質(zhì)量承諾書

時間：2021-04-07 08:49:04 承諾書我要投稿

【精華】質(zhì)量承諾書合集9篇

　　在平平淡淡的學(xué)習(xí)、工作、生活中，大家都寫過信，肯定對各類書信都很熟悉吧，書信是人們是人們傳遞傳遞信息、交流思想感情的一種交際工具。那么，怎么去寫信呢？以下是小編整理的質(zhì)量承諾書9篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

【精華】質(zhì)量承諾書合集9篇

質(zhì)量承諾書篇1

　　本單位及該工程主要責(zé)任人承諾在該工程建設(shè)過程中一定認真履行下列相應(yīng)職責(zé)，并依法承擔(dān)終身質(zhì)量責(zé)任：

　　（一）

　　建立完善的質(zhì)量管理體系，配備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，關(guān)鍵崗位人員做到先培訓(xùn)，再上崗。

　　（二）

　　嚴格按照儀器設(shè)備管理制度和操作規(guī)程對預(yù)拌混凝土的稱量系統(tǒng)、攪拌系統(tǒng)、運輸設(shè)備進行定期校準(zhǔn)、檢定和維護，確保各種設(shè)備的正常使用。

　　（三）

　　嚴格控制原材料質(zhì)量，堅持“先檢驗，后使用”的原則，保證所使用的水泥、骨料，礦物摻和料，外加劑等原材料符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求。

　　（四）

　　嚴格按照國家標(biāo)準(zhǔn)《GB/T14902-20xx預(yù)拌混凝土》、《普通混凝土配合比設(shè)計規(guī)程》和《混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》生產(chǎn)預(yù)拌混凝土，保證混凝土強度滿足設(shè)計要求及國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，并向用戶提交出廠《質(zhì)量證明書》。

　　（五）

　　企業(yè)實驗室按照相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)對所生產(chǎn)預(yù)拌混凝土進行抽樣檢驗，做到操作規(guī)范、記錄真實、結(jié)論準(zhǔn)確。

　　（六）

　　保證混凝土運輸?shù)倪B續(xù)性和及時性，不在混凝土運輸過程中加水，如因連續(xù)性無法保證導(dǎo)致出現(xiàn)質(zhì)量問題，賠償使用方損失。

　　（七）如本單位的預(yù)拌混凝土產(chǎn)品達不到相關(guān)技術(shù)規(guī)范的規(guī)定要求，經(jīng)鑒定確認后由本單位承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任和相應(yīng)的經(jīng)濟損失，并承擔(dān)相關(guān)的法律責(zé)任

　　（八）

　　健全產(chǎn)品質(zhì)量檔案，做到產(chǎn)品可追溯。

　　（九）

　　其它法律法規(guī)規(guī)定的質(zhì)量責(zé)任和義務(wù)。

　　（單位公章）法人代表簽單：

　　年月日

質(zhì)量承諾書篇2

　　鋼筋班組勞務(wù)承諾書

　　（承諾人）天潤勞務(wù)公司鋼筋班組依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，遵循自愿、平等、互利、誠信協(xié)作的原則。勞務(wù)公司現(xiàn)將強發(fā)百年工程2#、3#、4#共三棟樓的鋼筋工程分包給鋼筋班組施工，為確保工程按時、按質(zhì)、按量順利完成，經(jīng)項目部與勞務(wù)公司友好協(xié)商，給鋼筋班組簽訂以下承諾，希望鋼筋班組嚴格遵守執(zhí)行。

　　一、承諾概況

　　1、工程名稱：強發(fā)百年工程2#、3#、4#樓。

　　2、工程地點：陳家坪，石楊路。

　　3、工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：合格

　　4、安全施工標(biāo)準(zhǔn)：重大施工事故“五無”（無死亡、無重傷、無坍塌、無中毒、無火災(zāi)，

　　創(chuàng)安全文明等級合格工地）。

　　二、承諾范圍

　　1、本工程以天潤勞務(wù)公司與鋼筋班組簽訂的合同為準(zhǔn)（包工不包料，包安全、包質(zhì)量、

　　包工期、包文明施工、包驗收）。鋼筋班組按項目部提供設(shè)計圖紙（含圖紙會審、設(shè)計變更、修改通知）及施工規(guī)范的要求施工，屬本程中±0.000以下及以上的結(jié)構(gòu)施工過程中所有發(fā)生的全部鋼筋工序及工地范圍內(nèi)的鋼筋材料水平運輸及建筑物高度的利用機械垂直運輸和各種機具在場地內(nèi)的周轉(zhuǎn)移動和安裝，鋼筋班組負責(zé)按設(shè)計圖紙進行鋼筋抽料，做好用料計劃并按圖紙及有關(guān)規(guī)范施工。并按現(xiàn)場施工棟號列出鋼筋規(guī)格、型號及數(shù)量清單提交一份給項目部，所有承包的工作范圍必須達到質(zhì)量驗收合格標(biāo)準(zhǔn)。

　　三、承諾工期

　　工期根據(jù)項目部的工期指令自20xx年 3 月26日開始，至20xx年8月30日竣工，總工期為130天。由項目部指定部位進行施工。工期進度必須滿足項目部要求，遇特殊情況必須按項目部的調(diào)整計劃完成。若鋼筋班組無法滿足項目部工期進度要求，項目部有權(quán)委托第三方插入施工，鋼筋班組負責(zé)支付一切費用。

　　四、承諾單價

　　按天潤勞務(wù)公司與鋼筋班組簽訂的合同為準(zhǔn)單價不變。

　　五、鋼筋班組責(zé)任

　　1、項目部指定施工員分管鋼筋班組，鋼筋班組所有施工人員必須服從項目部施工員的技術(shù)指導(dǎo)，對于浪費材料和不按規(guī)范及安全操作規(guī)程施工者，項目部施工員有權(quán)執(zhí)罰鋼筋班組。

　　2、鋼筋班組包鋼筋施工過程中使用的一切工具。

　　3、鋼筋班組進場施工時，必須要有專業(yè)的技術(shù)人員和質(zhì)安員從事該工種施工。在施工過程中，對各項工程做好質(zhì)量技術(shù)安全監(jiān)督，把好質(zhì)量安全關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題要及時糾正，確保工程正常施工。

　　4、鋼筋班組人員必須要合理用料施工，項目部現(xiàn)場管理人員若發(fā)現(xiàn)鋼筋班組的施工人員在施工過程中由于施工不當(dāng)剩余材料或故意浪費材料的，造成的損失由乙方承擔(dān)所浪費的一切費用。

　　5、鋼筋班組因施工技術(shù)差，管理不善或人力不足，造成工程質(zhì)量不合格或達不到進度要求的，項目部有權(quán)終止本施工合同，并責(zé)令鋼筋班組退場，不合格的由鋼筋班組賠償給項目部造成的一切損失。如鋼筋班組無法滿足項目部的工期要求，項目部有權(quán)另外插入人員進行施工，所發(fā)生的一切費用由鋼筋班組承擔(dān)。

　　6、鋼筋班組人員因違章造成工傷事故，所發(fā)生的醫(yī)療費用及補貼按天潤勞務(wù)公司與中太建設(shè)集團股份有限公司簽訂的合同執(zhí)行，項目部并按違約處理，按所發(fā)生事故費用的總額的50%處罰。

　　7、因鋼筋班組原因，鋼筋班組自行退場的項目部不予結(jié)算，所造成的損失一切由鋼筋班組負責(zé)。

　　六、質(zhì)量承諾

　　1、鋼筋下料：長、寬、高下料尺寸須滿足圖紙及施工規(guī)范要求，最大限度綜合利用余料，把鋼筋損耗率控制在合同規(guī)定內(nèi)。

　　2、鋼筋堆放：所有原材及半成品、成品的疊放須墊平，防止過大變形及污染并按不同規(guī)格、型號、構(gòu)件用標(biāo)識牌標(biāo)識。

　　3、鋼筋綁扎：須滿足圖紙及施工規(guī)范關(guān)于搭接長度、錨固長度、彎鉤長度角度、間距、綁扎步距、錯開搭接區(qū)域、保護層等要求。造成的一切損失，由鋼筋班組負責(zé)一切費用。

　　4、鋼筋定位：須滿足技術(shù)交底及施工規(guī)范要求，達到主筋不偏位的要求。

　　5、鋼筋班組工人進場施工，班組長必須親自帶班安排工作，熟悉圖紙，精心施工，對

　　工人做好技術(shù)交底和安全教育，以確保本工程按時、按質(zhì)、按量順利完成。每個工人必須有豐富鋼筋專業(yè)操作經(jīng)驗（鋼筋焊接工需有上崗操作證）方可進行該工種的施工。每部位施工完畢后，鋼筋班組現(xiàn)場負責(zé)人必須與項目部現(xiàn)場施工員一起對該工序進行驗收，經(jīng)雙方驗收合格后，鋼筋班組才能進行下道工序的施工。

　　6、在施工過程中，必須與其他工種密切跟蹤配合。否則，造成的工料損失等費用，由鋼筋班組照價賠償。保證本工程的各個分部分項工程在驗收時能符合要求。若因質(zhì)量達不到要求而拖延工期造成的一切損失，由鋼筋班組負責(zé)一切費用。

　　七、文明施工承諾

　　1、所有進場的施工人員，必須到項目部進行登記，并且經(jīng)過新工人三級教育和考核，考核合格后才準(zhǔn)上崗作業(yè)，施工過程中必須要遵守各項安全規(guī)章制度，進入施工現(xiàn)場必須戴安全帽，不準(zhǔn)穿拖鞋、不準(zhǔn)酒后作業(yè)、不準(zhǔn)高空拋物，高空作業(yè)必須系好安全帶，若違反安全操作規(guī)程而造成自身或他人傷亡事故，一切后果由乙方負責(zé)。

　　2、停止使用施工機具后要切斷電源，避免意外事故發(fā)生。

　　3、施工場地一切施工機械、電器不得亂動、亂拆，要愛護好施工機具，需用電器或機械檢修時，需由項目部電工人員檢查維修無誤后，方可使用，否則發(fā)生事故的所有費用由鋼筋班組負責(zé)。

　　4、鋼筋班組每層段工序完工后當(dāng)天要及時清理，超過半天的由項目部派清潔工人清理，相應(yīng)費用由鋼筋班組負責(zé)支付。

　　5、鋼筋班組進場的施工人員，天潤勞務(wù)公司提供無償住宿，統(tǒng)一由天潤勞務(wù)公司管理人員安排并按指定的宿舍號入住。

　　八、承諾責(zé)任及處罰

　　1、在流水作業(yè)時必須按項目計劃時間進行，鋼筋班組不能夠以工作面多或者少等理由跟不上或不開工，否則按該工作面的工程量的20%罰款處理。

　　2、不參加安全培訓(xùn)或未做施工技術(shù)質(zhì)量安全交底的人員不能進入施工現(xiàn)場施工，否則對鋼筋班組進行每人壹仟元的罰款。

　　3、鋼筋班組所有進場的工人，不得在工地或工棚打架鬧事。否則，打架雙方每人每次各罰款1000元及支付各種相關(guān)費用，罰款由鋼筋班組支付，嚴重者送公安機關(guān)處理。

　　4、未經(jīng)項目部同意，不得帶外來人員到工地住宿，否則，每人每夜罰款100元，所發(fā)生的`一切事故由鋼筋班組負責(zé)；在宿舍內(nèi)的，經(jīng)發(fā)現(xiàn)每人每次罰款500元；在工地

　　及宿舍周圍大小便的，經(jīng)發(fā)現(xiàn)每人每次罰款100元。

　　九、工程付款方式

　　1、本工程付款支付按中太公司與天潤勞務(wù)公司簽訂的協(xié)議為準(zhǔn)。

　　2、工程量需經(jīng)勞務(wù)公司與鋼筋班組雙方現(xiàn)場人員確認，必要時項目部可以協(xié)助。

　　十、其它

　　1、鋼筋班組必須與其屬下的每位工人在進場三天內(nèi)簽訂勞務(wù)協(xié)議書一式三份，并交項

　　目部一份。進場三天后未簽訂勞務(wù)協(xié)議的，項目部一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除勒令鋼筋班組限期內(nèi)補簽協(xié)議外，可對鋼筋班組罰款500元/人。

　　2、班組不得隨意指揮塔吊，吊任何材物，違者所發(fā)生的一切事故由班組自行負責(zé)；并

　　給予處罰；嚴格執(zhí)行塔機操作指揮工安全操作規(guī)程，按照安全技術(shù)交底要求操作。確保施工現(xiàn)場作業(yè)人員的生命財產(chǎn)安全。

　　3、班組必須參加項目部規(guī)定一切例會，不管任何原因未參加者每次處罰100～500元。

　　4、本承諾內(nèi)未包括的條款、事項如在工程內(nèi)出現(xiàn)，或有事項與實際圖紙要求不相符的，

　　經(jīng)雙方共同協(xié)商解決。本承諾一式三份，項目部兩份，鋼筋班組方一份，承諾自簽字之日起生效，待工程完成后自然失效。

　　天潤勞務(wù)公司（蓋章）：

　　鋼筋班組承諾人（簽字）：

質(zhì)量承諾書篇3

　　為確保工程施工質(zhì)量我公司鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內(nèi)的質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任，承諾基本內(nèi)容如下：

　　1、依法取得相應(yīng)等級的資質(zhì)證書，并在其資質(zhì)等級許可的范圍內(nèi)承攬工程。

　　2、建立質(zhì)量責(zé)任制，對建筑工程的施工質(zhì)量負責(zé)。要求項目負責(zé)人做好施工現(xiàn)場記錄，將責(zé)任劃分到人對各分部分項工程負責(zé)。其項目負責(zé)人承擔(dān)連帶責(zé)任。

　　3、按照工程設(shè)計圖紙和施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)施工，不擅自修改工程設(shè)計，不偷工減料。在施工過程中發(fā)現(xiàn)設(shè)計文件和圖紙有差錯的，及時提出意見和建議。

　　4、按照工程設(shè)計要求、施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和合同約定，對建筑材料、構(gòu)配件、設(shè)備和商品混凝土進行檢驗；未經(jīng)檢驗或檢驗不合格的，不使用。

　　5、建立健全施工質(zhì)量的檢驗制度，嚴格工序管理，做好隱蔽工程的質(zhì)量檢查和記錄。

　　6、對涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試件及有關(guān)資料，在建設(shè)單位或工程監(jiān)理單位見證下現(xiàn)場取樣。并送具有相應(yīng)資質(zhì)等級的質(zhì)量檢測單位進行質(zhì)量檢測。

　　7、培訓(xùn)制度，加強對職工的教育培訓(xùn)；未經(jīng)教育培訓(xùn)或者考核不合格充的人員，不上崗作業(yè)。

　　8、依法履行建筑工程質(zhì)量保修義務(wù)。

　　施工單位：

　　日期：年月日

質(zhì)量承諾書篇4

　　為確保項目施工質(zhì)量，本次項目施工負責(zé)人：，鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內(nèi)的質(zhì)量及保修承擔(dān)責(zé)任，承諾基本內(nèi)容如下：

　　1、依法取得相應(yīng)等級的資質(zhì)證書，并在其資質(zhì)等級許可的范圍內(nèi)承攬工程。

　　2、建立質(zhì)量責(zé)任制，對建筑工程的施工質(zhì)量負責(zé)。要求項目負責(zé)人做施工現(xiàn)場記錄，記錄工程的各部分施工是那個或那幾個負責(zé)施工，一旦該部分出現(xiàn)施工質(zhì)量問題，將對該部分工程付相關(guān)責(zé)任，項目負責(zé)人有取帶責(zé)任。

　　4、按照工程設(shè)計要求，施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和合同約定對各種材料，以及構(gòu)、配件進行檢驗，未經(jīng)檢驗或檢驗不合格的不使用。

　　5、建立、健全施工質(zhì)量的檢驗制度，嚴格工序管理，做好隱蔽工程的質(zhì)量檢查和記錄。

　　6、建立、健全教育培訓(xùn)制度，加強對員工的教育培訓(xùn)，未經(jīng)教育培訓(xùn)或者考試不合格的人員，不上崗作業(yè)。

　　7、依法履行建筑裝飾工程質(zhì)量保修義務(wù)。

　　8、在保修期內(nèi)應(yīng)無條件的全額免費履行維修義務(wù)，不得以任何理由推脫、拖延甲方的維修項目。

　　保修地址：

　　施工單位（蓋章）：

質(zhì)量承諾書篇5

　　一、質(zhì)量保證承諾

　　本公司對市公安局執(zhí)法規(guī)范化標(biāo)示牌項目，質(zhì)量保證承諾如下：

　　1. 宣傳標(biāo)語：字體雕刻工整，漆面光滑，安裝牢固美觀。

　　2. 綜合服務(wù)大廳牌、區(qū)域牌、功能室牌：使用國標(biāo)鋁合金板材，文字排版整齊，烤漆牢固光滑、無脫落，顏色光鮮，安裝美觀牢固。

　　3. 制度牌：采用國標(biāo)PVC板，高精度，寫真噴繪、排版整潔、字體清晰無錯字。

　　4. 聲像監(jiān)控區(qū)域：采用高透明度亞克力板雕刻飛利浦燈光，安裝牢固。

　　5. 室內(nèi)公示欄：采用透明度亞克力板，國標(biāo)PVC版高精度寫真噴繪制作精細。外觀平整，安裝牢固。

　　6. 形象墻：采用環(huán)保型中遷版，外貼4mm鋁塑板，文字采用國標(biāo)PVC版雕刻，基層制作牢固，鋁塑板安裝平整牢固，文字安裝整齊。

　　7. 警務(wù)公開欄：采用高精度寫真噴繪安裝平整、牢固。

　　二、保修年限、范圍、保修條件

　　PVC字、亞克力牌類保修3年，噴繪類保修一年，在保修期間內(nèi)為無償保修。

　　三、解決問題，排除故障的速度

　　對本次安裝的產(chǎn)品，如出現(xiàn)質(zhì)量問題需要維修或調(diào)整的在接到需方通知后，市區(qū)內(nèi)半小時內(nèi)達到現(xiàn)場以最快的速度解決問題，決不影響需方的正常使用，

　　四、售后服務(wù)方面的其他承諾

　　本公司將售后服務(wù)電話提供給需方，便于出現(xiàn)問題及時跟我們聯(lián)系，再將采購單位信息建立檔案，記錄采購單位的產(chǎn)品使用情況，定期安排專業(yè)技術(shù)員工對本公司所安裝的產(chǎn)品進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時進行維修或更換。

　　承諾人：XXX

　　時間：XXXX年XX月XX日

質(zhì)量承諾書篇6

　　為確保工程施工質(zhì)量我公司鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內(nèi)的質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任，承諾基本內(nèi)容如下：

　　1、依法取得相應(yīng)等級的資質(zhì)證書，并在其資質(zhì)等級許可的范圍內(nèi)承攬工程。

　　4、按照工程設(shè)計要求、施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和合同約定，對建筑材料、構(gòu)配件、設(shè)備和商品混凝土進行檢驗;未經(jīng)檢驗或檢驗不合格的，不使用。

　　5、建立健全施工質(zhì)量的檢驗制度，嚴格工序管理，做好隱蔽工程的質(zhì)量檢查和記錄。

　　7、培訓(xùn)制度，加強對職工的教育培訓(xùn);未經(jīng)教育培訓(xùn)或者考核不合格充的人員，不上崗作業(yè)。

　　8、依法履行建筑工程質(zhì)量保修義務(wù)。

　　施工單位：xxx

　　日期：年月日

質(zhì)量承諾書篇7

　　為保證人民群眾用械安全有效，我單位現(xiàn)承諾：

　　一、保證牢固樹立企業(yè)是醫(yī)療器械質(zhì)量第一責(zé)任人的理念，嚴格遵守《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，依法規(guī)范、誠信生產(chǎn)。

　　二、保證嚴格按照標(biāo)準(zhǔn)組織生產(chǎn)和銷售。

　　三、保證醫(yī)療器械必須經(jīng)檢驗合格后方可出廠，未經(jīng)檢驗或檢驗不合格的產(chǎn)品決不出廠。

　　四、保證醫(yī)療器械的說明書、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識符合國家的相關(guān)規(guī)定。

　　五、保證嚴格按照批準(zhǔn)的產(chǎn)品的適用范圍，開展醫(yī)療器械的廣告宣傳和推介活動，不做虛假廣告，不誤導(dǎo)消費者。

　　六、保證對上市后的產(chǎn)品進行跟蹤，一旦出現(xiàn)質(zhì)量問題或不良事件，立即按規(guī)定及時上報并采取召回措施。

　　七、保證主動接受食品藥品監(jiān)管部門、社會各界和廣大消費者的監(jiān)督，積極配合有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

　　如違反以上承諾，故意規(guī)避監(jiān)管，弄虛作假，由此而產(chǎn)生的一切后果和責(zé)任由我單位自行承擔(dān)。

　　承諾單位：（蓋章）

　　承諾單位法定代表人：（簽字）

　　二〇**年 *月* 日

　　注：本承諾書一式兩份，企業(yè)留存一份，主管部門留存一份。

質(zhì)量承諾書篇8

本企業(yè)鄭重作出如下承諾：

　　一、將遵循公開、公平、公正和誠實信用的原則參加投標(biāo)活動；

　　二、所提供的一切材料都是真實、有效、合法的；

　　三、項目負責(zé)人或者主要技術(shù)人員均為本單位的人員，且提供項目負責(zé)人、主要技術(shù)人員的勞動合同、社會保險等勞動關(guān)系證明材料；

　　四、投標(biāo)保證金由本單位基本賬戶轉(zhuǎn)出，并存入市招投標(biāo)辦公室指定的銀行保證金專用賬戶；

　　五、通過租借等方式從其他單位獲取資格或者資質(zhì)證書投標(biāo)；

　　六、不出現(xiàn)在自己編制的投標(biāo)文件由其他單位加蓋印章和由其他單位負責(zé)人簽字問題；

　　七、不與其他投標(biāo)人相互約定在不同的項目中輪流以高價位中標(biāo)；

　　八、不與其他投標(biāo)人相互串通就投標(biāo)價格達成協(xié)議；

　　九、不與其他投標(biāo)人私下確定中標(biāo)人后參加投標(biāo)，約定內(nèi)定中標(biāo)人以高價中標(biāo)，在中標(biāo)后給予未中標(biāo)的其他投標(biāo)人經(jīng)濟補償；

　　十、不通過掛靠其他企業(yè)方式，一家企業(yè)以多家企業(yè)的名義去參加同一標(biāo)的投標(biāo)；

　　十一、不轉(zhuǎn)讓、出租、出借資持證書、人員崗位證書或以其他方式允許他人以本企業(yè)名義投標(biāo)；

　　十二、不向招標(biāo)人或者評標(biāo)委員會成員行賄以牟取中標(biāo)；

　　十三、不擾亂哈爾濱市招標(biāo)投標(biāo)活動正常秩序；

　　十四、不在開標(biāo)后進行虛假惡意投訴。

　　本表所列內(nèi)容及上述承諾事項均為本企業(yè)真實意見表達，愿承擔(dān)一切責(zé)任。若有任何弄虛作假、違反本承諾內(nèi)容的行為，自愿接受取消投標(biāo)資格、記入信用檔案、沒收投標(biāo)保證金、哈爾濱市建筑市場清出等有關(guān)處理，并承擔(dān)法律責(zé)任；如已中標(biāo)的，自動放棄中標(biāo)資格；給招標(biāo)人造成損失的。依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　承諾人（蓋章）：

　　法定代表人或授權(quán)委托人（簽字、蓋章）：

　　（授權(quán)委托人需持有效授權(quán)委托書）

　　年月日