周邊社區(qū)居民,有少數(shù)住院患者做完治療后自行回家。針對這一現(xiàn)象,我院要求住院患者在住院期間不能擅自離開醫(yī)院,有事請假。強化住院患者請假制度,做到每個住院患者在住院期間不離院。

      我們始終堅持以病人為中心,以質(zhì)量為核心,以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點,努力做到建章立制規(guī)范化,服務(wù)理念人性化,醫(yī)療質(zhì)量標準化,糾正行風(fēng)自覺化,積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境,受到了廣大參保人的贊揚,收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

      經(jīng)嚴格對照勞動和社會保障局的文件要求自查,我院符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置和要求。

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 14

      20xx年,在醫(yī)保局的指導(dǎo)下,在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的高度重視支持下,嚴格按照國家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)員工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求,認真履行《城鎮(zhèn)員工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)合同書》。經(jīng)以院長曉李為刀為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力,20xx年的醫(yī)保工作總體運行正常,未出現(xiàn)借卡看病、掛床看病、超范圍檢查等欺詐騙保等情況的發(fā)生,在一定程度上配合了醫(yī)保中心的工作,維護了基金的安全運行。現(xiàn)我院對醫(yī)療單位是否存在欺詐騙保等違規(guī)事件進行全面自查,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題積極整改,現(xiàn)將自查整改情況報告如下:

      一、組織醫(yī)保相關(guān)政策文件傳達學(xué)習(xí)。

      根據(jù)醫(yī)院要求,結(jié)合6月份醫(yī)保工作,院長我愛兩只船組織、醫(yī)保辦公室、醫(yī)療科室、外宣科室、行政科室集中深刻學(xué)習(xí),針對有關(guān)其詐騙報的問題深度解讀,講解相關(guān)醫(yī)保政策,為避免醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)保基金盜刷的問題、醫(yī)保基金的安全使用的問題提供有效保障。

      二、結(jié)合欺詐騙保的有關(guān)規(guī)定自查情況

      1、針對住院患者可能存在的欺詐騙保、騙保等問題自查。

      我院進行了認真細致的內(nèi)部自查,根據(jù)入院指征、醫(yī)院診療范圍等對新入院病人及在院病人進行審核,檢查病人在院期間的用藥、檢查、治療是否符合合理性的要求,檢查病人的在院情況以及對病人身份進行審核,通過此次內(nèi)部檢查,我院內(nèi)部在接診治療患者過程中未發(fā)現(xiàn):

      1)偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù),騙取醫(yī)保基金的行為;

      2)將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的欺騙詐騙醫(yī)保行為;

      3)非法使用醫(yī)療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的行為;

      2、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為自查。

      我院組織財務(wù)科、藥房、醫(yī)保等科室,根據(jù)入庫單、發(fā)票等對院內(nèi)的所有醫(yī)保相關(guān)的財務(wù)、藥劑等進行了核對檢查,未發(fā)現(xiàn)如下欺詐騙保行為存在:

      1)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù),偽造醫(yī)療文書和票據(jù),騙取醫(yī)保基金的;

      2)為參保人員提供虛假的發(fā)票;

      3)將應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的;

      4)為不屬于醫(yī)保范圍的人員辦理醫(yī)保待遇的;

      5)為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;

      6)掛名住院的;

      7)串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)保基金支出的.。

      以上是我院按照區(qū)醫(yī)保處的工作部署,結(jié)合此次欺詐騙保問題開展的院內(nèi)醫(yī)保工作自查情況,通過此次自查工作,讓我院更加認識到了醫(yī)保資金合理合法合規(guī)使用的重要性,以及加強院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督、管理的必要性。在接下來的工作中,我院會加大醫(yī)保政策的宣傳力度,加強溝通、積極匯報,嚴格自查,加強對濰坊市區(qū)相關(guān)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí),以為人民健康、醫(yī)保基金安全高度負責(zé)的態(tài)度,提高認識,強化監(jiān)管力度,加強醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療與醫(yī)保相關(guān)工作的監(jiān)督與管理,確保醫(yī)保資金的安全有效使用,堅決杜絕一切欺詐騙保行為,維護醫(yī)保基金安全。

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 15

      為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管,堅決打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,根據(jù)州縣醫(yī)保局的安排部署,按照基金監(jiān)管督查全覆蓋要求,我院醫(yī)保工作進行了自查工作,對照檢查內(nèi)容認真排查,積極整改,現(xiàn)將梳理自查情況報告如下:

      一、提高對醫(yī)保工作重要性的認識

      首先,我院全面加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo),明確分工責(zé)任到人,從制度上確保醫(yī)保工作目標任務(wù)的落實;其次,組織全體人員認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件,講述身邊的欺詐騙保的典型案例,并按照文件的要求對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關(guān),從各職工思想上筑牢“醫(yī)保的'基金絕不能騙,政策的紅線絕不能踩”的意識;堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,打造誠信醫(yī)保品牌,加強自律管理,樹立醫(yī)保定點單位的良好形象。

      二、存在問題

      1.串換藥品收費:存在部分不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥物替代為醫(yī)保支付藥物;

      2.住院病人存在開出無適應(yīng)癥的藥物;

      3.住院病人開具口服藥時超出7日的藥量,與住院天數(shù)不匹配的情況;

      4.門診購藥存在使用他人醫(yī)保卡的現(xiàn)象,并有一家開多種藥品的情況;

      三、整改措施

      規(guī)范經(jīng)辦流程,加強醫(yī)患溝通,嚴格自查自糾杜絕串換收費,執(zhí)行醫(yī)保目錄內(nèi)藥品名稱和價格標準結(jié)算。

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 16

      為進一步提升公眾防范意識,保障人民群眾財產(chǎn)安全,xx縣公安局網(wǎng)安大隊立足本職、發(fā)揮警種優(yōu)勢,以“深入宣傳、廣泛宣傳、長效宣傳”為指引,精心組織,周密部署,多措并舉,做好防網(wǎng)絡(luò)、電信詐騙宣傳工作。

      一、精心準備,有的放矢。為切實做好宣傳活動,xx網(wǎng)安大隊全面總結(jié)梳理常見典型網(wǎng)絡(luò)、電信受騙案件,做好歸納,形成通俗易懂、膾炙人口的宣傳標語及短文,內(nèi)容涉及QQ好友詐騙、電子郵件詐騙、電信詐騙等方面。

      二、掌控網(wǎng)絡(luò)宣傳陣地。依托微博、論壇等網(wǎng)絡(luò)宣傳陣地,充分發(fā)揮兼職情報信息員及各網(wǎng)絡(luò)虛擬社會意見領(lǐng)袖作用,及時發(fā)布網(wǎng)絡(luò)、電信詐騙警示宣傳案例。同時做好網(wǎng)絡(luò)輿情引導(dǎo)工作,引導(dǎo)網(wǎng)民不偏聽偏信,不貪圖小便宜,提升網(wǎng)民防騙能力。

      三、積極拓寬宣傳渠道。一是會同派出所開展防范網(wǎng)絡(luò)、電信詐騙宣傳活動,并現(xiàn)場接受群眾咨詢。活動現(xiàn)場,民警通過設(shè)立展板,發(fā)放防詐騙宣傳冊,講解典型受騙案例等多種方式向群眾宣傳相關(guān)防范技巧,提醒居民不要輕信來歷不明的電話、信息,不向陌生人匯款、轉(zhuǎn)賬等,教導(dǎo)群眾辯識騙局,提高人民群眾防范意識,獲得現(xiàn)場群眾一致好評。二是通過網(wǎng)吧協(xié)會召開網(wǎng)吧業(yè)主會議,指導(dǎo)各網(wǎng)吧積極做好防騙宣傳活動,現(xiàn)場發(fā)放各類宣傳材料、標語,指導(dǎo)網(wǎng)吧業(yè)主在網(wǎng)吧醒目位置粘貼。

      四、加強信息研判,建立長效機制。緊密圍繞進一步深化打擊整治網(wǎng)絡(luò)違法犯罪專項行動,積極開展針對性研判預(yù)警工作,仔細梳理、串并各類網(wǎng)絡(luò)、電信詐騙案件,建立重點管控人員信息庫,不斷提升宣傳深度和精度。針對網(wǎng)絡(luò)、電信類詐騙案件逐年多發(fā)的.態(tài)勢,建立網(wǎng)絡(luò)、網(wǎng)吧、廣場社區(qū)等多渠道宣傳長效機制,重點加強歲末年初、重要節(jié)假日時期持續(xù)性宣傳。

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 17

      為進一步加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理,規(guī)范診療服務(wù)行為,控制醫(yī)藥費用不合理增長,保障醫(yī)保基金安全,推動醫(yī)保基金的精細化管理,促進衛(wèi)生系統(tǒng)行評工作,根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)打擊欺詐騙保的實施方案》文件精神,我院積極響應(yīng),立即成立領(lǐng)導(dǎo)小組,由院領(lǐng)導(dǎo)莊生曉船同志任組長,各科室人員共同配合,明確職責(zé),對發(fā)現(xiàn)的問題積極整改,查缺補漏,切實維護與保障了患者的權(quán)益,經(jīng)過全體人員的共同努力,我院的醫(yī)療質(zhì)量得以提高,服務(wù)態(tài)度、條件和環(huán)境都得到了明顯改善,自查過程中未發(fā)現(xiàn)有借卡看病、超范圍檢查、分解住院等欺詐騙保違規(guī)現(xiàn)象,現(xiàn)將此次自查情況總結(jié)報告如下:

      一、存在問題

      1、部分人員對醫(yī)保政策掌握不夠,對住院患者進行醫(yī)保知識宣傳不夠精確,對醫(yī)保協(xié)議的相關(guān)條款掌握的'不太清楚明了。

      2、被抽查的病歷中存在病人藥品未用完又新開藥品的情況。

      二、整改措施

      1、立即召開全院職工大會,學(xué)習(xí)防范騙保知識,對全院職工進行了教育培訓(xùn)。

      2、醫(yī)保科編輯整理醫(yī)保政策知識,由院領(lǐng)導(dǎo)參加對門診部,住院部分批分次進行了醫(yī)保政策的培訓(xùn),在培訓(xùn)過程中互相探討醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題,并現(xiàn)場解決存在問題。

      3、嚴肅處理中心在病例抽查中問題病歷的主管醫(yī)師和科室主任。對其進行誡勉談話,按照規(guī)定進行罰款。

      4、加強醫(yī)護病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn),不斷提高書寫質(zhì)量。在今后工作中加大處罰力度,發(fā)現(xiàn)問題后立即責(zé)令改正、通報批評。

      5、加大對門診醫(yī)生的培訓(xùn),嚴格把握住院指證,無住院指證的患者,一律不得收住院治療。

      6、對全院醫(yī)務(wù)人員不定期的進行醫(yī)保政策及醫(yī)保知識的考試考核,并將成績納入年度績效考核。

      7、住院部和醫(yī)保科嚴格審核每份病歷的控費情況,院長甄生嘵船對每份超出均次費用的病歷同科室主任主管醫(yī)師進行討論改正。研究控費措施。確保不出現(xiàn)超均次費用情況的出現(xiàn)。

      8、對本次檢查發(fā)現(xiàn)的問題,按醫(yī)療,護理,醫(yī)保逐一歸類,將問題分解到相關(guān)科室,督促科室逐條落實,整改到位。

      我院始終堅持以病人為中心,以質(zhì)量為核心,以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點,努力做到建章立制規(guī)范化,服務(wù)理念人性化,醫(yī)療質(zhì)量標準化,糾正行風(fēng)自覺化,積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境,受到了廣大參保人員的好評,收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。在今后工作中,我們將進一步落實各項規(guī)章制度,完善各項服務(wù)設(shè)施,使醫(yī)保工作真正成為參保人員可靠保障。

      總之,我院通過嚴格對照醫(yī)保局《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院評價參考指標》等要求,進一步強化質(zhì)量管理,提高服務(wù)意識和服務(wù)水平,加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),圓滿完成了對參保人員的醫(yī)療服務(wù)工作,符合基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院的設(shè)置和要求,爭取這次考核達到 A 級的等級。

      醫(yī)院騙保自查自糾報告 18

      自全省打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項治理工作以來,我市按全省統(tǒng)一部署,以打擊欺詐騙保為核心、以維護基金安全為目的、以提高民生保障為根本,進一步明確工作目標、強化工作責(zé)任、深化工作措施、力求工作實效。現(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下:

      一、基本情況

      截止目前,我市城鄉(xiāng)醫(yī)保合計參保1368441人,其中:城鎮(zhèn)職工參保96685人,城鄉(xiāng)居民參保1271756人;現(xiàn)有市級經(jīng)辦機構(gòu)1家,26個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦場園均在人社中心掛牌成立醫(yī)保中心,承擔(dān)各自轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù);醫(yī)x點醫(yī)藥機構(gòu)合計1132家,其中:住院醫(yī)療機構(gòu)42家,門診醫(yī)療機構(gòu)88家,村衛(wèi)生室740家(三級2家,二級7家,其他未定級);定點零售藥店262家;與醫(yī)保有業(yè)務(wù)合作的商業(yè)保險公司共有4家,分別為中國人壽保險股份有限公司天門市支公司、泰康人壽保險有限責(zé)任公司x分公司、泰康養(yǎng)老股份有限公司x分公司、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司。

      二、主要工作

      (一)宣傳動員抓“三度”,營造濃厚氛圍

      一是宣傳動員有力度。3月26-28日全省“打擊欺詐騙保,維護基金安全”集中宣傳月活動開展以來,我局迅速行動,層層動員,組織召開了全市打擊欺詐騙取醫(yī)保基金工作會議,成立了由市委常委、副市長雷華同志任組長,副市長吳宇慧同志任副組長、市政府辦、市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)健委、市公安局、市人社局、市市場監(jiān)督管理局等部門領(lǐng)導(dǎo)任成員的醫(yī)保基金專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組,并明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)分管副鎮(zhèn)長為鄉(xiāng)鎮(zhèn)打擊欺詐騙保責(zé)任人,將壓力層層傳導(dǎo),責(zé)任級級落實,拉開了打擊欺詐騙保宣傳工作“揭幕戰(zhàn)”。

      二是宣傳覆蓋有廣度。開展宣傳工作“十進”即進醫(yī)院、進藥店、進、進參保單位、進農(nóng)村、進公交(出租車)、進公共場所、進公益廣告、進網(wǎng)絡(luò)、進新興媒體,同時通過在隨岳高速、武荊高速出口設(shè)置大型宣傳牌、沃爾瑪商場門前現(xiàn)場宣傳、組織醫(yī)務(wù)工作者簽訂《承諾書》等方式、達到了欺詐騙保宣傳工作全覆蓋,無死角的預(yù)期目標;截止4月22日,全市共發(fā)放宣傳折頁1萬余份,通告2000余份,制作懸掛宣傳標語1000余條,制作永久性宣傳標語800條;在公交車、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店LED顯示屏上滾動播放宣傳標語300條。

      三是宣傳內(nèi)容有深度。針對不同群體突出宣傳重點,采用播放動漫宣傳片、通報典型案例、相關(guān)法律法規(guī)、政策解讀、基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、打擊欺詐騙保投訴渠道和獎勵辦法等,不斷提升社會各界人士對打擊欺詐騙保工作的知曉率和參與度。

      (二)深入推進抓“x”,細化工作舉措

      一是明確工作重點。根據(jù)欺詐騙保的具體表現(xiàn)形式,結(jié)合各工作實際,將各項打擊欺詐騙保工作內(nèi)容逐一量化,制定下發(fā)《打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項治理參保人員違規(guī)統(tǒng)計表》、《打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項治理住院定點醫(yī)療機構(gòu)檢查表》、《打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項治理調(diào)查核實表》、《打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項治理檢查表》、《醫(yī)院病人入院登記表》等十余種類型表格300余份。

      二是明確工作步驟。按照x會議精神,我局精心制定實施方案將整個專項治理活動分為動員部署、自查自糾與集中宣傳、專項治理、專業(yè)機構(gòu)復(fù)核、整頓總結(jié)五個階段,從3月份持續(xù)到11月份,其中:4月上旬為定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾階段,并在4月份啟動打擊欺詐騙保集中宣傳月活動;4-8月份為專項治理集中檢查階段;9月為復(fù)核小組組織復(fù)核階段;11月份為梳理總結(jié)階段。

      三是明確工作要求。嚴格依法依規(guī),按照《x省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則》、《x省基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則》的規(guī)定,以零容忍的態(tài)度,按照性質(zhì)及情節(jié)分類辦理。做到“六個堅決”即該解除定點醫(yī)療機構(gòu)資格的堅決解除,該取消服務(wù)協(xié)議的堅決取消,該追回醫(yī)保基金的堅決追回,該解除醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)的堅決解除,該誠信扣分和錄入信用記錄的堅決辦理,該移交司法機關(guān)的堅決移交,形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

      (三)欺詐騙保抓“三力”,力求工作實效

      一是精準發(fā)力。充分利用智能監(jiān)控、掌上稽查篩查疑點和投訴舉報線索,通過數(shù)據(jù)對比分析、隨機抽查取樣、查閱醫(yī)療文書、核實財務(wù)賬簿、電話回訪等方法,對各住院定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店可能涉及到的違法違規(guī)違約行為實行精準打擊。

      二是駐點用力。在對全市醫(yī)療機構(gòu)進行常態(tài)化檢查同時,抽調(diào)14名業(yè)務(wù)骨干對1家公立醫(yī)療機構(gòu)、4家民營醫(yī)院機構(gòu)實行為期一個月的駐點督查,對整個醫(yī)療重點環(huán)節(jié)實行全過程監(jiān)督,重點做到“五核實”即住院人員身份核實、住院人數(shù)核實、用藥數(shù)量核實,藥品庫存核實、電子處方核實,力求發(fā)現(xiàn)問題,全面堵塞醫(yī)保基金的跑冒滴漏現(xiàn)象。

      三是形成合力。我局聯(lián)合衛(wèi)健委、市場監(jiān)督管理局抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干,組成四個督導(dǎo)檢查小組深入基層一線,結(jié)合各自工作職能,采取信息共享、聯(lián)合作戰(zhàn)相結(jié)合的方式,嚴厲打擊欺詐騙保行為,取得了明顯成效,有效維護了正常就醫(yī)診療秩序,凈化了醫(yī)藥市場環(huán)境,保障了醫(yī)保基金安全。截止目前,共查處違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)9家,暫停1家醫(yī)療機構(gòu)服務(wù),追回醫(yī)保基金23萬元。

      (四)經(jīng)辦合規(guī)抓“三進”,建立長效機制

      一是推進制度建設(shè)。結(jié)合醫(yī)保基金審計及本次打擊醫(yī)保欺詐專項治理行動,對內(nèi)部風(fēng)險點進行了梳理,相繼出臺并完善了《天門市醫(yī)療保險局內(nèi)部管理制度》、《天門市醫(yī)療保險局內(nèi)部控制制度》、《天門市醫(yī)療保險局“三重一大”事項集體決策制度》等,從組織機構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運行控制、財務(wù)會計控制、信息系統(tǒng)控制、部門協(xié)調(diào)控制、內(nèi)部控制管理和決策監(jiān)督等方面建立起符合業(yè)務(wù)運行和管理要求的系列制度,確保經(jīng)辦有規(guī)可循、有章可依。

      二是推進流程規(guī)范。經(jīng)辦機構(gòu)明確了參保登記、申報核定、記錄分賬、待遇審核、待遇發(fā)放和基金財務(wù)結(jié)算六個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)權(quán)責(zé)關(guān)系,建立科室負責(zé)人、分管負責(zé)人、單位主要負責(zé)人的三級決策審批層次。并實現(xiàn)對業(yè)務(wù)經(jīng)辦的全過程監(jiān)督,規(guī)定所有業(yè)務(wù)必須通過計算機信息系統(tǒng)開展,工作人員的`計算機操作權(quán)限嚴格分離,避免人為因素出錯;建立復(fù)審復(fù)核機制,對醫(yī)保基金繳費基數(shù)核定、醫(yī)療費用審核結(jié)算等重點環(huán)節(jié)全部實行兩人以上復(fù)審復(fù)核;在年度基金總額和基金預(yù)算決處、醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)扣減等重大事項實行集體討論決策,增加決策科學(xué)性。

      三是推進政務(wù)公開。經(jīng)辦機構(gòu)按《全省人社公共服務(wù)辦事事項指導(dǎo)目錄》和《全省醫(yī)療工傷生育保險經(jīng)辦公共服務(wù)辦事事項及要素梳理表》要求,結(jié)合本地業(yè)務(wù)實際,對各項業(yè)務(wù)的經(jīng)辦范圍、政策依據(jù)、辦理材料、辦理權(quán)限重新進行了梳理,按照“簡化、方便、高效”的原則,對業(yè)務(wù)流程進行進一步優(yōu)化與再造,并全部導(dǎo)入x政務(wù)服務(wù)事項管理系統(tǒng);同時全面落實工作制度、業(yè)務(wù)流程、辦事結(jié)果、監(jiān)督電話“四公開”,以外部監(jiān)督促進內(nèi)部規(guī)范,促進醫(yī)保經(jīng)辦工作公開、公平、公正。

      三、存在主要問題

      一是過度醫(yī)療認定難。同一病癥的患者往往有很多不同臨床表現(xiàn),所必需的的檢查或者不需要的檢查往往依靠醫(yī)生的治療經(jīng)驗或水平來確定,認定過程存在一定困難。

      二是違規(guī)行為取證難。編造假病歷、空刷卡、空掛床等違規(guī)行為隱蔽性極強,部分假病歷與真實病例相差無幾;同時部分參保人員與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)成利益共同體,調(diào)查人員核實治療情況時,往往不愿意配合說出實情。

      三是信息系統(tǒng)分割難。當(dāng)前醫(yī)保部門參保登記、待遇給付等業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)仍然主要依托人社部門“金保工程”,對數(shù)據(jù)切割、系統(tǒng)建設(shè)等問題省級層面無相應(yīng)指導(dǎo)意見,后續(xù)建設(shè)缺乏相應(yīng)標準。

      在下階段工作中,我們將以此次檢查為契機,針對前期打擊欺詐騙保工作中的不足,充分調(diào)研、補齊短板,做到打擊欺詐騙保尺度不松、力度不減、節(jié)奏不變,以更高標準、更高站位開展醫(yī)保監(jiān)管工作,構(gòu)建起“不敢違、不能違、不愿違”的長效監(jiān)管機制,確保醫(yī)保基金安全,為推動健康天門建設(shè)提供有力支撐。

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