醫(yī)保檢查整改報(bào)告（精選25篇）
在當(dāng)下這個(gè)社會(huì)中，報(bào)告使用的頻率越來越高，其在寫作上具有一定的竅門。在寫之前，可以先參考范文，下面是小編為大家整理的醫(yī)保檢查整改報(bào)告（精選25篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 1
20xx年度，我院嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和要求，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的指導(dǎo)和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運(yùn)行正常，未出現(xiàn)借卡看并超范圍檢查、分解住院等情況，維護(hù)了基金的安全運(yùn)行。按照聞人社字[20xx]276號(hào)文件精神，我們組織醫(yī)院管理人員對(duì)20xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查，對(duì)照年檢內(nèi)容認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下:
一、提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)
首先，我院成立了由梁院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)、各科室主任為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。其次，組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件。并按照文件的要求，針對(duì)本院工作實(shí)際，查找差距，積極整改，把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作大事來抓。積極配合醫(yī)保部門對(duì)不符合規(guī)定的治療項(xiàng)目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān)，不越雷池一步。堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，打造誠(chéng)信醫(yī)保品牌，加強(qiáng)自律管理，樹立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院良好形象。
二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理
為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，我院健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實(shí)際，突出重點(diǎn)集中精力抓好上級(jí)安排的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理的規(guī)定和獎(jiǎng)懲措施，
同時(shí)規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料俱全，并按規(guī)范管理存檔。認(rèn)真及時(shí)完成各類文書、按時(shí)書寫病歷、填寫相關(guān)資料，及時(shí)將真實(shí)醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費(fèi)用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予解決。
三、從實(shí)踐出發(fā)做實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理
結(jié)合本院工作實(shí)際，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。抽查門診處方及住院醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理用藥情況及時(shí)糾正。所有藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單，每日費(fèi)用清單發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費(fèi)處，讓參保人明明白白消費(fèi)。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)落實(shí)對(duì)就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名頂替現(xiàn)象。并要求對(duì)就診人員需用目錄外藥品、診療項(xiàng)目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無推諉患者的現(xiàn)象。住院方面無掛床現(xiàn)象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復(fù)檢查、過度醫(yī)療行為。嚴(yán)格遵守臨床、護(hù)理診療程序，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥原則。財(cái)務(wù)與結(jié)算方面，認(rèn)真執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行盛市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無亂收費(fèi)行為，沒有將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的現(xiàn)象發(fā)生。
四、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證
一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。
二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。
三是員工熟記核。
心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。
四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)來抓。
五、系統(tǒng)的維護(hù)及管理
信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，日常維護(hù)系統(tǒng)較完善，新政策出臺(tái)或調(diào)整政策及時(shí)修改，能及時(shí)報(bào)告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。對(duì)醫(yī)保窗口工作人員加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并強(qiáng)化操作技能。信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，與醫(yī)保xx網(wǎng)的服務(wù)定時(shí)實(shí)施查毒殺毒。定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時(shí)掌握醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保管理各項(xiàng)政策的理解程度。
六、存在的問題與原因分析
通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績(jī)，但距上級(jí)要求還有一定的差距，如相關(guān)基礎(chǔ)工作、思想認(rèn)識(shí)、業(yè)務(wù)水平還有待進(jìn)一步加強(qiáng)和夯實(shí)等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因:
(一)相關(guān)監(jiān)督部門對(duì)醫(yī)保工作平時(shí)檢查不夠嚴(yán)格。
(二)有些工作人員思想上對(duì)醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)不透徹，未掌握醫(yī)保工作的切入點(diǎn)，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時(shí)做。
(三)在病人就診的過程中，有些醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保的流程未完全掌握。
七、下一步的措施
今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的.各項(xiàng)政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門的監(jiān)督和指導(dǎo)。并提出整改措施:
(一)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策、文件、知識(shí)的規(guī)范學(xué)習(xí)，提高思想認(rèn)識(shí)，杜絕麻痹思想。
(二)落實(shí)責(zé)任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)。加強(qiáng)對(duì)工作人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎(jiǎng)懲分明。
(三)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，規(guī)范經(jīng)辦流程，不斷提高患者滿意度，使廣大參保群眾的基本醫(yī)療需求得到充分保障。
(四)促進(jìn)和諧醫(yī)保關(guān)系，教育醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定。促進(jìn)人們就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費(fèi)用意識(shí)的轉(zhuǎn)變。正確引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)、購(gòu)藥，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。
(五)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，以優(yōu)質(zhì)一流的服務(wù)為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 2
按照縣人民政府《關(guān)于<關(guān)于印發(fā)《縣20xx年度扶貧資金和扶貧政策落實(shí)情況及東西扶貧協(xié)作和對(duì)口支援等審計(jì)反饋問題整改工作方案》通知要求，高度重視，認(rèn)真對(duì)照反饋存在的問題進(jìn)行整改，現(xiàn)審計(jì)整改情況報(bào)告如下：
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)
（一）強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，迅速部署緊盯本次審計(jì)反饋問題，牢牢把握精準(zhǔn)數(shù)據(jù)、精準(zhǔn)執(zhí)行兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，成立了由局黨組書記、局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，具體經(jīng)辦人員為成員的扶貧資金審計(jì)反饋問題整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)該項(xiàng)工作加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。針對(duì)存在問題，領(lǐng)導(dǎo)小組以問題為導(dǎo)向，多次研究部署整改工作。
（二）明確分工，細(xì)化責(zé)任針對(duì)扶貧資金審計(jì)反饋的問題，按照“誰分管、誰負(fù)責(zé)，誰辦理、誰負(fù)責(zé)”的原則，明確了由分管副局長(zhǎng)牽頭，相關(guān)經(jīng)辦人員具體負(fù)責(zé)整改；進(jìn)一步細(xì)化了工作責(zé)任。
（三）建章立制，規(guī)范管理根據(jù)反饋問題認(rèn)真分析，找準(zhǔn)“癥結(jié)”。通過同各單位的銜接，建立了建立相關(guān)單位的協(xié)調(diào)機(jī)制，對(duì)貧困人口的`信息動(dòng)態(tài)調(diào)整的，同步進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。做到了動(dòng)態(tài)調(diào)整、適時(shí)更新，確保數(shù)據(jù)精準(zhǔn)。
二、狠抓問題導(dǎo)向，加大自查工作力度，對(duì)標(biāo)整改落實(shí)
關(guān)于“20xx年，由于縣醫(yī)保局及相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致縣醫(yī)保局代繳12名已死亡人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)5020元”問題。整改措施：一是進(jìn)行全面清理，收回對(duì)已死亡人員代繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)5,020元。二是加強(qiáng)與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、公安機(jī)關(guān)的協(xié)調(diào)溝通聯(lián)系，結(jié)合當(dāng)前開展的“戶籍清理”進(jìn)行全面的排查清理，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及時(shí)清理上報(bào)已死亡人員。三是建立與縣脫貧攻堅(jiān)辦及相關(guān)單位的協(xié)調(diào)機(jī)制，對(duì)貧困人口的信息動(dòng)態(tài)調(diào)整，同步進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享。四是嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)相關(guān)政策，從嚴(yán)審核把關(guān)，并嚴(yán)格按照惠民惠農(nóng)資金政策補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，堅(jiān)決杜絕以上問題再次發(fā)生。整改情況：對(duì)20xx年度縣醫(yī)保局對(duì)12名已死亡人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用5，020元，現(xiàn)已經(jīng)收回上繳財(cái)政。
三、深化整改，不斷抓好整改落實(shí)工作
當(dāng)前，已及時(shí)扶貧資金審計(jì)報(bào)反饋問題，采取有效措施，對(duì)一些問題認(rèn)真處理，實(shí)現(xiàn)及時(shí)整改，我們將在下一步工作中，緊緊盯住整改重點(diǎn)，繼續(xù)抓好整改工作，構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制。一是建章立制，繼續(xù)推進(jìn)整改工作。對(duì)整改任務(wù)，適時(shí)組織“回頭看”，將整改中好的做法、好的經(jīng)驗(yàn)，形成制度，鞏固整改成果；對(duì)需要長(zhǎng)期整改的問題，建立工作臺(tái)賬，落實(shí)牽頭領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任單位，實(shí)行問題“銷號(hào)制”，確保每個(gè)問題整改到位、落到實(shí)處，大力營(yíng)造良好的發(fā)展環(huán)境。二是注重成效，結(jié)合當(dāng)前各項(xiàng)工作抓好整改。始終堅(jiān)持以問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向，以問題整改工作為動(dòng)力，進(jìn)一步創(chuàng)新工作舉措、建章立制，高效運(yùn)用排查成果，抓深、抓細(xì)、抓實(shí)、抓好當(dāng)前脫貧攻堅(jiān)各項(xiàng)工作，為下步順利實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量脫貧摘帽奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 3
按照洛陽市醫(yī)療保障局《關(guān)于對(duì)違規(guī)使用醫(yī)保基金行為專項(xiàng)自查的通知》要求，我院立即組織相關(guān)人員嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和要求，對(duì)醫(yī)保基金使用情況工作進(jìn)行了自查自糾，認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：
一、提高思想認(rèn)識(shí)，嚴(yán)肅規(guī)范管理
為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了院領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。組織全院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對(duì)本院工作實(shí)際，查找差距，積極整改，加強(qiáng)自律管理、自我管理。
嚴(yán)格按照我院與醫(yī)保中心簽定的`《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。
二、建立長(zhǎng)效控費(fèi)機(jī)制，完成各項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo)
我院醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)科室,實(shí)行綜合性控制措施進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用。嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度檢查。嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項(xiàng)目實(shí)施治療的病人收入住院。
充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)全院醫(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)時(shí)查詢?cè)谠横t(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 4
為規(guī)范衛(wèi)生院及轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)一體化社區(qū)衛(wèi)生室服務(wù)行為切實(shí)維護(hù)參保人合法權(quán)益，確保醫(yī)保基金安全根據(jù)陽信縣醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范各基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)參保人合法權(quán)益，確保醫(yī)保基金安全通知要求，對(duì)本單位及轄區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)一體化社區(qū)衛(wèi)生室先進(jìn)行自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下。
1、部分衛(wèi)生室衛(wèi)生環(huán)境比較差，部分補(bǔ)償?shù)怯洷淼怯洸灰?guī)范，電話登記率比較低。
2、我轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生室均能正常承擔(dān)醫(yī)保定點(diǎn)職能，按照醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議合理使用醫(yī)保基金無欺詐騙保行為發(fā)生。
3、對(duì)近期社區(qū)衛(wèi)生室就診參保人員進(jìn)行全面梳理，未發(fā)現(xiàn)通過虛假宣傳誘導(dǎo)、騙取參保人員，無借卡看病人證不符等行為、無虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療處方，醫(yī)藥換藥，以物帶藥等情況發(fā)生，在一定程度上維護(hù)了醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。
為加強(qiáng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理，進(jìn)一步改進(jìn)工作作風(fēng)，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高工作效能，我院成立由分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組，具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理工作。各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全，制定居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法和獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)保管理小組定期組織人員對(duì)參保人員各種醫(yī)療費(fèi)用使用情況進(jìn)行分析，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予解決，不定期對(duì)醫(yī)保管理情況進(jìn)行抽查，如有違規(guī)情況及時(shí)改正。
加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)，方便參保人員就醫(yī).對(duì)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單，堅(jiān)決杜絕以藥換藥、以物帶藥等違法行為的發(fā)生。按協(xié)議要求執(zhí)行藥品銷售量，按用量開處方，做到規(guī)范治療，合理用藥，不報(bào)銷非病人使用藥品和衛(wèi)生材料，報(bào)銷登記書寫規(guī)范，簽字手續(xù)完備。
通過此自查醫(yī)保運(yùn)行過程中存在的問題，我院將嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量，認(rèn)真履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)條款，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳，更多更好的為參合患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，筑好醫(yī)保基金的.安全網(wǎng)，用好百姓的救命錢。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 5
在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的高度重視支持下，嚴(yán)格按照國(guó)家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和要求，認(rèn)真履行《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。經(jīng)以院長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，xx年的醫(yī)保工作總體運(yùn)行正常，未出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護(hù)了基金的安全運(yùn)行。現(xiàn)我院對(duì)xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查，對(duì)照評(píng)定辦法認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：
一、提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)
為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的'領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。多次組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對(duì)本院工作實(shí)際，查找差距，積極整改。著眼未來與時(shí)俱進(jìn)，共商下步醫(yī)保工作大計(jì)，開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作醫(yī)院大事來抓，積極配合醫(yī)保部門對(duì)不符合規(guī)定的治療項(xiàng)目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān)，不越雷池一步，堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強(qiáng)自律管理、推動(dòng)我院加強(qiáng)自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進(jìn)一步樹立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院良好形象。
二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理
為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，醫(yī)院健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實(shí)際，突出重點(diǎn)集中精力抓好上級(jí)安排的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理的規(guī)定和獎(jiǎng)懲措施，同時(shí)規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。認(rèn)真及時(shí)完成各類文書、書寫病歷、護(hù)理病歷及病程記錄，及時(shí)將真實(shí)醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。
三、從實(shí)踐出發(fā)做實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理
醫(yī)院結(jié)合本院工作實(shí)際，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)、落實(shí)對(duì)就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，
四、不足
通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績(jī)，但距醫(yī)保中心要求還有一定的差距，如基礎(chǔ)工作還有待進(jìn)一步夯實(shí)等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：
1、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員思想上對(duì)醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對(duì)醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，認(rèn)識(shí)不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時(shí)做。
2、在病人就診的過程中，有對(duì)醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。
3、病歷書寫不夠及時(shí)全面
4、未能準(zhǔn)確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項(xiàng)目等醫(yī)保數(shù)據(jù)
五、下一步工作要點(diǎn)
今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施：
1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識(shí)的學(xué)習(xí)，從思想上提高認(rèn)識(shí)，杜絕麻痹思想。
2、落實(shí)責(zé)任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎(jiǎng)懲分明。
3、今后要更加加強(qiáng)醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強(qiáng)參保人員、社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)同度和支持率。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 6
20xx年xx月xx日，xx市社保局醫(yī)保檢查組組織專家對(duì)我院xxxx年度醫(yī)保工作進(jìn)行考核，考核中，發(fā)現(xiàn)我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)保”標(biāo)志不齊全等問題。針對(duì)存在的問題，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即召集醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)保辦、審計(jì)科、財(cái)務(wù)科、信息科等部門召開專題會(huì)議，布置整改工作，通過整改，醫(yī)院醫(yī)保各項(xiàng)工作得到了完善，保障了就診患者的權(quán)益，現(xiàn)將有關(guān)整改情況匯報(bào)如下：
一、存在的問題
(一)參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)保”標(biāo)志不齊全;
(二)中醫(yī)治療項(xiàng)目推拿、針灸、敷藥等均無治療部位和時(shí)間;
(三)普通門診、住院出院用藥超量
(四)小切口收大換藥的費(fèi)用
(五)收費(fèi)端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置
二、整改情況
(一)關(guān)于“住院病人一覽表”中“醫(yī)保”標(biāo)志不齊全的問題
醫(yī)院嚴(yán)格要求各臨床科室必須詳細(xì)登記參保住院病人，并規(guī)定使用全院統(tǒng)一的登記符號(hào)，使用規(guī)定以外的符號(hào)登記者視為無效。
(二)關(guān)于中醫(yī)治療項(xiàng)目推拿、針灸、敷藥等無治療部位和時(shí)間的問題
我院加強(qiáng)了各科病歷和處方書寫規(guī)范要求，進(jìn)行每月病歷處方檢查，尤其針對(duì)中醫(yī)科，嚴(yán)格要求推拿、針灸、敷藥等中醫(yī)治療項(xiàng)目要在病歷中明確指出治療部位及治療時(shí)間，否者視為不規(guī)范病歷，進(jìn)行全院通報(bào)，并處罰相應(yīng)個(gè)人。
(三)關(guān)于普通門診、住院出院用藥超量的問題
我院實(shí)行了“門診處方藥物專項(xiàng)檢查”方案，針對(duì)科室制定門診處方的用藥指標(biāo)，定期進(jìn)行門診處方檢查，并由質(zhì)控科、藥劑科、醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范聯(lián)合評(píng)估處方用藥合格率，對(duì)于用藥過量，無指征用藥者進(jìn)行每月公示，并處于懲罰。
(四)關(guān)于小切口收大換藥的費(fèi)用的問題
小傷口換藥(收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為 元)收取大傷口換藥費(fèi)用(收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為 元)。經(jīng)我院自查，主要為醫(yī)生對(duì)傷口大小尺度把握不到位，把小傷口誤定為大傷口，造成多收費(fèi)。今年1-8月，共多收 人次，多收費(fèi)用 元。針對(duì)存在的問題，醫(yī)院組織財(cái)務(wù)科、審計(jì)科及臨床科室護(hù)士長(zhǎng)，再次認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，把握好傷口大小尺度，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。同時(shí)對(duì)照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)自查，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正，確保不出現(xiàn)不合理收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等情況。
(五)關(guān)于收費(fèi)端沒有將輸密碼的`小鍵盤放在明顯的位置的問題
醫(yī)院已門診收費(fèi)處、出入院辦理處各個(gè)收費(fèi)窗口安裝了小鍵盤，并擺放在明顯位置，方便患者輸入醫(yī)保卡密碼。
通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進(jìn)步和提高。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保的各項(xiàng)政策和要求，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)水平，嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手，加強(qiáng)管理，處理好內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與對(duì)外窗口服務(wù)的關(guān)系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全市醫(yī)保工作順利開展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)!
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 7
根據(jù)縣人社局 3 月 18 日的約談精神，我院感觸頗深，醫(yī)院董事會(huì)組 織全院中層干部人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了各位領(lǐng)導(dǎo)的發(fā)言，并參照社保、醫(yī)保定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞協(xié)議及約談會(huì)精神，組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了自查自糾，從 內(nèi)心深處去整頓并進(jìn)行了積極整改。
一、加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)社保工作的領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步明確了相關(guān)責(zé)任
1、院領(lǐng)導(dǎo)班子重新進(jìn)行了分工，指定一位副院長(zhǎng)親自負(fù)責(zé)社保醫(yī)療 工作。
2、完善了醫(yī)院醫(yī)保辦公室建設(shè)，具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作的管理和 運(yùn)行，對(duì)臨床科室醫(yī)保工作的管理設(shè)立了兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，制定護(hù)士長(zhǎng)收 費(fèi)負(fù)責(zé)制等一系列規(guī)章制度。全院從上到下，從內(nèi)到外，形成層層落實(shí)的 社保醫(yī)保組織管理體系。
3、完善了醫(yī)保辦公室的制度，明確了責(zé)任，認(rèn)識(shí)到了院醫(yī)保辦要在 縣人社局、社保局、醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有 關(guān)社保醫(yī)保法律法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行社保醫(yī)保政策，按照有關(guān)要求，把我院醫(yī) 療保險(xiǎn)效勞工作抓實(shí)做好。
二、加強(qiáng)了全院職工的培訓(xùn)，使每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員都切實(shí)掌握政策
1、醫(yī)院屢次召開領(lǐng)導(dǎo)班子擴(kuò)大會(huì)和職工大會(huì)，反復(fù)查找醫(yī)療保險(xiǎn)工 作中存在的問題，對(duì)查出的問題進(jìn)行分類，落實(shí)了負(fù)責(zé)整改的具體人員， 并制定了相應(yīng)的保證措施。
2、組織全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)了國(guó)家和各級(jí)行政部 門關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)政策和相關(guān)的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員對(duì)社保醫(yī)保政策 的理解和實(shí)施，使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定。
3、利用晨會(huì)時(shí)間以科室為單位組織學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策及《根本 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和醫(yī)院十六項(xiàng)核心制度，使每位醫(yī)務(wù)人員更加熟悉各 項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，自覺成為醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。
三、確立培訓(xùn)機(jī)制，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策
將醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、法規(guī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞協(xié)議，醫(yī)療保險(xiǎn)藥品 適應(yīng)癥及自費(fèi)藥品進(jìn)行全院培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的理解與 實(shí)施，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)藥品適應(yīng)癥。通過培訓(xùn)使全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政 策有更多的'理解。通過對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)辦主任、醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)絡(luò)員的強(qiáng) 化培訓(xùn)，使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策、認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定、準(zhǔn)確核查費(fèi) 用，隨時(shí)按醫(yī)療保險(xiǎn)要求提醒、監(jiān)督、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生的治療、檢查、用藥情況， 從而杜絕或者減少不合理費(fèi)用的發(fā)生。
四、加強(qiáng)醫(yī)院全面質(zhì)量管理，完善各項(xiàng)規(guī)章制度建設(shè)。
從標(biāo)準(zhǔn)管理入手。明確了醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診治和報(bào)銷流程，建立了相 應(yīng)的管理制度。對(duì)全院醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出了明確要求，如要嚴(yán)格掌握醫(yī)療 保險(xiǎn)患者住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)防小病大治、無病也治的現(xiàn)象發(fā)生。按要求收取住 院押金，對(duì)參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，保證卡、證、人一致， 醫(yī)護(hù)人員不患上以任何理由為患者保存卡。堅(jiān)決杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn) 象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收 治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原那末，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。院 長(zhǎng)和管理人員還要每周不定期下科室查房，發(fā)動(dòng)臨床治愈可以出院的患者 及時(shí)出院，嚴(yán)禁以各種理由壓床住院，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員搭車開藥等問題。
五、重視各環(huán)節(jié)的管理
醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作與醫(yī)政管理關(guān)系密切，其環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)務(wù)、 護(hù)理、財(cái)務(wù)、物價(jià)、藥劑、信息等眾多管理部門，醫(yī)院明確規(guī)定全院各相 關(guān)部門重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，醫(yī)保辦不僅要接受醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，還要接受上級(jí) 行政部門的指導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)人社局社保局、醫(yī)保局的各項(xiàng)規(guī)定，醫(yī)保辦與 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通力協(xié)作，積極配合上級(jí)各行政部門的檢查，防止多收或者 漏收費(fèi)用，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善 病程記錄中對(duì)使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析，嚴(yán)格掌握自費(fèi)工程的使 用，嚴(yán)格掌握病員入院指征，全院標(biāo)準(zhǔn)住院病員住院流程，保障參保人員 入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確無誤。
通過本次自查自糾，我院提出以下整改內(nèi)容和保證措施：
1、堅(jiān)決遵守和落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療效勞協(xié)議，接受各行政部門的 監(jiān)督和檢查。
2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，標(biāo)準(zhǔn)自身 醫(yī)療行為，嚴(yán)格把握入住院指針，取銷不合理競(jìng)爭(zhēng)行為，加強(qiáng)臨床醫(yī)師四 合理的管理。
3、加強(qiáng)自律建設(shè)，以公正、公平的形象參預(yù)醫(yī)院之間的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)， 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，從細(xì)節(jié)入手，處理好內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制與對(duì)外窗口效 勞的關(guān)系，把我院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作做好，為全縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作樹立良好形 象做出應(yīng)有的奉獻(xiàn)。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 8
一年以來，在區(qū)委區(qū)政府堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在市醫(yī)保局指導(dǎo)支持下，堅(jiān)持以人民健康為中心，按照“保基本、可持續(xù)、惠民生、推改革”總要求，始終把打擊欺詐騙保行為作為首要任務(wù)，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理，全力維護(hù)醫(yī)保基金安全，突出一手抓宣傳，一手抓治理，兩手硬、兩促進(jìn)，積極推進(jìn)宣傳與打擊并重、相得益彰的工作局面，努力構(gòu)建一個(gè)“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管新格局，取得一定成效。
一、強(qiáng)化宣傳，積極營(yíng)造維護(hù)醫(yī)保基金安全氛圍
1.精心組織，周密部署。按照市局部署和安排，宜秀區(qū)醫(yī)保局及時(shí)研究制定了《宜秀區(qū)學(xué)習(xí)宣傳貫徹〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例〉暨醫(yī)保宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案》并以文件下發(fā)。同時(shí)迅速翻印國(guó)家頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)和國(guó)家醫(yī)保局制作的宣傳海報(bào)、宣傳折頁并下發(fā)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。為了使醫(yī)保系統(tǒng)干部職工和醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人深化理解《條例》及相關(guān)醫(yī)保法規(guī)，開展分級(jí)培訓(xùn)。4月21日，局舉辦專題培訓(xùn)班，組織對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦全體同志、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)人及負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的同志就學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行《條例》和醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行專題培訓(xùn)。隨后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦會(huì)同屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織對(duì)本單位職工和轄區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)村室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、診所等負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織對(duì)單位全體職工進(jìn)行培訓(xùn)。與此同時(shí)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際，及時(shí)跟進(jìn)，開展了系列學(xué)習(xí)宣傳活動(dòng)，迅速掀起了學(xué)習(xí)宣傳貫徹《條例》及醫(yī)保法規(guī)新熱潮。
2.突出重點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)宣講。一是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦和轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)紛紛設(shè)置醫(yī)保政策宣傳專欄，滾動(dòng)播放宣傳標(biāo)語，發(fā)放宣傳折頁、便民手冊(cè)等宣傳材料，開展現(xiàn)場(chǎng)宣傳咨詢活動(dòng)。二是推進(jìn)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及醫(yī)保政策“進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)商場(chǎng)、進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)醫(yī)院”活動(dòng)。4月23日區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合市醫(yī)保服務(wù)中心、區(qū)直機(jī)關(guān)工委、區(qū)民生辦、區(qū)衛(wèi)健委赴楊橋鎮(zhèn)鳳水花苑小區(qū)開展醫(yī)保宣傳月暨“三走進(jìn)、三服務(wù)”活動(dòng)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦跟進(jìn)采取多種形式開展醫(yī)保政策“進(jìn)村入戶”活動(dòng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，4月份以來，全區(qū)發(fā)放各種宣傳材料近萬份，開展醫(yī)保政策宣講活動(dòng)12場(chǎng)。
3.廣泛宣傳，營(yíng)造氛圍。一是及時(shí)召開宣傳《條例》新聞發(fā)布會(huì)4月12日區(qū)醫(yī)保局召開宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》新聞發(fā)布會(huì)就《條例》出臺(tái)背景、適用范圍、基金使用各相關(guān)主體的職責(zé)、強(qiáng)化監(jiān)管措施方面的規(guī)定以及對(duì)騙保等違法行為的懲處等五個(gè)方面進(jìn)行解讀。二是利用宜秀有線電視臺(tái)持續(xù)一個(gè)月滾動(dòng)播放國(guó)家醫(yī)保局制作的《條例》宣傳正片和動(dòng)漫宣傳片。三是利用宜秀新聞網(wǎng)、局微信公眾號(hào)等媒介相繼推送報(bào)道宣傳貫徹《條例》和打擊欺詐騙保活動(dòng)情況。四是公布打擊欺詐騙保舉報(bào)電話。在全區(qū)公布舉報(bào)投訴電話：5939448和醫(yī)保咨詢熱線：5939445 兩部電話，暢通醫(yī)保投訴舉報(bào)渠道。
二、注重治理，不斷加大打擊欺詐騙保力度
1.積極謀劃，專題部署。全市醫(yī)保工作會(huì)議暨定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理會(huì)議召開后，局領(lǐng)導(dǎo)班子召開專題會(huì)議研究貫徹落實(shí)措施，制定出臺(tái)了《20xx年全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》并以文件下發(fā)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(中心)。4月1日召開全區(qū)醫(yī)保工作會(huì)議暨定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作推進(jìn)會(huì)。集中傳達(dá)學(xué)習(xí)了全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作會(huì)議精神和市局《20xx年全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》和《關(guān)于開展打擊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)行動(dòng)的通知》。重點(diǎn)就全區(qū)20xx年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作及打擊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)行動(dòng)做了全面部署和安排。
2.迅速開展核查，做到全覆蓋。3月初區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保行為工作包保督導(dǎo)方案的`通知》，并會(huì)同區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)健委、宜秀公安分局聯(lián)合組織2個(gè)檢查組對(duì)轄區(qū)6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(中心)重點(diǎn)就“三假”等違法違規(guī)行為和貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保局2號(hào)令等醫(yī)保政策法規(guī)情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，并對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交辦，限期整改完成。同時(shí)組織6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦會(huì)同承擔(dān)村室一體化管理的衛(wèi)生院，按照省局制定《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查清單》《醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店現(xiàn)場(chǎng)檢查清單》項(xiàng)目對(duì)轄區(qū)65家村室(衛(wèi)生站)和53家定點(diǎn)藥房(店)進(jìn)行逐項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)核查，于4月15日全面完成。9月份，按照市局《關(guān)于市區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行“網(wǎng)格化“監(jiān)管的通知》要求，我們聘請(qǐng)第三方國(guó)元保險(xiǎn)公司專業(yè)人員對(duì)市局劃入我區(qū)網(wǎng)格化管理的經(jīng)開區(qū)菱北辦事處轄區(qū)73家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(村室診所25家、藥房48家)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。通過三輪檢查，確保了市局分級(jí)網(wǎng)格化劃入我區(qū)管理的96家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和101家定點(diǎn)藥房(店)現(xiàn)場(chǎng)核查全覆蓋。檢查表明，由于三年來打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作的開展，轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保法規(guī)意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)行為得有了明顯規(guī)范，但是少數(shù)村室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站仍然存在就診記錄不規(guī)范和上傳數(shù)據(jù)不精準(zhǔn)等問題。對(duì)此，檢查組要求其立即整改。
3.扎實(shí)推進(jìn)欺詐騙取城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金專項(xiàng)整治暨基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)行動(dòng)回頭看工作。11月份，區(qū)醫(yī)保局抽調(diào)專業(yè)人員組成專項(xiàng)檢查小組，以“四不兩直”方式圍繞市局《關(guān)于推進(jìn)欺詐騙取城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金專項(xiàng)整治暨基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)行動(dòng)回頭看工作的通知》要求和市醫(yī)保管理中心提供的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院，1家民營(yíng)醫(yī)院，6家村室)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。本次檢查雖然未發(fā)現(xiàn)醫(yī)保重大違法違規(guī)行為，但是也發(fā)現(xiàn)部分村室門診報(bào)銷資料資料不全，少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)行為不規(guī)范等問題。對(duì)此，核查小組立即約談了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，限期整改。局就此下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)行為的通知》要求轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即開展自查自糾并將自查自糾整改情況上報(bào)區(qū)醫(yī)保局。
4.全面完成區(qū)委巡察反饋問題整改。高度重視巡察反饋問題，成立專班組織整改。在市局大力支持下，及時(shí)組織協(xié)調(diào)專業(yè)力量對(duì)區(qū)委巡察反饋的2家(安慶博愛醫(yī)院、安慶濟(jì)和醫(yī)院)存在違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)其存在的違規(guī)行為，依照醫(yī)保法規(guī)有關(guān)條款分別作出處理。拒付、追繳醫(yī)保基金和收取違約金共計(jì)43.69萬元。
一年來，宜秀醫(yī)保系統(tǒng)雖然持續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保維護(hù)醫(yī)保基金安全做了大量的工作，但是與上級(jí)組織要求和參保群眾期待相比仍然存在一些問題和不足。一是醫(yī)保基金監(jiān)管力量單薄，監(jiān)管效果不夠明顯。二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)自律發(fā)展不夠平衡。通過近年來對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查情況反映，轄區(qū)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法規(guī)意識(shí)明顯比民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)，執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南也比民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)好等。對(duì)此，我們將在今后的工作中著力予以解決。
三、下一步工作安排
下一步我們將突出打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)保基金安全這一主責(zé)主業(yè)，按照區(qū)委區(qū)政府和市局部署和要求，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作。重點(diǎn)做好如下工作：
一是堅(jiān)持打宣并舉，持續(xù)開展醫(yī)保法規(guī)宣傳。重點(diǎn)是開展好醫(yī)保宣傳月，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保政策“六進(jìn)”;突出重點(diǎn)，適時(shí)開展線上宣傳，線下宣講活動(dòng)。
二是認(rèn)真落實(shí)市局定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)網(wǎng)格化管理要求，持續(xù)做好轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管。重點(diǎn)是全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)核查和“雙隨機(jī)一公開”工作。
三是積極推進(jìn)部門聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮職能優(yōu)勢(shì)，形成打擊合力。重點(diǎn)是發(fā)揮各自職能優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)信息互通、資源共享;適時(shí)組織開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，剛性兌現(xiàn)法規(guī)，推動(dòng)形成強(qiáng)力監(jiān)管局面。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 9
根據(jù)《杭州市部分縣（市）醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查報(bào)告》（杭審社調(diào)報(bào)〔20xx〕24號(hào)）的審計(jì)整改意見，我市高度重視，立即召集市財(cái)政局、市醫(yī)保局進(jìn)行專題研究，制定整改方案，落實(shí)整改責(zé)任，現(xiàn)將整改情況報(bào)告如下:
一、整改情況
（一）關(guān)于“特殊人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金擠占基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金”問題。
整改情況：根據(jù)我市財(cái)力實(shí)際情況，同時(shí)保障特殊人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡以及相應(yīng)費(fèi)用及時(shí)支付，經(jīng)市財(cái)政局與市醫(yī)保局協(xié)商，擬定了五年補(bǔ)足方案，逐年落實(shí)整改。
（二）關(guān)于“職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金被職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金擠占”的問題。
整改情況：我市財(cái)政局已安排相應(yīng)配套補(bǔ)助調(diào)劑金，待杭州市調(diào)劑金下達(dá)，將補(bǔ)入基金以消除職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金赤字。
（三）關(guān)于“醫(yī)保基金定期存款轉(zhuǎn)存配置不合理”的問題。
整改情況：對(duì)專戶有長(zhǎng)期結(jié)存資金的基金，我市將嚴(yán)格按照《建德市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)建德市財(cái)政專戶資金存放管理實(shí)施辦法的通知》（建財(cái)預(yù)執(zhí)〔20xx〕137號(hào)）的相關(guān)規(guī)定做好基金保值增值謀劃，優(yōu)化結(jié)余資金競(jìng)爭(zhēng)性存放管理，提高存量基金收益水平，全面增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
（四）關(guān)于“部分持證人員應(yīng)享未享醫(yī)保繳費(fèi)補(bǔ)助2.43萬元”的問題。
整改情況：市醫(yī)保局已將48名持證人員已繳的`個(gè)人繳費(fèi)部分退還至本人銀行賬戶。
二、下一步工作
（一）堅(jiān)持不懈抓好后續(xù)整改工作。我市將堅(jiān)持整改目標(biāo)不變、整改勁頭不松、整改力度不減，進(jìn)一步增強(qiáng)政治意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和憂患意識(shí)，增強(qiáng)整改的責(zé)任感和使命感，切實(shí)把整改后續(xù)工作抓緊抓實(shí)抓好。對(duì)已完成的整改任務(wù)，適時(shí)組織“回頭看”，鞏固整改成果，防止問題反彈；對(duì)仍在整改的問題，不松勁、不減壓，堅(jiān)持一抓到底，務(wù)求取得實(shí)效。
（二）久久為功建立健全長(zhǎng)效機(jī)制。以問題為導(dǎo)向，舉一反三，圍繞醫(yī)保基金預(yù)算管理、醫(yī)保基金預(yù)決算編制工作、規(guī)范醫(yī)保基金使用，提高醫(yī)保基金績(jī)效等重點(diǎn)領(lǐng)域、重要環(huán)節(jié)，加大制度建設(shè)力度，形成用制度管人管事管權(quán)的長(zhǎng)效機(jī)制，鞏固問題整改成果。結(jié)合數(shù)字化改革，繼續(xù)完善醫(yī)保工作制度的相關(guān)細(xì)則，密切部門間的聯(lián)動(dòng)配合，用制度促進(jìn)作風(fēng)轉(zhuǎn)變，通過制度提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，保障人民群眾的切身利益，維護(hù)醫(yī)保基金的安全高效運(yùn)行。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 10
為深入貫徹落實(shí)自治區(qū)醫(yī)療保障局的決策部署，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全，努力構(gòu)建一個(gè)“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管新格局，根據(jù)《鄂爾多斯市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<20xx年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案>的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔20XX〕30號(hào)）文件要求，我局按照文件要求開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)，現(xiàn)將基金治理工作總結(jié)如下：
一、高度重視，精心組織
打擊欺詐騙保是醫(yī)療保障部門的一項(xiàng)重要工作，也是安全規(guī)范用好醫(yī)保基金的重要保障，局領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)工作，根據(jù)上級(jí)部門的文件要求，我局成立了由主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)召開專題部署會(huì)，制定下發(fā)了《準(zhǔn)格爾旗醫(yī)療保障局20XX年醫(yī)療保障基金治理工作方案》（準(zhǔn)醫(yī)保發(fā)〔20XX〕17號(hào)），同時(shí)聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)，抽調(diào)我旗四家大型公立醫(yī)院的專業(yè)人員參與此次檢查工作，為有效開展此次專項(xiàng)治理工作提供堅(jiān)強(qiáng)保障。
二、靶向施策，精準(zhǔn)發(fā)力
我旗共有兩類機(jī)構(gòu)434家，其中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)1家、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)225家（三級(jí)公立醫(yī)院2家，二級(jí)公立醫(yī)院2家，一級(jí)及以下公立醫(yī)院136家；一級(jí)及以下民營(yíng)醫(yī)院85家），定點(diǎn)藥店208家（單體藥店87家；連鎖藥店121家），截止11月22日，歷時(shí)154天，共檢查兩類機(jī)構(gòu)434家，圓滿完成了上級(jí)文件要求的檢查全覆蓋，檢查率達(dá)100%。
三、全面啟動(dòng)，分段推進(jìn)
第一階段自查自糾階段
4月15日我局積極籌備召開動(dòng)員會(huì)，要求轄區(qū)內(nèi)所有兩類機(jī)構(gòu)開展自查自糾工作，并列明自查問題清單，剖析違規(guī)原因，明確整改措施、整改時(shí)限，認(rèn)真填寫《經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表》、《定點(diǎn)零售藥店自查情況統(tǒng)計(jì)表》（詳見附件1.2.3），并形成書面報(bào)告于5月31日前上報(bào)準(zhǔn)格爾旗醫(yī)療保障局，我局根據(jù)交回的三種表格對(duì)兩類機(jī)構(gòu)自查中存在的問題進(jìn)行梳理，羅列問題清單，對(duì)我旗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店的家數(shù)和情況有了初步的了解，也為下一步開展全面檢查奠定一定的基礎(chǔ)。
第二階段集中檢查階段
為了切實(shí)做好本次檢查工作，使本次檢查不走過場(chǎng)，不流于形式，我們做了較為充分的準(zhǔn)備，包括檢查人員的抽調(diào)、檢查片區(qū)的規(guī)劃、檢查路線的設(shè)定、檢查的切入點(diǎn)、檢查的方式、需要提供的.資料等。
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查
從6月30日開始截止11月30日利用59天的時(shí)間，共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)225家，檢查面達(dá)100%。在檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，針對(duì)住院報(bào)銷問題我們通過調(diào)取查閱住院病歷、核對(duì)醫(yī)保結(jié)算收費(fèi)明細(xì)票據(jù)、與院內(nèi)科室醫(yī)護(hù)人員交流、走入病房實(shí)地了解治療過程等，核查是否規(guī)范收費(fèi)、科學(xué)診療，合理使用醫(yī)療保障基金的實(shí)際運(yùn)行情況；同時(shí)，對(duì)涉及醫(yī)保基金使用管理宣傳等其他方面也進(jìn)行了全面檢查。
通過檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠很好的履行《鄂爾多斯市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，建立健全相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、自治區(qū)、市、旗有關(guān)政策，積極開展醫(yī)保政策宣傳、講解，督促參保人員和醫(yī)務(wù)人員遵守各項(xiàng)醫(yī)保規(guī)定，保障參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)。但是也發(fā)現(xiàn)存在以下問題：
1.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)方面。超過規(guī)定數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；
2.串換收費(fèi)方面。未嚴(yán)格執(zhí)行診療項(xiàng)目及服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，相互之間串換收費(fèi)；
3.費(fèi)用清單與醫(yī)囑不符。主要是康復(fù)治療項(xiàng)目次數(shù)與醫(yī)囑不一致，收費(fèi)的準(zhǔn)確性很難確認(rèn)；
4.實(shí)際收費(fèi)與檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目次數(shù)不符。
5.病歷不完整，化驗(yàn)、病檢報(bào)告有缺失；醫(yī)囑不規(guī)范，項(xiàng)目混淆。
（二）定點(diǎn)藥店的檢查
從6月30日開始截止11月30日利用86天的時(shí)間，共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)208家，檢查面達(dá)100%。對(duì)定點(diǎn)藥店的檢查時(shí)通過查看內(nèi)蒙古自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)、進(jìn)銷存系統(tǒng)，核對(duì)店內(nèi)藥品數(shù)量、查看購(gòu)藥小票等票據(jù)、查對(duì)參保人員購(gòu)藥費(fèi)用臺(tái)賬、與執(zhí)業(yè)注冊(cè)藥師交流等手段，實(shí)時(shí)了解醫(yī)保刷卡情況及基金使用情況。
通過檢查，定點(diǎn)藥店能夠履行《鄂爾多斯市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》約定，各定點(diǎn)藥店均在醒目位置張貼打擊欺詐騙保海報(bào)及舉報(bào)電話，藥店從業(yè)人員能遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定，執(zhí)業(yè)注冊(cè)藥師能在營(yíng)業(yè)期間在崗，保障參保人員刷卡購(gòu)藥、外配處方的購(gòu)藥服務(wù)工作。但是也存在以下問題：
1.未建立單獨(dú)參保刷卡臺(tái)賬。按照醫(yī)保協(xié)議要求，參保人員刷卡購(gòu)藥費(fèi)用要單獨(dú)建賬，分別核實(shí)，建立詳細(xì)的銷售明細(xì)；
2.購(gòu)藥小票保存不完整方面。對(duì)每筆購(gòu)藥電腦小票、銷售小票外配處方等個(gè)人賬戶刷卡資料妥善保存；
3.個(gè)別執(zhí)業(yè)注冊(cè)藥師營(yíng)業(yè)期間不在崗、無處方銷售處方藥；
4.藥品、保健品進(jìn)銷存不符、擺放生活用品；
5.串換藥品。
（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查
從11月23日開始截止12月1日歷時(shí)9天，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面檢查，通過了解醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本情況、內(nèi)控制度、內(nèi)審監(jiān)督、風(fēng)險(xiǎn)管理等制度的推進(jìn)情況，查閱職工醫(yī)療保險(xiǎn)收入、支出情況；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入、支出情況；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店履約的監(jiān)督檢查情況；中心待遇支付情況；醫(yī)療救助收支情況等相關(guān)臺(tái)賬，結(jié)合醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查情況對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行了認(rèn)真檢查。通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在以下問題：
1.中心待遇支付情況。經(jīng)抽查大病醫(yī)療支付名單，結(jié)合中心端數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，有兩次住院時(shí)間有重疊情況。
2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店履約的監(jiān)督檢查較少情況。截止到20XX年11月23日，XX醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心對(duì)XX范圍內(nèi)208家藥店，225家醫(yī)院、診所、衛(wèi)生院及服務(wù)中心實(shí)施監(jiān)管。
（四）對(duì)兩類機(jī)構(gòu)的處罰情況
我局對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，可以立即整改的，責(zé)令各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)立行立改，對(duì)不能立即整改的問題，要求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)7日內(nèi)整改完畢，并將整改報(bào)告上報(bào)醫(yī)療保障局；對(duì)違反《鄂爾多斯市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》、《鄂爾多斯市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的規(guī)定18家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保服務(wù)，對(duì)32家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定拒付醫(yī)保基金共計(jì)52.64萬元，限期整改37家，通報(bào)批評(píng)1家。
四、下一步工作計(jì)劃及工作建議
（一）下一步工作計(jì)劃
一是持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳。在全旗范圍內(nèi)通過普法教育，充分激發(fā)參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與打擊欺詐騙保的自覺性和主動(dòng)性，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)，在全旗范圍內(nèi)形成“不敢騙、不能騙、不愿騙”的輿論氛圍。要把專項(xiàng)治理期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化，建立長(zhǎng)效機(jī)制，確保醫(yī)保基金安全。
二是加大自身學(xué)習(xí)和基層業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度。在提高自身業(yè)務(wù)能力的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)，打造一支強(qiáng)有力的基層醫(yī)保監(jiān)督檢查隊(duì)伍，適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)保工作需要。
三是對(duì)存在問題醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)治理工作“回頭看”，對(duì)問題突出、不重視不整改的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)繼續(xù)抽調(diào)專業(yè)工作人員查實(shí)根源，找準(zhǔn)癥結(jié)，通過約談、暫停服務(wù)協(xié)議、扣減違規(guī)基金等方式予以嚴(yán)厲打擊，做到及時(shí)預(yù)警、盡早發(fā)現(xiàn)、盡早處理，讓違法違規(guī)行為扼殺于搖籃中，從而不斷規(guī)范醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)，有效監(jiān)管騙取、套取醫(yī)保基金行為。
（二）工作建議
通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)藥店的內(nèi)蒙古自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)和進(jìn)銷存系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，沒有對(duì)接，導(dǎo)致在檢查過程中藥品的總數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，不利于快速高效開展工作，建議將兩個(gè)系統(tǒng)的總數(shù)據(jù)有機(jī)對(duì)接，為下一步工作開展提供有力保障。
定點(diǎn)藥店中存在內(nèi)蒙古自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)丟失錄入藥品目錄情況，導(dǎo)致在藥品結(jié)算中因?yàn)閰⒈Ｈ吮容^著急，系統(tǒng)中錄入目錄丟失，再次錄入比較復(fù)雜，個(gè)別藥店通過串換藥品結(jié)算，建議加大對(duì)內(nèi)蒙古自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的維護(hù)，減少此類問題的發(fā)生。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 11
按照《遂寧市醫(yī)療保障局關(guān)于要求對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合檢查發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行限期整改的通知》（遂醫(yī)保發(fā)〔20xx〕73號(hào)）文件要求，縣醫(yī)保局高度重視、成立專班，責(zé)任到人、逐一整改，現(xiàn)將整改情況報(bào)告如下。
一、關(guān)于案卷資料不規(guī)范的問題
（一）卷宗歸檔不規(guī)范整改情況。對(duì)前期案件資料進(jìn)行進(jìn)一步整理、歸檔；建立案源登記臺(tái)賬、案件合議制度，并規(guī)范相應(yīng)登記和記錄；進(jìn)一步加強(qiáng)人員政策培訓(xùn)，提高案件稽查、處理能力，規(guī)范稽查意見書、決定書等行政文書內(nèi)容、審批、送達(dá)等流程，進(jìn)一步完善新發(fā)案件的登記、告知、意見反饋、處理、辦結(jié)等痕跡資料的規(guī)范歸檔、妥善保存。
（二）外傷審查資料卷宗不規(guī)范整改情況。按照《四川省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)四川省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔20xx〕7號(hào)）文件中《異地外傷審核表》，結(jié)合實(shí)際，增加調(diào)查意見、分管領(lǐng)導(dǎo)審簽、主要負(fù)責(zé)人審批等內(nèi)容，完善外傷審查相關(guān)資料。
二、關(guān)于稽核處理存在的問題
（一）在市局檢查組中發(fā)現(xiàn)的部分金額較小時(shí)未進(jìn)行扣款的現(xiàn)象，現(xiàn)已將大英縣人民醫(yī)院違規(guī)費(fèi)用360元以《違規(guī)處理決定書》形式發(fā)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在20xx年11月該院的申撥款中予以審扣。
（二）已將飛虎寨村衛(wèi)生室涉嫌使用過期藥品的情況通報(bào)相關(guān)部門；金元鄉(xiāng)愛民藥業(yè)順順店違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定涉及金額經(jīng)稽查提出意見、領(lǐng)導(dǎo)審批后直接從該藥店申報(bào)款中予以審扣，未在其決定書中體現(xiàn)扣款金額，在以后工作中我局將舉一反三，加強(qiáng)案件告知、處理、審扣相關(guān)工作流程的銜接，形成完整受理、告知、處理、審扣工作資料、規(guī)范存檔。
（三）對(duì)于全省交叉檢查中發(fā)現(xiàn)的大英縣人民醫(yī)院、大英縣回馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院未進(jìn)行足額扣款，我局正在進(jìn)一步處理，目前對(duì)大英縣人民醫(yī)院、大英縣回馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院已送達(dá)《醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)處理決定書》（20xx）第14號(hào)、（20xx）第15號(hào)，對(duì)未足額扣款金額50522.61元、5060.77元進(jìn)行追回。大英縣玉峰中心衛(wèi)生院經(jīng)復(fù)核后發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用已扣款到位。
（四）市局移交隆盛鎮(zhèn)老關(guān)灘村衛(wèi)生室涉嫌線索，我局進(jìn)一步進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查處理，并責(zé)成隆盛中心衛(wèi)生院嚴(yán)格核查該衛(wèi)生室相關(guān)藥品購(gòu)銷存、一般診療人次、門診日志等醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為。
三、關(guān)于稽核程序不規(guī)范問題的整改情況
我局將進(jìn)一步規(guī)范稽核程序，確保《違規(guī)處理意見書》及《處理決定書》中接收人簽字及公章雙確認(rèn)，以及在《處理決定書》中具體體現(xiàn)違規(guī)內(nèi)容以及違規(guī)金額等項(xiàng)目。我局將嚴(yán)格按照“兩定機(jī)構(gòu)”協(xié)議規(guī)定，對(duì)存在暫停的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在處理意見中具體體現(xiàn)暫停期限。
四、關(guān)于稽核內(nèi)審工作存在問題的整改情況
加強(qiáng)稽查內(nèi)審力度，擴(kuò)大稽查內(nèi)審范圍及內(nèi)容，內(nèi)審范圍監(jiān)督各業(yè)務(wù)股室、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，內(nèi)審覆蓋監(jiān)督執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況、業(yè)務(wù)經(jīng)辦的效率成果、執(zhí)行國(guó)家會(huì)計(jì)制度、財(cái)務(wù)制度以及財(cái)經(jīng)法紀(jì)情況、基金財(cái)務(wù)核算、基金執(zhí)行情況、執(zhí)行內(nèi)部控制制度情況、執(zhí)行診療和藥品目錄情況、執(zhí)行診療和藥品價(jià)格管理等工作開展情況。按照內(nèi)審監(jiān)督制度加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)以及各項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作規(guī)范運(yùn)行、健康發(fā)展。
五、關(guān)于異地手工結(jié)算資料審核、管理不規(guī)范問題的整改情況
加強(qiáng)工作人員醫(yī)療保障政策培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)能力水平，要求審核工作人員務(wù)必以嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、細(xì)致工作態(tài)度對(duì)待每一筆審算，嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄范圍區(qū)分甲、乙、丙類費(fèi)用；關(guān)于報(bào)銷憑證相關(guān)人員的簽字原件留存單位財(cái)務(wù)室。
六、關(guān)于生育保險(xiǎn)政策執(zhí)行不到位問題的整改情況
立即整改，要求參保人員提供產(chǎn)前檢查的依據(jù)和結(jié)果報(bào)告。在今后工作中要求未報(bào)銷津貼人員提供生育期間的請(qǐng)假條。
七、關(guān)于職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在問題的整改情況
20xx年與保險(xiǎn)公司的職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)協(xié)議已簽訂，20xx年將與承辦保險(xiǎn)公司就職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)協(xié)議條款進(jìn)行談判，提高職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)保障水平。
八、關(guān)于部分應(yīng)參保人員未參保問題的整改情況
（一）劉書銀。該人員于2018年1月去世，其家屬在2018年7月才到大英縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局辦理參保終止，我局多劃撥其死亡后2018年2月至6月，這5個(gè)月醫(yī)保個(gè)人賬戶費(fèi)用551.55元，目前，已追回該筆費(fèi)用。
（二）檢查中發(fā)現(xiàn)大英縣1-6級(jí)傷殘軍人21人、四川齊輝機(jī)械制造公司14人、遂寧鵬鏵建筑勞務(wù)有限公司3人、自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干6人未參加生育保險(xiǎn)。一是因上級(jí)財(cái)政未劃撥自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部、傷殘軍人相關(guān)生育保險(xiǎn)參保費(fèi)用，該類人員只參加了職工醫(yī)療保險(xiǎn)，為保障其個(gè)人權(quán)益，正積極與退役軍人事務(wù)局協(xié)調(diào)。二是通過全市金保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并征收，單位繳納比例分別為職工醫(yī)保7%加生育保險(xiǎn)0.5%，合并后單位繳納比例統(tǒng)一為7.5%，個(gè)人繳納比例2%。
九、關(guān)于居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)開展滯后問題的整改情況
20xx年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診報(bào)銷工作，因疫情期間、參保收尾工作有所滯后的影響，導(dǎo)致4月中旬才開通全縣的'城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診報(bào)銷業(yè)務(wù)。20xx年將加強(qiáng)與稅務(wù)部門的征收工作對(duì)接，盡早開通20xx年全縣的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診報(bào)銷業(yè)務(wù)，方便參保群眾就醫(yī)購(gòu)藥。
十、關(guān)于年度送審金額計(jì)算決算錯(cuò)誤問題的整改情況
（一）關(guān)于住院均次費(fèi)用的問題，對(duì)于超均次費(fèi)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)從業(yè)人員政策法規(guī)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為，將住院均次費(fèi)用控制在合理的范圍內(nèi)。
（二）針對(duì)大英縣君珉醫(yī)院的應(yīng)扣未扣的633元，已經(jīng)在2019年10月審核金額中予以審扣，并要求相關(guān)工作人員加強(qiáng)工作責(zé)任心，杜絕類似情形的再次發(fā)生。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 12
根據(jù)《貴池區(qū)醫(yī)療保障局20xx年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》的通知（貴醫(yī)保發(fā)﹝20xx﹞14號(hào)）要求，20xx年9月13日至18日區(qū)醫(yī)保局會(huì)同區(qū)衛(wèi)健委對(duì)全區(qū)定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行了一次專項(xiàng)檢查，現(xiàn)將檢查情況報(bào)告如下：
一、檢查對(duì)象
11家醫(yī)保定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院。
二、檢查方式
（一）通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，提取20xx年6月1日至20xx年5月31日醫(yī)保住院數(shù)據(jù)，一是篩查出住院頻次較高、入院時(shí)間較為集中、出院報(bào)銷金額接近的`疑似違規(guī)數(shù)據(jù)；二是重點(diǎn)篩查脫貧穩(wěn)定人口、脫貧不穩(wěn)定人口、特困供養(yǎng)人員、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)。
（二）采取現(xiàn)場(chǎng)核查醫(yī)院內(nèi)部管理制度、醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)賬目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)銷存記錄等資料、病歷審查、電話（或走訪）調(diào)查等方式。
三、檢查結(jié)果
（一）總體情況
被檢查的11家民營(yíng)醫(yī)院，未發(fā)現(xiàn)“三假”（假病人、假病情）問題；通過對(duì)在院病人現(xiàn)場(chǎng)走訪及出院病人的電話隨訪，未發(fā)現(xiàn)“免費(fèi)篩查、免費(fèi)接送、免住院費(fèi)”等涉嫌誘導(dǎo)住院行為；隨機(jī)抽取病歷進(jìn)行評(píng)審，未發(fā)現(xiàn)降低住院標(biāo)準(zhǔn)收治住院病人等現(xiàn)象。
（二）存在問題
1.違規(guī)收費(fèi)。如：百信醫(yī)院、博愛醫(yī)院、濟(jì)安中醫(yī)院、華康醫(yī)院、東至至德醫(yī)院、愛爾眼科醫(yī)院、本草堂中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、城西中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、康德精神病醫(yī)院、秋浦醫(yī)院。
2.超藥品限定條件進(jìn)行醫(yī)保支付。如：百信醫(yī)院、博愛醫(yī)院、濟(jì)安中醫(yī)院、華康醫(yī)院、杏花護(hù)理院、東至至德醫(yī)院、愛爾眼科醫(yī)院、本草堂中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、城西中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、秋浦醫(yī)院。
3.不合理中醫(yī)診療。如：華康醫(yī)院。
4.不合理檢查。如：百信醫(yī)院、濟(jì)安中醫(yī)院、華康醫(yī)院、東至至德醫(yī)院、城西中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。
四、處理情況
（一）責(zé)令以上存在問題的醫(yī)院立即開展整改，并在一個(gè)月內(nèi)向區(qū)醫(yī)保局提交書面整改落實(shí)情況報(bào)告，區(qū)醫(yī)保局將適時(shí)組織現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收。
（二）追回以上醫(yī)院違規(guī)使用的醫(yī)保基金62260.14元。限醫(yī)院在收到本通知后7日內(nèi)，繳款至貴池區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出戶。
（三）針對(duì)不合理用藥、不合理檢查問題醫(yī)院，按違規(guī)使用醫(yī)保基金62196.39元的2倍擴(kuò)大追款，計(jì)124392.78元；針對(duì)違規(guī)收費(fèi)問題的醫(yī)院，按違規(guī)使用醫(yī)保基金63.75元的5倍擴(kuò)大追款，計(jì)318.75元。兩項(xiàng)共計(jì)124711.53元。限醫(yī)院在收到本通知后1個(gè)月內(nèi)，繳款至貴池區(qū)財(cái)政局指定賬戶。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 13
為了積極配合好我省組織開展的醫(yī)保監(jiān)管“百日攻堅(jiān)戰(zhàn)”活動(dòng)，對(duì)照活動(dòng)的相關(guān)要求，重點(diǎn)查找突出問題，優(yōu)先防范履職風(fēng)險(xiǎn)，加快推進(jìn)精準(zhǔn)監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)基金安全，為本院的醫(yī)保工作創(chuàng)造良好環(huán)境。我院于20xx年11月x日對(duì)本院的醫(yī)保工作進(jìn)行了一次全面的自查,根據(jù)存在的問題逐條梳理并進(jìn)行了整改。現(xiàn)將自查及整改情況匯報(bào)如下：
一、存在問題
1、部分人員對(duì)醫(yī)保政策掌握不夠，對(duì)住院患者進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)宣傳欠到位，對(duì)醫(yī)保協(xié)議的相關(guān)條款掌握的不太清楚明了。
2、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員未讓患者在需自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材告知書上簽字認(rèn)可。
3、被抽查的病歷中有過渡檢查及過渡治療的情況。
4、被抽查的病歷中有對(duì)抗菌藥物使用不規(guī)范的情況
5、被抽查的病歷中有患者的信息錄入不符的情況。
6、被抽查的病歷中有手術(shù)時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間不符的情況。
7、被抽查的病歷中存在用藥不規(guī)范現(xiàn)象，如憑經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣用藥的現(xiàn)象。
8、對(duì)員工醫(yī)保政策的宣傳及醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)力度不大,宣傳用語欠規(guī)范。
9、被抽查的病歷中有“三不合理”(不合理檢查、不合理治療、不合理用藥)、“七不吻合”，其中住院醫(yī)囑、檢查報(bào)告單、治療單記錄和病歷記錄有不吻合的情況。
10、門診個(gè)別醫(yī)生在收住院患者時(shí),對(duì)入院指征把握不嚴(yán)。
11、存在多計(jì)費(fèi)、少計(jì)費(fèi)、漏計(jì)費(fèi)的'情況。
二、整改措施
1、立即召開全院職工大會(huì)，以XX縣紅十字醫(yī)院為反面教材，對(duì)全院職工進(jìn)行了一次警示教育，并與全院職工簽定了醫(yī)療服務(wù)《承諾書》。
2、對(duì)全院職工分次分批進(jìn)行醫(yī)保政策及醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)。
3、醫(yī)院編制了《醫(yī)保手冊(cè)》，全院醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)，督促醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)保知識(shí)及政策。
4、組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)醫(yī)保協(xié)議條款內(nèi)容。
5、嚴(yán)肅處理醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為，醫(yī)保局歷次檢查罰款均由違規(guī)人員負(fù)責(zé)，從本月工資中扣除。
6、對(duì)經(jīng)常發(fā)生問題的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行誡勉談話，限期改正。
7、加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，不斷提高書寫質(zhì)量。
在今后工作中加大處罰力度，發(fā)現(xiàn)問題后立即責(zé)令改正、通報(bào)批評(píng)。
8、加大對(duì)門診醫(yī)生的培訓(xùn)，嚴(yán)格把握住院指證，無住院指證的患者，一律不得收住院治療。
9、對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員不定期的進(jìn)行醫(yī)保政策及醫(yī)保知識(shí)的考試考核，并將成績(jī)納入年度績(jī)效考核。
10、對(duì)本次檢查發(fā)現(xiàn)的問題，按三個(gè)部門（醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)保）逐一歸類，將問題分解到相關(guān)科室，督促科室逐條落實(shí)，整改到位。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 14
一、醫(yī)院基本情況
北京市xxx醫(yī)院為非盈利性一級(jí)中醫(yī)綜合醫(yī)院，編制床位x張。設(shè)有內(nèi)科、中醫(yī)科、皮膚科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、超聲診斷專業(yè)、心電診斷專業(yè)等科室。以皮膚科、中醫(yī)科為重點(diǎn)專業(yè)，采取中藥飲片、局部用藥以及免疫抑制劑治療等方法對(duì)銀屑病治療取得明顯療效，主要接診來自全國(guó)各地的銀屑病患者。
醫(yī)院自20xx年xx月xx日納入醫(yī)保管理后，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)，落實(shí)協(xié)議管理。加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理，簽署醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，合理檢查，合理用藥。認(rèn)真執(zhí)行用藥相關(guān)規(guī)定，做好代開藥登記。將醫(yī)保自查工作納入常態(tài)化管理，自進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)后未出現(xiàn)違規(guī)情況。
二、自查內(nèi)容
為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用，根據(jù)豐臺(tái)區(qū)醫(yī)療保障局《關(guān)于開展20xx年全覆蓋監(jiān)督檢查和“清零行動(dòng)”工作方案》的要求，結(jié)核醫(yī)院具體工作情況，特制訂北京市豐臺(tái)區(qū)明頤宏醫(yī)院醫(yī)保自查工作方案。明確工作目標(biāo)，根據(jù)區(qū)醫(yī)保工作要求，全院各科室全覆蓋自查醫(yī)保政策落實(shí)情況。
首先做好全覆蓋督導(dǎo)檢查工作的全院培訓(xùn)，成立自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、護(hù)理部及臨床各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)任組員。制定工作職責(zé)，落實(shí)責(zé)任分工，召開協(xié)調(diào)會(huì)，將自查工作落到實(shí)處。
通過認(rèn)真的自查，查找不足，主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
1、 掛號(hào)后未診療；
2、 治療未在限定時(shí)間內(nèi)完成；
3、 住院病歷超適應(yīng)癥的檢查、用藥。
三、整改措施
1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療規(guī)范，以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的實(shí)施以及改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)為契機(jī)，提高醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量，始終堅(jiān)持以患者為中心的服務(wù)理念，為更多的醫(yī)保患者服務(wù)；
2、合理診療、合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)疾病診療常規(guī)及護(hù)理常規(guī)，按照診療常規(guī)提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)；
3、嚴(yán)格醫(yī)保適應(yīng)癥及藥物說明書用藥，并認(rèn)真做好病程記錄及病情分析；
4、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，做好與患者的溝通，并做好隨訪工作，保證開具的治療項(xiàng)目能按時(shí)完成；
5、嚴(yán)格醫(yī)保醫(yī)師管理，做好醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)，簽署服務(wù)協(xié)議，并做好監(jiān)督檢查。如有違反協(xié)議規(guī)定，視情節(jié)嚴(yán)重，給與2000-10000元的經(jīng)濟(jì)處罰，嚴(yán)重者給與辭退處理。
6、做好日常督導(dǎo)及自查工作。將醫(yī)保自查工作納入常態(tài)化管理。各科室針對(duì)本科涉及到的醫(yī)保工作每月進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題即時(shí)整改；
在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的`正確指導(dǎo)下，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保工作管理，在20xx年良好開端的基礎(chǔ)上，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量，認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，更好的為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 15
為堅(jiān)決落實(shí)好全市開展“三假”問題和使用醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題整改工作，當(dāng)好保康醫(yī)保基金的“守護(hù)者”，保康縣醫(yī)療保障局針對(duì)全市交叉檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題進(jìn)行梳理分析，精心安排部署，明確整改責(zé)任，截止目前，所有反饋問題實(shí)現(xiàn)清零，全面整改到位，為交叉檢查反饋問題整改交出了一份亮眼成績(jī)單。
一、杠牢“政治責(zé)任”，強(qiáng)化“以會(huì)促改”
該局把開展“三假”問題和使用醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題整改工作作為首要政治任務(wù)，把職責(zé)擺進(jìn)去、把工作擺進(jìn)去，堅(jiān)決扛牢問題整改的政治責(zé)任，對(duì)癥下藥抓好落實(shí)。8月30日，該局召開全市開展“三假”問題和使用醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題整改督辦會(huì)議，組織全縣19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保辦主任、藥劑科主任參加督辦會(huì)。該局主要負(fù)責(zé)同志結(jié)合全市醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題對(duì)本次全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問題整改工作進(jìn)行了安排部署，通過統(tǒng)一政治站位，達(dá)成問題整改共識(shí)，強(qiáng)力推進(jìn)整改工作落實(shí)。會(huì)議強(qiáng)調(diào)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化擔(dān)當(dāng)意識(shí)，明確各自整改工作責(zé)任，對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)的問題，要堅(jiān)決立行立改；同時(shí)要以此次交叉檢查反饋問題整改工作為契機(jī)，舉一反三，健全自身管理機(jī)制，強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，不斷規(guī)范業(yè)務(wù)流程制度，推動(dòng)整改工作取得實(shí)效。
二、堅(jiān)持“問題導(dǎo)向”，深化“以督促改”
該局堅(jiān)持杠牢問題導(dǎo)向，對(duì)醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題進(jìn)行分析、摸清問題底數(shù)，逐項(xiàng)細(xì)化研究、制定整改措施，并督導(dǎo)全縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐項(xiàng)落實(shí)整改責(zé)任、明確整改時(shí)限，實(shí)事求是對(duì)待問題，從嚴(yán)從實(shí)從細(xì)抓整改落實(shí)，做到整改不折不扣、一項(xiàng)不漏。針對(duì)在全市醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查發(fā)現(xiàn)的'全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的過度及不合理檢查、不合理用藥、治療、收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問題，該局將問題類型進(jìn)行匯總分析，多次會(huì)同各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦、物價(jià)辦、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、藥劑科相關(guān)負(fù)責(zé)人開展問題整改分析研討，找準(zhǔn)問題癥結(jié)，建好問題臺(tái)賬，并督導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照診療規(guī)范、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保管理細(xì)則逐條進(jìn)行整改落實(shí)。通過督導(dǎo)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也針對(duì)自身的問題，采取不同的方式開展整改，保康縣中醫(yī)醫(yī)院針對(duì)不合理治療問題，開展了專題業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生按要求認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，做到治療有醫(yī)囑、有依據(jù)、有療效分析。保康縣人民醫(yī)院針對(duì)不合理用藥問題，開展了專項(xiàng)整治工作，制作了專題PPT，通過培訓(xùn)會(huì)形式將存在的問題一一進(jìn)行剖析，并舉一反三，指出工作中還可能存在的問題盲區(qū)和不足，圍繞經(jīng)辦流程、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和內(nèi)控設(shè)置，由點(diǎn)到面、縱向深入，查找解決問題的措施，并刀刃向內(nèi)督促相關(guān)科室限期整改，將整改成效納入績(jī)效考核，切實(shí)封堵基金安全漏洞。目前，該局已督導(dǎo)保康各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題全部整改到位，已追回全部違規(guī)使用醫(yī)保基金。
三、構(gòu)建“長(zhǎng)效機(jī)制”，細(xì)化“以制促改”
該局通過建立醫(yī)保基金安全規(guī)范運(yùn)行長(zhǎng)效機(jī)制，以定期下發(fā)整改通報(bào)、集體約談、嚴(yán)格協(xié)議扣款等方式為抓手，倒逼各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位正視醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查中的反饋問題，限時(shí)銷號(hào)抓整改，樹立行業(yè)自律意識(shí)，嚴(yán)肅醫(yī)保服務(wù)行為。該局進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，從規(guī)范定點(diǎn)準(zhǔn)入管理、強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行、協(xié)議執(zhí)行與基金總額核定掛鉤等方面創(chuàng)新管理方式，強(qiáng)化日常管理，將違法違規(guī)行為查處情況、醫(yī)保基金使用情況等重要指標(biāo)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理，并建立相應(yīng)考核指標(biāo)體系，將協(xié)議管理各項(xiàng)要求切實(shí)落到實(shí)處。同時(shí)把抓好問題整改與保康工作實(shí)際緊密聯(lián)系起來，加強(qiáng)權(quán)力制約監(jiān)督，形成靠制度管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、管醫(yī)保基金支出的長(zhǎng)效機(jī)制。針對(duì)交叉檢查反饋問題指出的具有反復(fù)性、規(guī)律性、普遍性的問題，該局落實(shí)好標(biāo)本兼治，拿出了“當(dāng)下改”的扎實(shí)舉措，形成了“長(zhǎng)久立”的長(zhǎng)效機(jī)制，建立健全了科學(xué)有效的制度體系、責(zé)任體系，通過一個(gè)問題整改、推動(dòng)一類問題解決，從源頭上預(yù)防問題再次發(fā)生。通過建立長(zhǎng)效機(jī)制，該局著力營(yíng)造了良好的醫(yī)保服務(wù)秩序，構(gòu)建了讓全縣人民放心的醫(yī)療和就醫(yī)環(huán)境。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 16
市醫(yī)保局檢查組共抽查了4家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中三級(jí)和二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一家，分別為阜南縣人民醫(yī)院和柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院;非營(yíng)利性二級(jí)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店各一家分別為阜南仁和醫(yī)院和阜南縣人民大藥房。經(jīng)檢查共反饋有三家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)收費(fèi)和超醫(yī)保支付限定范圍用藥等問題。依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，現(xiàn)給予如下處理:
(一)醫(yī)保基金不予支付。
對(duì)阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與阜南仁和醫(yī)院分別涉及的違規(guī)金額 1220343.48元、35891.1元、50261.37元，醫(yī)保基金不予支付，已經(jīng)支付的.予以追回。阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)足額繳存至阜南縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶。
(二)支付違約金。
依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》第六十六條規(guī)定，阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與阜南仁和醫(yī)院應(yīng)支付上述違規(guī)金額的 30%，作為違約金分別為 366103.04元、10767.33元、15078.41元，阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)足額繳存至阜南縣財(cái)政局非稅局。
(三)通報(bào)批評(píng)，約談負(fù)責(zé)人。
對(duì)阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院違規(guī)行為在全縣醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)通報(bào)批評(píng)，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令立行立改。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 17
我局自收到審計(jì)整改督辦函后，領(lǐng)導(dǎo)高度重視，主要負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)親自管、親自抓，召開專題會(huì)議研究。按照整改任務(wù)清單，扎實(shí)做好審計(jì)整改工作，著力做好舉一反三，并結(jié)合自身職責(zé)和權(quán)限，對(duì)整改清單中的問題認(rèn)真分析原因，研究解決辦法和路徑，切實(shí)從體制機(jī)制制度層面完善政策措施，提升醫(yī)保系統(tǒng)治理能力和問題管控能力。
一、整改情況
（一）246名已死亡人員醫(yī)保卡被親屬使用導(dǎo)致5個(gè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付7.78萬元。
已整改到位。5個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)追回7.78萬元，并追回相應(yīng)違約金。
（二）28家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在超限制用藥行為，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用0.76萬元。
已整改到位。4個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過智能審核系統(tǒng)全額扣回或追回醫(yī)保基金共0.76萬元。臺(tái)州市醫(yī)保局已完善智能審核規(guī)則，并督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、合理用藥。
（三）20XX年至20XX年，臺(tái)州市30家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等方式違規(guī)收取診療項(xiàng)目費(fèi)用141.91萬元。
已整改到位。6個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向30家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)費(fèi)用共141.91萬元。
二、整改措施
一是強(qiáng)化基金監(jiān)管。多方式、多渠道宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，今年4月開展“宣傳貫徹《條例》加強(qiáng)基金監(jiān)管”為主題的集中宣傳月活動(dòng)，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員法治意識(shí)，自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。二是完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度。圍繞審計(jì)整改要求總結(jié)完善風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制、完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理相關(guān)制度。圍繞分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)、相互制衡的'原則，規(guī)范完善經(jīng)辦流程，達(dá)到以審促建的目的，推動(dòng)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理工作常態(tài)化、機(jī)制化。三是進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)行為。繼續(xù)推進(jìn)支付方式改革，實(shí)行總額控制下住院按DRGs、門診按人頭、慢病按床日付費(fèi)等多元支付方式；加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)、監(jiān)督，編制、發(fā)放《醫(yī)保基金監(jiān)管手冊(cè)》，促進(jìn)行業(yè)自律，提供合理診療。四是加快醫(yī)保數(shù)字化改革。融合智能審核、進(jìn)銷存、人臉識(shí)別等平臺(tái)功能，建立健全數(shù)據(jù)篩查、疑點(diǎn)核查、DRGs審核規(guī)則，推進(jìn)醫(yī)療保障數(shù)字改革工作。積極推進(jìn)全市信息系統(tǒng)集中。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，做好本地系統(tǒng)信息編碼映射落地工作，為信息系統(tǒng)集中奠定基礎(chǔ)。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 18
一、醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理：
1、我院成立有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組，具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理工作。
2、各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料按規(guī)范管理存檔。
3、醫(yī)保管理小組定期組織人員對(duì)參保人員各種醫(yī)療費(fèi)用使用情況進(jìn)行分析，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予解決，不定期對(duì)醫(yī)保管理情況進(jìn)行抽查，如有違規(guī)行為及時(shí)糾正并立即改正。
4、醫(yī)保管理小組人員積極配合縣社保局對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品費(fèi)用的監(jiān)督、審核、及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和相關(guān)資料。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理：
1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
2、達(dá)到按基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄所要求的藥品備藥率。
3、檢查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況均按規(guī)定執(zhí)行。
4、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定。
5、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理：
1、我院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的日常需要，在日常系統(tǒng)維護(hù)方面也較完善，并能及時(shí)報(bào)告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
2、對(duì)醫(yī)保窗口工作人員操作技能熟練，醫(yī)保政策學(xué)習(xí)積極。
3、醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制：
1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)限額規(guī)定。
2、嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，未發(fā)現(xiàn)不符合住院條件的參保人員收住院或故意拖延出院、超范圍檢查等情況發(fā)生。
3、每月醫(yī)保費(fèi)用報(bào)表按時(shí)送審、費(fèi)用結(jié)算及時(shí)。
五、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳：
1、定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定。
2、采取各種形式宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄，發(fā)放宣傳資料等。
經(jīng)過對(duì)我院醫(yī)保工作的進(jìn)一步自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理，使我院醫(yī)保管理人員和全體醫(yī)務(wù)人員自身業(yè)務(wù)素質(zhì)得到提高，加強(qiáng)了責(zé)任心，嚴(yán)防了醫(yī)保資金不良流失，在社保局的支持和指導(dǎo)下，把我院的醫(yī)療工作做得更好。
在上級(jí)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自醫(yī)保工作開展以來，嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)醫(yī)保的法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策:
1.接到通知后，我院立即成立以醫(yī)保科科長(zhǎng)為主要領(lǐng)導(dǎo)的`專項(xiàng)檢查組，對(duì)照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，查找不足，積極整改，我院歷來高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，有專門的管理小組及較健全的管理制度，多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)，醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者醫(yī)療及費(fèi)用情況。
2.使醫(yī)保消費(fèi)透明化。
院內(nèi)設(shè)有醫(yī)保宣傳欄，藥品診療項(xiàng)目實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，為其提供費(fèi)用明細(xì)，堅(jiān)決杜絕冒名住院、分解住院、掛床等違規(guī)現(xiàn)象。
醫(yī)生用藥基本按照目錄執(zhí)行，自費(fèi)藥物及項(xiàng)目能征求患者同意，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，爭(zhēng)取按照醫(yī)保限額規(guī)定結(jié)算，控制自費(fèi)費(fèi)用，為患者及時(shí)結(jié)算費(fèi)用。
對(duì)醫(yī)保中心每月的定期抽查病歷及不定期的現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)能及時(shí)進(jìn)行糾正并立即改正。
3、規(guī)范全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書書寫。
醫(yī)保科不定期組織年輕醫(yī)生成立專項(xiàng)檢查小組對(duì)全院醫(yī)保患者病歷進(jìn)行檢查學(xué)習(xí)，對(duì)不能及時(shí)完善病歷的醫(yī)生做出相應(yīng)的處罰，并在分管領(lǐng)導(dǎo)的監(jiān)督下進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)病歷完善較好的醫(yī)生，也給予了相應(yīng)的肯定與鼓勵(lì)。
4、我院長(zhǎng)期藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例超標(biāo)較大，其特殊原因是我院主要以心腦血管病治療為主，心腦血管病患者較多，這些慢性病患者在治療過程中周期長(zhǎng)、藥品較貴，所以藥品費(fèi)用居高不下，但我院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組決定嚴(yán)格監(jiān)督，盡力下降其所占比例，搞好各項(xiàng)費(fèi)用的控制審核工作。
為維護(hù)廣大參保職工享受較好的基本醫(yī)療服務(wù)，我院將進(jìn)一步做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理工作，提高服務(wù)意識(shí)和服務(wù)水平，嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手，不斷完善各項(xiàng)制度，力爭(zhēng)把我院的醫(yī)保工作推向一個(gè)新的高度！
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 19
今年4月29日以來，根據(jù)省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署安排，我局在市局相關(guān)科室的指導(dǎo)下，認(rèn)真謀劃，精心部署，積極開展醫(yī)保基金專項(xiàng)治理自查自糾工作，取得了一系列成果，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下：
一、高度重視，精心組織
（一）傳達(dá)貫徹省、市文件精神，認(rèn)真宣傳學(xué)習(xí)。切實(shí)履行基金監(jiān)管主體責(zé)任，多次召開會(huì)議研究部署，對(duì)專項(xiàng)治理工作提出具體要求。
（二）成立專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，局主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管負(fù)責(zé)人牽頭，相關(guān)股室具體負(fù)責(zé)活動(dòng)的實(shí)施與組織協(xié)調(diào)。
（三）協(xié)調(diào)配合，形成合力。積極主動(dòng)，與衛(wèi)健等部門溝通協(xié)調(diào)，密切配合，加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，互通信息，并邀請(qǐng)衛(wèi)健部門主要負(fù)責(zé)同志參加工作推進(jìn)會(huì)，真正形成基金監(jiān)管合力，有效推進(jìn)自查自糾工作開展。
二、工作開展情況
按照專項(xiàng)治理方案要求，我局通過召開警示教育會(huì)、工作推進(jìn)會(huì)以及現(xiàn)場(chǎng)檢查的方式，督促“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位認(rèn)真開展醫(yī)保基金專項(xiàng)治理自查自糾工作，并要求相關(guān)責(zé)任主體對(duì)照市局下發(fā)的《宿州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查問題指南》，結(jié)合自身工作實(shí)際，認(rèn)真查擺問題，形成自查報(bào)告和臺(tái)賬。
（一）動(dòng)員部署，充分準(zhǔn)備
1、多輪次召開經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及醫(yī)共體牽頭單位工作會(huì)議，通報(bào)典型案例，開展警示教育，使其受警醒、明底線、知敬畏，形成打擊欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢(shì)。
2、及時(shí)準(zhǔn)確傳達(dá)省、市局文件精神，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)到，必須要嚴(yán)肅對(duì)待自查自糾工作；認(rèn)識(shí)到自查自糾是省、市局給予的一次整頓規(guī)范的的良機(jī)；認(rèn)識(shí)到如果不抓住這個(gè)機(jī)會(huì)，將會(huì)面臨更嚴(yán)重的處罰。
3、與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂維護(hù)基金安全承諾書，并要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和工作人員也簽訂承諾書，進(jìn)一步提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和人員的醫(yī)保基金安全責(zé)任意識(shí)。
（二）明確要求，壓實(shí)“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位主體責(zé)任。
1、要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)照市局要求和自身工作規(guī)范開展自查自糾，認(rèn)真查一查：基金審核制度有沒有漏洞；有沒有待遇保障不到位的情況；有沒有“監(jiān)守自盜”，內(nèi)外勾結(jié)的問題；稽核部門有沒有履職盡責(zé)不到位的`情況，稽核案卷有沒有未按照市局的規(guī)范要求填寫等。
2、要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真對(duì)照《宿州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查問題指南》，明確自查要求，力爭(zhēng)做到查實(shí)、查真、查到位。通過加大宣傳力度，督促引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把自查自糾作為一次整改、規(guī)范醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的絕好契機(jī)，并且再次向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)紀(jì)律要求，要求他們提高政治站位，自覺把自查自糾工作與黨風(fēng)廉政建設(shè)、掃黑除惡斗爭(zhēng)的要求結(jié)合起來，認(rèn)真查擺自身問題。
3、要求醫(yī)共體牽頭單位按照市局督導(dǎo)要求，進(jìn)開展以賬戶管理制度是否健全，基金撥付審批制度是否完善，自查審計(jì)整改是否到位，是否存在侵占挪用、違規(guī)使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為等為重點(diǎn)內(nèi)容的自查自糾工作。
（三）強(qiáng)化檢查督導(dǎo)，推進(jìn)自查自糾工作要求落實(shí)落地。
5月份以來，我局持續(xù)增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核頻次，形成高壓嚴(yán)管態(tài)勢(shì)，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)肅對(duì)待自查自糾工作。工作開展以來，我局積極動(dòng)員，組織稽核人員、醫(yī)共體骨干人員和第三方專家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展大排查，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好的開展自查自糾工作。
1、對(duì)全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以上（包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）公立醫(yī)院以及全部民營(yíng)醫(yī)院開展拉網(wǎng)式排查，主要檢查各定點(diǎn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的項(xiàng)目對(duì)照情況，藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用耗材價(jià)格情況，醫(yī)院病人病歷情況以及病人在床情況等，并把檢查中發(fā)現(xiàn)的問題逐條列出，認(rèn)真梳理并形成問題清單。
2、和醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人及業(yè)務(wù)骨干開展座談，將梳理出來的問題反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照問題清單，舉一反三，查一查自身是否還存在其他問題，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題即知即改，主動(dòng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退回違規(guī)費(fèi)用。
三、工作成效
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：工作開展至今，我局共收到34家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的自查臺(tái)賬130余份，擬追回醫(yī)保基金共計(jì)2685268.91元。自查出的問題共計(jì)5大類，27小類，其中不合理收費(fèi)問題合計(jì)452462.47，串換收費(fèi)問題合計(jì)7300元，不規(guī)范診療問題合計(jì)1398789.94元，虛構(gòu)服務(wù)問題合計(jì)771元，其他問題合計(jì)568688.5元,醫(yī)用耗材違規(guī)問題合計(jì)：269859元。
2、醫(yī)共體賬戶：Ⅰ、醫(yī)共體專用賬戶未建立相關(guān)制度，制度未上墻，人員崗位責(zé)任不明確，賬戶安全存在隱患；Ⅱ、醫(yī)院對(duì)自查自糾工作工作不夠重視，未充分開展教育、宣傳、培訓(xùn)活動(dòng)，未留存相關(guān)圖片和會(huì)議資料并及時(shí)建立檔案。我局已責(zé)令兩家醫(yī)共體牽頭醫(yī)院認(rèn)真對(duì)照市局督導(dǎo)要求和自查問題清單，開展醫(yī)共體醫(yī)保基金專用賬戶整改完善工作，并要求及時(shí)反饋整改情況，現(xiàn)已整改完畢。
3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：經(jīng)自查，“兩中心”存在稽核力度和稽核頻次不足的情況，我局要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)切實(shí)履行協(xié)議管理責(zé)任，把好審核關(guān)，并進(jìn)一步健全內(nèi)控制度；并要求稽核單位按照市局要求規(guī)范稽查卷宗。
四、梳理總結(jié)，規(guī)范歸檔
全面總結(jié)專項(xiàng)治理工作，查找醫(yī)保基金監(jiān)管的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn)、好做法，分析制定下一步工作對(duì)策，進(jìn)一步建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制。明確專人負(fù)責(zé)專項(xiàng)治理臺(tái)賬的收集整理、匯總和歸檔工作，并按照雙周報(bào)制度及時(shí)向市局報(bào)送專項(xiàng)治理行動(dòng)進(jìn)展情況報(bào)表。
五、下一步工作
我局將按照國(guó)家和省、市統(tǒng)一部署，認(rèn)真研究分析此次醫(yī)保基金專項(xiàng)治理自查自糾工作成果，創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，持續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 20
為貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院和國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的指示批示精神，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管力度，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保函〔20xx〕1號(hào)）要求，我局緊緊圍繞醫(yī)療保障基金監(jiān)管的主要目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)，于20xx年10月19日至11月3日組織開展了全區(qū)范圍內(nèi)飛行檢查，現(xiàn)將我區(qū)飛行檢查工作完成情況報(bào)告如下。
一、基本情況
為完成全年醫(yī)保基金監(jiān)管工作任務(wù)，我區(qū)按照“雙隨機(jī)、一公開”原則，采取“規(guī)定動(dòng)作+自選動(dòng)作”相結(jié)合的形式，對(duì)20xx年1月1日至20xx年9月30日期間全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行分類檢查。共抽檢定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)306家，確認(rèn)違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)126家，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金2757.32萬元，被檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處理率達(dá)到了41.18%。
二、查處情況
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查處情況。本次飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)146家，檢查組移交疑似違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線索90家，各統(tǒng)籌區(qū)最終確認(rèn)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)81家,涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金2756.39萬元。其中，抽查三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7家，確認(rèn)違規(guī)7家，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金836.02萬元，占本次查處違規(guī)醫(yī)保基金的30.32%；抽查二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)33家，確認(rèn)違規(guī)33家，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金1700.56萬元，占本次查處違規(guī)醫(yī)保基金的61.67%；抽查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一級(jí)及以下）106家，確認(rèn)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)41家，涉及違規(guī)醫(yī)保基金219.81萬元，占本次查處違規(guī)醫(yī)保基金的7.97%。從查處的違規(guī)金額來看，主要集中在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占本次查處違規(guī)醫(yī)保基金的91.99%。從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)類型來看，主要集中在不規(guī)范診療，重復(fù)收費(fèi)，虛計(jì)、多計(jì)費(fèi)用，超醫(yī)保支付限定，串換項(xiàng)目收費(fèi)，套餐式檢查，違規(guī)收費(fèi)，進(jìn)銷存不符等8個(gè)方面。其中重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付限定、過度檢查和串換費(fèi)用占違規(guī)總金額的50%以上。
（二）定點(diǎn)藥店查處情況。本次飛行檢查定點(diǎn)藥店160家，檢查組移交疑似違規(guī)定點(diǎn)藥店69家，各統(tǒng)籌區(qū)最終確認(rèn)違規(guī)定點(diǎn)藥店45家,涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金0.93萬元，占本次查處違規(guī)醫(yī)保基金的0.03%。發(fā)現(xiàn)的主要問題集中在串換刷卡銷售藥品、違規(guī)擺放物品，執(zhí)業(yè)藥師不在崗、抗生素?zé)o處方銷售等四大類問題。其中串換刷卡問題較突出，比如，銀川市興慶區(qū)紫竹藥店將銷售的所有藥品串換為消腫止痛貼進(jìn)行刷卡，銀川市興慶區(qū)樂明藥店將銷售的大部分藥品串換為醫(yī)保中草藥進(jìn)行刷卡。考慮到我區(qū)定點(diǎn)藥店刷卡僅使用個(gè)人賬戶基金，未使用統(tǒng)籌基金的實(shí)際，加之定點(diǎn)藥店違規(guī)證據(jù)難以固定的現(xiàn)狀，各檢查組查處定點(diǎn)藥店的違規(guī)問題主要以定性的.形式移交，由各統(tǒng)籌進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管或延伸檢查。
三、主要做法
（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。區(qū)內(nèi)飛行檢查是打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理的重要組成部分，其進(jìn)展情況直接影響專項(xiàng)治理成效。我局高度重視，由局長(zhǎng)辦公會(huì)專題研究飛行檢查工作方案和經(jīng)費(fèi)預(yù)算安排，由分管副局長(zhǎng)牽頭，全面協(xié)調(diào)調(diào)度飛行檢查的人員和物資力量，駐衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組對(duì)飛行檢查進(jìn)行全程監(jiān)督指導(dǎo)，確保飛行檢查工作順利推進(jìn)。
（二）制定方案，統(tǒng)一部署。為確保飛行檢查工作高效有序,我局按照飛行檢查工作方案的相關(guān)要求，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，組建專業(yè)飛行檢查隊(duì)伍（1個(gè)巡視組、1個(gè)檢查指導(dǎo)組和5個(gè)區(qū)域檢查組），全區(qū)統(tǒng)一部署、統(tǒng)一調(diào)度、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格按照方案規(guī)定的工作任務(wù)、工作目標(biāo)、檢查重點(diǎn)和工作步驟開展工作。
（三）屬地處理，督導(dǎo)落實(shí)。為進(jìn)一步壓實(shí)市、縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)保部門的監(jiān)管責(zé)任，確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)線索處理成效，我局按照屬地化管理原則，于11月6日召開區(qū)內(nèi)飛行檢查工作匯報(bào)暨線索移交會(huì)，將各檢查組初步確認(rèn)的疑似違規(guī)問題線索全部移交給各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門進(jìn)行后續(xù)處理。同時(shí)，為確保公平公正，解決各市、縣（區(qū)）爭(zhēng)議多、處理難度大的共性問題，分別于12月7日、12月16日兩次召開后續(xù)處理工作推進(jìn)會(huì)，以政策解讀、研究討論等形式為飛行檢查后續(xù)處理提出合法合規(guī)、切實(shí)可行的處理原則和意見，保證了后續(xù)工作的及時(shí)性和規(guī)范性。
四、下一步工作措施
（一）深入推進(jìn)專項(xiàng)治理。一是不斷拓展打擊深度和廣度。既兼顧參保人、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，又重視對(duì)大型醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。既兼顧公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度診療，又聚焦“假病人”、“假病情”、“假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問題。二是全面開展“清零行動(dòng)”。針對(duì)自醫(yī)保局組建以來，經(jīng)飛行檢查、信訪舉報(bào)、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題，建立臺(tái)賬，逐項(xiàng)清查，逐個(gè)消號(hào)。三是主動(dòng)督促各市、縣（區(qū)）對(duì)違規(guī)情形嚴(yán)重的案件進(jìn)行從嚴(yán)處理并做延伸檢查，必要時(shí)由自治區(qū)本級(jí)直接進(jìn)行查處，切實(shí)解決部分市縣后續(xù)處理不主動(dòng)、不積極及處理成效不明顯的問題。
（二）建立完善體制機(jī)制。一是建立違規(guī)事項(xiàng)清單，總結(jié)專項(xiàng)治理和國(guó)家飛行檢查發(fā)現(xiàn)的共性問題，形成違規(guī)項(xiàng)目清單和違規(guī)數(shù)據(jù)分析策略，提升監(jiān)管成效、優(yōu)化政策制度。二是探索建立第三方考核制度，明確第三方的責(zé)任義務(wù)，并對(duì)其服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行量化考評(píng)，督促第三方提升服務(wù)質(zhì)量。三是加強(qiáng)部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)。強(qiáng)化醫(yī)保與紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門聯(lián)動(dòng)，建立“一案多查、一案多處”等工作機(jī)制。實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管無縫銜接。
（三）建設(shè)專業(yè)人才隊(duì)伍。一是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍培訓(xùn)，以區(qū)外交流輪訓(xùn)、法律法規(guī)宣貫、集中業(yè)務(wù)培訓(xùn)、參與區(qū)內(nèi)外飛行檢查等形式，對(duì)全區(qū)醫(yī)保監(jiān)控人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，切實(shí)提高醫(yī)保監(jiān)控的能力和素養(yǎng)。二是開展法制培訓(xùn)，提高執(zhí)法隊(duì)伍依法行政意識(shí)，確保“三項(xiàng)制度”落到實(shí)處。三是積極引入第三方力量。化解醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍人力不足，能力不強(qiáng)的矛盾。
（四）全面抓好落實(shí)整改。一是要求被檢查的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)合飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題對(duì)本單位醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行全面梳理，查找同類違規(guī)問題，及時(shí)整改，確保醫(yī)保基金管理工作更加高效、科學(xué)、規(guī)范。二是要求各市、縣(區(qū)）醫(yī)療保障局針對(duì)飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題，依法依規(guī)從嚴(yán)從快做好后續(xù)處理工作，督促醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)整改、強(qiáng)化內(nèi)控、規(guī)范行為。針對(duì)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)情形，分類施策，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管力度，有效遏制違規(guī)醫(yī)療行為。三是要求各市、縣(區(qū)）醫(yī)保局將處理處罰結(jié)果及扣款憑證及時(shí)上報(bào)自治區(qū)醫(yī)療保障局，確保飛行檢查后續(xù)處理及后期整改按期完成。同時(shí)，自治區(qū)醫(yī)療保障局將20xx年區(qū)內(nèi)飛檢發(fā)現(xiàn)的問題納入2021年全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作現(xiàn)場(chǎng)檢查清單，在全區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行清理整改。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 21
根據(jù)《精河縣醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)20xx年精河縣醫(yī)保基金監(jiān)管專項(xiàng)治理工作方案的`通知》（精醫(yī)保發(fā)【20xx】9號(hào)）文件精神要求，我局醫(yī)保基金專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)照工作方案，部署我局醫(yī)保基金監(jiān)管專項(xiàng)治理工作任務(wù)，對(duì)我局醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行了自查自糾，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：
一、無存在偽造醫(yī)療文書、處方、票據(jù)、病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告單，出具虛假診斷證明、結(jié)論等行為。
二、無存在降低收住院標(biāo)準(zhǔn)、虛假住院、誘導(dǎo)住院、空床住院、掛床住院、無指征治療、冒名就診、冒名報(bào)銷等行為。
三、無存在超范圍開展診療活動(dòng)并報(bào)銷、虛記醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)囑與檢查用藥不相符、串換藥品和診療項(xiàng)目、超量用藥、禁忌癥用藥等行為；
但存在有違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥，不符合自治區(qū)醫(yī)保局藥品目錄里的限定適應(yīng)癥(條件)，導(dǎo)致費(fèi)用被報(bào)銷，我局加強(qiáng)用藥方面的管理，要求科室存在問題進(jìn)行落實(shí)整改，盡量減少此類事情發(fā)生。
1.無存在未按醫(yī)療服務(wù)價(jià)格亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等行為。
2.無存在虛開發(fā)票、偽造售藥清單、串改參保人員取藥數(shù)據(jù)信息等行為。
3.有存在多收費(fèi)行為，我院將加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理，認(rèn)真核查費(fèi)用，杜絕多收費(fèi)，要求科室存在問題進(jìn)行落實(shí)整改，盡量避免此類事情發(fā)生。
4.退回違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用共11.55萬元，關(guān)于違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在年度醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算已清算退回。
今后我局將繼續(xù)依法依規(guī)，廉潔自律，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用的管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保障基金運(yùn)行，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全。同時(shí)要進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)，規(guī)范診療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，旨在堅(jiān)持合理診治、合理用藥、合理收費(fèi)，保障醫(yī)保基金安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 22
市醫(yī)保局檢查組共抽查了4家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中三級(jí)和二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一家，分別為阜南縣人民醫(yī)院和柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院;非營(yíng)利性二級(jí)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店各一家分別為阜南仁和醫(yī)院和阜南縣人民大藥房。經(jīng)檢查共反饋有三家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)收費(fèi)和超醫(yī)保支付限定范圍用藥等問題。
依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，現(xiàn)給予如下處理:
(一)醫(yī)保基金不予支付。
對(duì)阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與阜南仁和醫(yī)院分別涉及的違規(guī)金額 1220343.48元、35891.1元、50261.37元，醫(yī)保基金不予支付，已經(jīng)支付的`予以追回。阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)足額繳存至阜南縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶。
(二)支付違約金。
依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》第六十六條規(guī)定，阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與阜南仁和醫(yī)院應(yīng)支付上述違規(guī)金額的 30%，作為違約金分別為 366103.04元、10767.33元、15078.41元，阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)足額繳存至阜南縣財(cái)政局非稅局。
(三)通報(bào)批評(píng)，約談負(fù)責(zé)人。
對(duì)阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院違規(guī)行為在全縣醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)通報(bào)批評(píng)，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令立行立改。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 23
為堅(jiān)決落實(shí)好全市開展“三假”問題和使用醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題整改工作，當(dāng)好保康醫(yī)保基金的“守護(hù)者”，保康縣醫(yī)療保障局針對(duì)全市交叉檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題進(jìn)行梳理分析，精心安排部署，明確整改責(zé)任，截止目前，所有反饋問題實(shí)現(xiàn)清零，全面整改到位，為交叉檢查反饋問題整改交出了一份亮眼成績(jī)單。
一、杠牢“政治責(zé)任”，強(qiáng)化“以會(huì)促改”
該局把開展“三假”問題和使用醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題整改工作作為首要政治任務(wù)，把職責(zé)擺進(jìn)去、把工作擺進(jìn)去，堅(jiān)決扛牢問題整改的政治責(zé)任，對(duì)癥下藥抓好落實(shí)。8月30日，該局召開全市開展“三假”問題和使用醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題整改督辦會(huì)議，組織全縣19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保辦主任、藥劑科主任參加督辦會(huì)。該局主要負(fù)責(zé)同志結(jié)合全市醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題對(duì)本次全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問題整改工作進(jìn)行了安排部署，通過統(tǒng)一政治站位，達(dá)成問題整改共識(shí)，強(qiáng)力推進(jìn)整改工作落實(shí)。會(huì)議強(qiáng)調(diào)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化擔(dān)當(dāng)意識(shí)，明確各自整改工作責(zé)任，對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)的問題，要堅(jiān)決立行立改；同時(shí)要以此次交叉檢查反饋問題整改工作為契機(jī)，舉一反三，健全自身管理機(jī)制，強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，不斷規(guī)范業(yè)務(wù)流程制度，推動(dòng)整改工作取得實(shí)效。
二、堅(jiān)持“問題導(dǎo)向”，深化“以督促改”
該局堅(jiān)持杠牢問題導(dǎo)向，對(duì)醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題進(jìn)行分析、摸清問題底數(shù)，逐項(xiàng)細(xì)化研究、制定整改措施，并督導(dǎo)全縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐項(xiàng)落實(shí)整改責(zé)任、明確整改時(shí)限，實(shí)事求是對(duì)待問題，從嚴(yán)從實(shí)從細(xì)抓整改落實(shí)，做到整改不折不扣、一項(xiàng)不漏。針對(duì)在全市醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查發(fā)現(xiàn)的全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的過度及不合理檢查、不合理用藥、治療、收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問題，該局將問題類型進(jìn)行匯總分析，多次會(huì)同各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦、物價(jià)辦、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、藥劑科相關(guān)負(fù)責(zé)人開展問題整改分析研討，找準(zhǔn)問題癥結(jié)，建好問題臺(tái)賬，并督導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照診療規(guī)范、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保管理細(xì)則逐條進(jìn)行整改落實(shí)。通過督導(dǎo)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也針對(duì)自身的問題，采取不同的方式開展整改，保康縣中醫(yī)醫(yī)院針對(duì)不合理治療問題，開展了專題業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生按要求認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，做到治療有醫(yī)囑、有依據(jù)、有療效分析。保康縣人民醫(yī)院針對(duì)不合理用藥問題，開展了專項(xiàng)整治工作，制作了專題PPT，通過培訓(xùn)會(huì)形式將存在的問題一一進(jìn)行剖析，并舉一反三，指出工作中還可能存在的問題盲區(qū)和不足，圍繞經(jīng)辦流程、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和內(nèi)控設(shè)置，由點(diǎn)到面、縱向深入，查找解決問題的措施，并刀刃向內(nèi)督促相關(guān)科室限期整改，將整改成效納入績(jī)效考核，切實(shí)封堵基金安全漏洞。目前，該局已督導(dǎo)保康各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題全部整改到位，已追回全部違規(guī)使用醫(yī)保基金。
三、構(gòu)建“長(zhǎng)效機(jī)制”，細(xì)化“以制促改”
該局通過建立醫(yī)保基金安全規(guī)范運(yùn)行長(zhǎng)效機(jī)制，以定期下發(fā)整改通報(bào)、集體約談、嚴(yán)格協(xié)議扣款等方式為抓手，倒逼各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位正視醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查中的反饋問題，限時(shí)銷號(hào)抓整改，樹立行業(yè)自律意識(shí)，嚴(yán)肅醫(yī)保服務(wù)行為。該局進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，從規(guī)范定點(diǎn)準(zhǔn)入管理、強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行、協(xié)議執(zhí)行與基金總額核定掛鉤等方面創(chuàng)新管理方式，強(qiáng)化日常管理，將違法違規(guī)行為查處情況、醫(yī)保基金使用情況等重要指標(biāo)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理，并建立相應(yīng)考核指標(biāo)體系，將協(xié)議管理各項(xiàng)要求切實(shí)落到實(shí)處。同時(shí)把抓好問題整改與保康工作實(shí)際緊密聯(lián)系起來，加強(qiáng)權(quán)力制約監(jiān)督，形成靠制度管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、管醫(yī)保基金支出的長(zhǎng)效機(jī)制。針對(duì)交叉檢查反饋問題指出的具有反復(fù)性、規(guī)律性、普遍性的問題，該局落實(shí)好標(biāo)本兼治，拿出了“當(dāng)下改”的'扎實(shí)舉措，形成了“長(zhǎng)久立”的長(zhǎng)效機(jī)制，建立健全了科學(xué)有效的制度體系、責(zé)任體系，通過一個(gè)問題整改、推動(dòng)一類問題解決，從源頭上預(yù)防問題再次發(fā)生。通過建立長(zhǎng)效機(jī)制，該局著力營(yíng)造了良好的醫(yī)保服務(wù)秩序，構(gòu)建了讓全縣人民放心的醫(yī)療和就醫(yī)環(huán)境。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 24
根據(jù)《臨沂市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（臨政辦發(fā)﹝20xx﹞17號(hào))和《全市醫(yī)療保障系統(tǒng)“橫向打擂臺(tái)、縱向抓攻堅(jiān)”活動(dòng)
實(shí)施方案》（臨醫(yī)保字﹝20xx﹞13號(hào))等文件精神，為實(shí)現(xiàn)我區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，有效遏制各種違法違規(guī)行為的發(fā)生，確保醫(yī)保基金合理使用。羅莊區(qū)醫(yī)療保障局分別于20xx年10月下旬組織局基金監(jiān)管科、第三方機(jī)構(gòu)對(duì)全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）進(jìn)行專項(xiàng)檢查；11月中旬組織各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對(duì)轄區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)村衛(wèi)生室進(jìn)行交叉檢查，下旬局相關(guān)科室、第三方機(jī)構(gòu)又對(duì)交叉檢查情況進(jìn)行復(fù)查。現(xiàn)將專項(xiàng)檢查、復(fù)查情況及處理意見通報(bào)如下：
一、檢查情況
（一）定點(diǎn)診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）專項(xiàng)檢查情況
通過專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)，大部分定點(diǎn)診所對(duì)此次檢查比較重視，能夠?qū)φ諜z查標(biāo)準(zhǔn)，在短時(shí)間內(nèi)開展自查自糾，不斷規(guī)范完善醫(yī)保及診療服務(wù)行為。但檢查中發(fā)現(xiàn)還存在許多問題和不足：一是部分定點(diǎn)診所未按協(xié)議管理要求設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”，未設(shè)置醫(yī)保意見箱、張貼投訴電話，未配備醫(yī)保專（兼）職管理人員，各項(xiàng)管理制度不夠健全。二是大部分定點(diǎn)診所未建立完整的藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬，藥品價(jià)格未公示，部分藥品加價(jià)過高。三是部分定點(diǎn)診所在醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)中，長(zhǎng)期采用同一種藥品進(jìn)行刷卡或系統(tǒng)刷卡顯示“未知藥品”，存在串換藥品刷卡現(xiàn)象；大額刷卡未留存患者個(gè)人信息，無相應(yīng)的處方及門診登記。
（二）定點(diǎn)村衛(wèi)生室交叉檢查及復(fù)查情況
通過交叉檢查及復(fù)查發(fā)現(xiàn)，大部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對(duì)交叉檢查工作比較重視，能夠密切配合，成立檢查小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)定點(diǎn)村衛(wèi)生室進(jìn)行交叉檢查。但在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)還存在許多問題和不足：一是個(gè)別街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對(duì)交叉檢查工作重視程度不夠，配合不力，存在消極應(yīng)付情緒，未按規(guī)定時(shí)限及時(shí)報(bào)送檢查報(bào)告及檢查資料。二是部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對(duì)轄區(qū)定點(diǎn)村衛(wèi)生室日常監(jiān)管不力，對(duì)衛(wèi)生室每月報(bào)送的`居民門診報(bào)銷資料（處方、發(fā)票）審核把關(guān)不嚴(yán)，本次檢查問題較多的街鎮(zhèn)有沂堂鎮(zhèn)、褚墩鎮(zhèn)、黃山鎮(zhèn)、冊(cè)山街道。三是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室未配備醫(yī)保專（兼）職管理人員，未設(shè)置醫(yī)保宣傳欄、張貼投訴電話。四是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室門診登記記錄不全、處方書寫不規(guī)范，門診登記、處方、發(fā)票、居民醫(yī)保報(bào)銷平臺(tái)不一致。五是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室發(fā)票報(bào)賬聯(lián)無患者本人簽字，或由該衛(wèi)生室工作人員代簽字（手印）現(xiàn)象。六是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室未嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度，私自通過其它渠道采購(gòu)藥品，隨意抬高藥價(jià)。
二、處理意見
（一）對(duì)定點(diǎn)診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）處理意見
依據(jù)《臨沂市羅莊區(qū)職工醫(yī)保定點(diǎn)門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第十六條、第十七條相關(guān)規(guī)定，對(duì)在專項(xiàng)檢查中存在未按規(guī)定建立健全藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬、串換藥品或其它問題較嚴(yán)重的定點(diǎn)診所（名單見附件1）作出如下處理：
1、約談該定點(diǎn)診所法人（負(fù)責(zé)人），限7日內(nèi)對(duì)存在問題整改完畢。
2、從即日起暫停該定點(diǎn)診所職工醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)一個(gè)月。期滿后向區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科提交開通申請(qǐng)及整改報(bào)告，待區(qū)醫(yī)療保障局組織復(fù)查合格后按程序予以開通。
（二）對(duì)定點(diǎn)村衛(wèi)生室處理意見
依據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)村衛(wèi)生室居民醫(yī)保工作管理的通知》文件有關(guān)規(guī)定，對(duì)在檢查中存在發(fā)票報(bào)賬聯(lián)無患者本人簽字、代簽字（手印）及其它問題較嚴(yán)重的定點(diǎn)村衛(wèi)生室（名單見附件2）作出如下處理：
1、約談該定點(diǎn)村衛(wèi)生室法人（負(fù)責(zé)人），限7日內(nèi)對(duì)存在問題整改完畢。
2、扣除該定點(diǎn)村衛(wèi)生室10月份報(bào)銷墊付居民醫(yī)保費(fèi)用50%。（扣除金額見附件3）
3、從即日起暫停該定點(diǎn)村衛(wèi)生室居民醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)一個(gè)月。期滿后向當(dāng)?shù)亟宙?zhèn)醫(yī)保辦提交開通申請(qǐng)及整改報(bào)告，由街鎮(zhèn)醫(yī)保辦報(bào)區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科，待組織復(fù)查合格后按程序予以開通。
三、工作要求
（一）各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院要各負(fù)其責(zé)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)村衛(wèi)生室的管理，進(jìn)一步加強(qiáng)報(bào)銷資金審核，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)參保居民合法權(quán)益，保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行。
（二）各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、定點(diǎn)衛(wèi)生院要組織轄區(qū)定點(diǎn)村衛(wèi)生室針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，對(duì)照檢查標(biāo)準(zhǔn)舉一反三，自查自糾，確保存在問題及時(shí)整改到位。
（三）各定點(diǎn)診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）、村衛(wèi)生室要引以為戒，自律自省，避免違法違規(guī)行為的發(fā)生。區(qū)醫(yī)療保障局相關(guān)科室將加大打擊力度，對(duì)違法違規(guī)問題嚴(yán)重的定點(diǎn)診所、村衛(wèi)生室，將取消醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)，并移交有關(guān)部門嚴(yán)肅處理。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告 25
臨清市醫(yī)保局四季度對(duì)我院進(jìn)行了檢查，指出了我院存在的一些問題，根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)的有關(guān)問題，我院進(jìn)行了針對(duì)性的整改，具體有以下幾點(diǎn)：
一、對(duì)于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的問題，一是靜脈輸液費(fèi)我們嚴(yán)格按物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更改，已無超標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象，二是手術(shù)費(fèi)和麻醉費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，我們對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行了通報(bào)批評(píng)，按物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了系統(tǒng)維護(hù)，并定期進(jìn)行檢查，嚴(yán)防此類情況再次發(fā)生。
二、病例書寫不規(guī)范，我們邀請(qǐng)了市醫(yī)院專家進(jìn)行了培訓(xùn)和指導(dǎo)，病例書寫水平有了很大提高。
三、一次性耗材加價(jià)率高的`情況，檢查發(fā)現(xiàn)后我們及時(shí)進(jìn)行了調(diào)整，嚴(yán)格按要求執(zhí)行。
四、變通病種的情況發(fā)現(xiàn)后，我院立即召開院委會(huì)，由院委會(huì)成員分別帶領(lǐng)人員，對(duì)住院病人每天進(jìn)行核對(duì)，防止此類情況再次發(fā)生，并對(duì)相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行處罰，扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效工資。
下一步我們將嚴(yán)格按照檢查要求進(jìn)行全面排查，對(duì)存在的問題舉一反三，確保良好發(fā)醫(yī)療環(huán)境，為群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
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