【精華】學(xué)生安全承諾書模板合集八篇
在日常學(xué)習(xí)、工作抑或是生活中，大家總少不了接觸書信吧，書信是一種用書面的形式向親人、朋友、同志問(wèn)候、談話、聯(lián)系事宜的應(yīng)用文體。那么，怎么去寫信呢？下面是小編整理的學(xué)生安全承諾書8篇，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
學(xué)生安全承諾書 篇1
為了維護(hù)學(xué)院正常的教學(xué)工作和生活秩序，加強(qiáng)和完善學(xué)生的日常管理，促進(jìn)學(xué)生德、智、體、美全面發(fā)展。根據(jù)學(xué)院《學(xué)生手冊(cè)》管理規(guī)定，結(jié)合我機(jī)電系實(shí)際情況，
制定以下承諾：
1、尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，按時(shí)上、下課，做到不遲到、不早退、不曠課，除生病等特殊事情與班主任請(qǐng)假外，否則自愿接受學(xué)院相關(guān)處分，絕無(wú)怨言。(附：曠課10學(xué)時(shí)以內(nèi)，給予通報(bào)批評(píng);曠課11～20學(xué)時(shí)，給予警告處分;曠課21～30學(xué)時(shí)，給予嚴(yán)重警告處分;曠課31～40學(xué)時(shí)，給予記過(guò)處分;曠課41～50學(xué)時(shí)，給予留校察看一年處分;曠課51學(xué)時(shí)以上，給予開除學(xué)籍處分。)
2、上課期間，做到專心聽講，認(rèn)真做好筆記，積極配合任課老師各項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容。將手機(jī)調(diào)至關(guān)機(jī)或靜音，嚴(yán)禁在課堂上接聽、撥打電話(包括到教室外接聽電話)。
3、凡教學(xué)計(jì)劃安排的學(xué)生上課、上機(jī)、實(shí)驗(yàn)、自習(xí)，因故不能參加者，應(yīng)事先自覺(jué)辦理請(qǐng)假手續(xù)，并在假期滿后及時(shí)銷假。未經(jīng)過(guò)請(qǐng)假擅自缺席者，按曠課論處(早自習(xí)按0.5節(jié)算，晚自習(xí)按
1.5節(jié)算)。請(qǐng)假半天以內(nèi)由班主任批準(zhǔn)，請(qǐng)假1～3天由系主任批準(zhǔn)，請(qǐng)假一周以上由教務(wù)處備案，主管院長(zhǎng)審批。
4、積極參加班級(jí)組織活動(dòng)(如：班會(huì)等)，若不能及時(shí)參加應(yīng)事先向班主任請(qǐng)假打招呼，否則如有重大事件，關(guān)系到學(xué)生本人切身利益的通知，未能及時(shí)得知，以致出現(xiàn)一系列嚴(yán)重后果，由學(xué)生本人自己承擔(dān)，與班主任、系、學(xué)院無(wú)關(guān)。
5、嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)院"四無(wú)一有"主題教育活動(dòng)，無(wú)論校內(nèi)還是校外，凡參與打架斗毆、偷盜等一系列違法違紀(jì)行為，除按相關(guān)國(guó)家法律規(guī)定處罰外，本人自愿接受開除學(xué)籍的處理。
6、要求每位學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，自覺(jué)遵守學(xué)院各項(xiàng)規(guī)章制度，積極配合班主任工作，保質(zhì)保量完成學(xué)業(yè)，積極參加就業(yè)、準(zhǔn)備就業(yè)，做一名合格的大學(xué)生!
本承諾自簽字之日起生效!
承諾人：
20xx年x月x日
學(xué)生安全承諾書 篇2
為構(gòu)建和諧社會(huì)、和諧校園，我們本著對(duì)學(xué)校負(fù)責(zé)，對(duì)自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，現(xiàn)鄭重承諾：
一、放假前牢固樹立“安全第一”的思想，提高對(duì)人身財(cái)產(chǎn)安全的防范意識(shí)，了解和學(xué)習(xí)基本的安全常識(shí)。
二、認(rèn)真學(xué)習(xí)校紀(jì)校規(guī)和安全知識(shí)，自覺(jué)遵守社會(huì)公德，切實(shí)注意人身、財(cái)物和交通安全，嚴(yán)格遵守學(xué)生公寓（宿舍）管理規(guī)定。
三、不，不參加邪教組織，不參與各種封建迷信活動(dòng)，不參與對(duì)抗性較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)。不登陸非法網(wǎng)站，不傳播不健康信息。
四、不在宿舍做飯，不違章使用電器，不酗酒滋事，不留宿外人，保持宿舍正常秩序，按時(shí)作息。離開宿舍時(shí)，關(guān)好門窗，切斷電源，防止被盜事件和火災(zāi)的發(fā)生。
五、不組織和參與集體外出、旅游等，嚴(yán)格遵守學(xué)校紀(jì)律，凡不聽勸阻私自組織旅游活動(dòng)而產(chǎn)生的一切后果，由組織者及當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
六、不在外留宿，不晚歸，堅(jiān)決不在網(wǎng)吧過(guò)夜。凡違反紀(jì)律，在外發(fā)生意外或不良事件的情況，責(zé)任由當(dāng)事人個(gè)人承擔(dān)。回家的同學(xué)注意乘車安全，并按時(shí)返校。
承諾時(shí)間：
承諾人：
學(xué)生安全承諾書 篇3
安全是家庭幸福，學(xué)習(xí)快樂(lè)的保證，更是一種珍愛(ài)生命的積極人生態(tài)度。為確保學(xué)生人身安全，加強(qiáng)學(xué)校安全教育，健全家校聯(lián)絡(luò)，明確教育管理責(zé)任，樹立安全意識(shí)，做到防患于未然，杜絕安全事故的發(fā)生，根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》及有關(guān)法律規(guī)定，結(jié)合我校實(shí)際，特簽定如下學(xué)生安全承諾書。
一、遵守學(xué)校規(guī)定，維護(hù)校園安全，建設(shè)和諧校園
1、不攜帶公安機(jī)關(guān)明令禁止的管制刀具及不屬于學(xué)習(xí)用具的一切利器或者鐵條、鋼管、木棒等易傷人的危險(xiǎn)物品以及易燃、易爆、有毒、有嚴(yán)重腐蝕性的物品到校。
2、不在校內(nèi)追逐打鬧，不坐在走廊欄桿上、窗戶上，不從樓上往下拋擲任何物品，打掃衛(wèi)生擦窗戶時(shí)一定要確保安全。
3、不攀爬翻越圍墻、建筑物，不到學(xué)校建筑施工場(chǎng)地玩耍活動(dòng)。
4、上下樓梯靠右行走，不有意在樓梯走道制造堵塞和擁擠，用膳就餐不爭(zhēng)先恐后。
5、愛(ài)護(hù)校園內(nèi)的電線、電器、電器開關(guān)、插座；有損壞現(xiàn)象的不觸摸，不自行修理，及時(shí)報(bào)告學(xué)校或老師，由學(xué)校派人修理。
6、體育活動(dòng)、實(shí)訓(xùn)課嚴(yán)格服從老師指揮，嚴(yán)守操作規(guī)程，不擅自行動(dòng)，嚴(yán)防安全事故發(fā)生，不在體育設(shè)施上做危險(xiǎn)動(dòng)作。
7、不在校園內(nèi)騎自行車；不騎摩托車上學(xué)。
8、佩帶校牌出入校園，嚴(yán)格遵守請(qǐng)假制度，不私自外出游玩、不逃學(xué)、不出走，放假期間不滯留學(xué)校，及時(shí)回家，按時(shí)返校。
二、遵守交通法規(guī)，維護(hù)社會(huì)秩序
1、遵守交通法規(guī)，不盲目搶道、強(qiáng)行搶道，騎行自行車時(shí)不并排而行；不在道路上相互追逐、賽車，步行時(shí)走右行人行道。
2、校外不與不良分子交往，不參加小團(tuán)伙，不與人沖突、打架斗毆，不義氣用事做違法的事，不因小事魯莽沖動(dòng)而鑄大錯(cuò)，不糾結(jié)他人在校園周圍閑逛、滋事。
3、絕不離家出走，未經(jīng)家長(zhǎng)同意不在別人家過(guò)夜，不留別人在自己家過(guò)夜，住校生不容留別人住宿，通校生不進(jìn)入學(xué)校宿舍。
4、不進(jìn)入法律、法規(guī)規(guī)定未成人不宜進(jìn)入的營(yíng)業(yè)歌舞廳等娛樂(lè)場(chǎng)所，不進(jìn)營(yíng)業(yè)性網(wǎng)吧，不喝酒、吸煙。
5、頂崗實(shí)習(xí)期間嚴(yán)格遵守學(xué)校和企業(yè)相關(guān)的安全制度和條例。
三、珍惜生命，不做危險(xiǎn)的事
1、絕不私自到游泳池或下河玩水、游泳。
2、不從事各種冒險(xiǎn)行動(dòng)，不擅自外出郊游、野餐。
3、同學(xué)間發(fā)生矛盾時(shí)我能控制自己的情緒，絕不因沖動(dòng)而動(dòng)刀、棒、石頭、火等能造成人身傷害的東西。
4、學(xué)會(huì)判明是非，不做其他任何妨害人身及財(cái)產(chǎn)安全的事情。
5、堅(jiān)決做到：拒絕x品，反對(duì)邪教，崇尚科學(xué)，建立正確的人生觀和價(jià)值觀。
上述承諾，承諾人將嚴(yán)格守約，請(qǐng)老師和家長(zhǎng)的監(jiān)督。
班主任簽名：
家長(zhǎng)簽名：
承諾人：
學(xué)生安全承諾書 篇4
安全無(wú)小事，交通安全從我做起。眾多的事實(shí)告訴我們，交通事故的發(fā)生往往只是行人、車輛一念之間的疏忽、大意。為了進(jìn)一步增強(qiáng)同學(xué)們的交通安全意識(shí)和遵守交通法規(guī)的自覺(jué)性，保障每一位同學(xué)的生命安全，保障學(xué)生上學(xué)、放學(xué)路上的交通安全，我校開展自覺(jué)遵守交通規(guī)則，文明出行的承諾活動(dòng)。要求每一位學(xué)生及家長(zhǎng)自覺(jué)做到以下承諾：
一、家長(zhǎng)承諾
1、家長(zhǎng)不使用無(wú)證、無(wú)牌、報(bào)廢車輛、農(nóng)用車、三輪車、手扶車、"病車"、超載車等不符合法定載客要求的車輛接送學(xué)生，不酒后駕駛車輛接送學(xué)生。
2、對(duì)孩子履行監(jiān)護(hù)人義務(wù)，保障孩子在校外的交通安全。配合學(xué)校加強(qiáng)對(duì)孩子的交通安全教育，督促孩子認(rèn)真學(xué)習(xí)交通法規(guī)和交通安全知識(shí)，提高自己的安全意識(shí)和防護(hù)自救能力，()時(shí)刻注意維護(hù)自己和他人的交通安全，并教育孩子自覺(jué)遵守交通安全法規(guī)。發(fā)現(xiàn)孩子的不良交通行為習(xí)慣，要及時(shí)教育并幫助糾正。
3、教育孩子上下學(xué)途中不得嬉戲打鬧，遵守交通規(guī)則，穿越馬路時(shí)要注意交通信號(hào)標(biāo)志，注意來(lái)往車輛，要靠右慢行。提高子女的交通安全意識(shí)。
4、監(jiān)督并禁止不滿十二周歲的孩子騎自行車上路行駛。密切與學(xué)校溝通共同教育管理孩子，促進(jìn)其健康成長(zhǎng)。
二、學(xué)生承諾
1、認(rèn)真學(xué)習(xí)交通安全知識(shí)，遵守交通法規(guī)，提高自己安全意識(shí)和防護(hù)自救能力。
2、嚴(yán)格遵守交通法規(guī)，上下學(xué)途中不追逐打鬧；在道路上行走做到：走路靠右行；不違章過(guò)馬路，在沒(méi)有交通信號(hào)的交叉路口或橫穿公路時(shí)要慢行；注意觀察，看清來(lái)往車輛，做到"一停二看三通過(guò)"、"紅燈停，綠燈行"等。
3、嚴(yán)格遵守"五不"原則。乘坐汽車時(shí)，不得將頭、胳膊等身體部位伸向窗外；不乘坐無(wú)證、無(wú)牌、證件不全的車輛和報(bào)廢車輛；不乘坐車農(nóng)用車、三輪車、"病車"、超載車等不符合法定載客要求的車輛；不搭乘司機(jī)酒后、疲勞駕駛的車輛；不搭乘危險(xiǎn)駕駛的車輛。
4、自學(xué)服從學(xué)校、家長(zhǎng)的交通安全教育。服從交警指揮，嚴(yán)格遵守其它應(yīng)該遵守的交通法規(guī)。
宣城市第八中學(xué)
xx年十一月八日
我已認(rèn)真閱讀宣城市第八中學(xué)在學(xué)生上、下學(xué)路上的交通安全注意事項(xiàng)，并鄭重作出承諾：積極配合學(xué)校工作，共同保證學(xué)生人身安全！
承諾人：（）年級(jí)（）班學(xué)生（簽名）：
學(xué)生家長(zhǎng)（簽名）：聯(lián)系電話：
xx年11月日
學(xué)生安全承諾書 篇5
根據(jù)《教育部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)高等學(xué)院學(xué)生公寓管理的若干意見》、《教育部關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)高校學(xué)生住宿管理的通知》規(guī)定，學(xué)生因特殊情況特向?qū)W校申請(qǐng)自行在校外住宿。為明確學(xué)生本人與學(xué)校的責(zé)任，并有利于學(xué)校對(duì)學(xué)生的管理，本人特向?qū)W校保證做到如下各方面：
一、本人因《河北機(jī)電職業(yè)技術(shù)學(xué)院在校學(xué)生走讀申請(qǐng)表》所述原因堅(jiān)持走讀。
二、走讀期間保證自己的人身安全及財(cái)產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財(cái)產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負(fù)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。
三、走讀時(shí)保證定期向所在學(xué)院匯報(bào)個(gè)人情況，保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時(shí)暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時(shí)告知學(xué)院及輔導(dǎo)員老師。能夠自覺(jué)遵守國(guó)家法律和法規(guī)，不做有違社會(huì)公德和學(xué)校聲譽(yù)的事。保證增強(qiáng)安全防范意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。家長(zhǎng)隨時(shí)了解在外住宿情況，切實(shí)履行教育與監(jiān)督責(zé)任。
四、本人保證不會(huì)因走讀耽誤正常的教學(xué)活動(dòng)及學(xué)校各項(xiàng)活動(dòng)安排。
五、本人如有下列情況之一，接受學(xué)校給予的'紀(jì)律處分，情節(jié)嚴(yán)重的給予嚴(yán)重警告直至開除學(xué)籍處分。
1、在走讀期間有違法、違紀(jì)行為的;
2、提供虛假證明騙取走讀的。
六、如遇國(guó)家有關(guān)規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況，本人執(zhí)行學(xué)校有關(guān)規(guī)定和要求，并自負(fù)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)損失。
七、本人如有其他違反校規(guī)、校紀(jì)情況的，服從學(xué)校根據(jù)《xxxxxxxx學(xué)院學(xué)生違紀(jì)處分條例》相應(yīng)條款給予處理。
××
××年××月××日
學(xué)生安全承諾書 篇6
為了孩子能健康成長(zhǎng)，平安生活，我們將積極配合學(xué)校各項(xiàng)工作，遵守學(xué)校制定的一系列安全制度，我們承諾：
一、自覺(jué)按照《義務(wù)教育法》、《未成年人保護(hù)法》、《預(yù)防未成年人犯罪法》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，承擔(dān)起相應(yīng)的法律責(zé)任。
二、加強(qiáng)對(duì)孩子進(jìn)行安全教育，教會(huì)他們一些自我防范、自我保護(hù)的知識(shí)和本領(lǐng)。積極配合學(xué)校對(duì)孩子進(jìn)行交通、飲食、用電、用煤氣、防火、防騙、防盜、防搶、防暴、防溺水、防雷擊、防疾病傳染等安全教育，增強(qiáng)孩子自我保護(hù)意識(shí)和能力。
三、模范遵守各項(xiàng)安全管理制度，做孩子的表率，創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境，關(guān)心孩子的身心健康，做合格家長(zhǎng)。教育孩子嚴(yán)格遵守學(xué)校的規(guī)章制度。子女不在教學(xué)區(qū)內(nèi)追逐嬉鬧，避免造成意外傷害;不攜帶點(diǎn)火用具、爆竹等易燃、易爆物品、不攜帶管制刀具或其他危險(xiǎn)性物品進(jìn)入校園，注意用電安全，不得私拉電線、安裝插座，消除火災(zāi)隱患。
四、教育孩子遵守學(xué)校作息時(shí)間，不早到、不遲到。嚴(yán)格按照學(xué)校通知的最新作息時(shí)間送接孩子上、下學(xué)，預(yù)防無(wú)監(jiān)管情況下的安全隱患。
五、加強(qiáng)對(duì)孩子的校外管理，(星期天、節(jié)假日及學(xué)生不在學(xué)校的時(shí)間)不讓孩子進(jìn)入不安全場(chǎng)所和不宜進(jìn)入的場(chǎng)所。發(fā)現(xiàn)子女的人身安全受到威脅、侵害時(shí)，及時(shí)報(bào)告公安機(jī)關(guān)。教育孩子不在上學(xué)往返路途中逗留、玩耍，有事要請(qǐng)假;絕不允許沉溺網(wǎng)吧、游戲機(jī)室;不到危險(xiǎn)水域游泳;如果孩子有特異體質(zhì)或患有特定疾病，事先如實(shí)告訴孩子班主任，便于予以照顧。
六、教育孩子學(xué)習(xí)并遵守交通法規(guī)，保證孩子不騎自行車，上下學(xué)時(shí)不讓孩子乘坐無(wú)牌、無(wú)證、拼裝車、報(bào)廢車、農(nóng)用車、貨運(yùn)車等非法運(yùn)營(yíng)車輛、超載的車輛以及其他不符合安全標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定的社會(huì)車輛。增強(qiáng)孩子遵守交通法規(guī)意識(shí)。
七、引導(dǎo)孩子養(yǎng)成良好飲食衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防疾病發(fā)生。教育孩子保持良好的個(gè)人衛(wèi)生，保證不喝生水，不吃腐爛水果以及變質(zhì)食品等，不購(gòu)買、不飲食零食，養(yǎng)成良好習(xí)慣，做到“勤洗手，喝開水”，預(yù)防疾病或中毒現(xiàn)象發(fā)生。
八、為了維護(hù)學(xué)校正常的教學(xué)秩序及校內(nèi)安全，我們將嚴(yán)格遵守學(xué)校安全管理制度，未經(jīng)允許不進(jìn)入校園。接送孩子在校門外兩側(cè)等候，為方便孩子出入，不將車輛停入學(xué)校門口主干道;若特殊情況需進(jìn)入校園，經(jīng)門衛(wèi)與相關(guān)教師通話，證實(shí)后履行進(jìn)出校園登記手續(xù)進(jìn)入校園。孩子因病因事不能到校及時(shí)和班主任取得聯(lián)系，給孩子請(qǐng)假。
九、及時(shí)掌握孩子的思想動(dòng)態(tài)和身體狀況，對(duì)孩子早戀、逃課、吸煙、賭博、打架斗毆、敲詐勒索等不良現(xiàn)象嚴(yán)加管束。積極主動(dòng)地與學(xué)校、老師保持聯(lián)系，共同做好對(duì)子女的安全和紀(jì)律教育及管理工作。
承諾人：
年 月 日
學(xué)生安全承諾書 篇7
甲方：＿＿＿＿＿＿
乙方：組織管理者＿＿＿＿＿＿
本次同學(xué)會(huì)為自愿參加，為明確參加者的義務(wù)及責(zé)任，凡參加同學(xué)會(huì)的同學(xué)，請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀以下條款后，與本次戶外出游組織者簽定協(xié)議備案，同學(xué)會(huì)活動(dòng)中自行生效。
1. 本次同學(xué)出游屬于同學(xué)自愿參加的非贏利性活動(dòng)，組織者僅有負(fù)責(zé)組織的義務(wù)。（即活動(dòng)線路的安排，人員的組織，活動(dòng)成本費(fèi)用的核算及統(tǒng)一收取等工作。）
2. 本次同學(xué)會(huì)有安排戶外出游活動(dòng)，戶外出游是一項(xiàng)帶有一定危險(xiǎn)性的活動(dòng)，任何不可預(yù)測(cè)的情況均可能發(fā)生，參加本次活動(dòng)的同學(xué)須認(rèn)同這點(diǎn)且完全自愿參加。
3. 在同學(xué)會(huì)活動(dòng)中發(fā)生的有關(guān)人身傷害，疾病及其他民事責(zé)任問(wèn)題與組織者無(wú)關(guān)，參加者對(duì)自己的人身安全和健康狀況負(fù)責(zé)。
4. 凡參加本次同學(xué)會(huì)活動(dòng)的同學(xué)必須互愛(ài)互助，要服從大局利益，聽從組織者統(tǒng)一指揮，不準(zhǔn)中途未經(jīng)請(qǐng)示組織管理者私自離開。
5.凡參加本次同學(xué)會(huì)的同學(xué)須簽訂本協(xié)議。本協(xié)議一式兩份，由活動(dòng)組織者和參加者各持一份，本協(xié)議自活動(dòng)開始前簽字，活動(dòng)開始自動(dòng)升效，活動(dòng)結(jié)束后自動(dòng)解除。
6.本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商補(bǔ)充解決。
甲方：（簽名） 乙方：組織管理者（簽名）
年 月 日 年 月 日
學(xué)生安全承諾書 篇8
為構(gòu)建和諧社會(huì)、和諧校園，我們本著對(duì)學(xué)校負(fù)責(zé)，對(duì)自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，現(xiàn)鄭重承諾：
一、放假前牢固樹立“安全第一”的思想，提高對(duì)人身財(cái)產(chǎn)安全的防范意識(shí)，了解和學(xué)習(xí)基本的安全常識(shí)。
二、認(rèn)真學(xué)習(xí)校紀(jì)校規(guī)和安全知識(shí)，自覺(jué)遵守社會(huì)公德，切實(shí)注意人身、財(cái)物和交通安全，嚴(yán)格遵守學(xué)生公寓（宿舍）管理規(guī)定。
三、不，不參加邪教組織，不參與各種封建迷信活動(dòng)，不參與對(duì)抗性較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)。不登陸非法網(wǎng)站，不傳播不健康信息。
四、不在宿舍做飯，不違章使用電器，不酗酒滋事，不留宿外人，保持宿舍正常秩序，按時(shí)作息。離開宿舍時(shí)，關(guān)好門窗，切斷電源，防止被盜事件和火災(zāi)的發(fā)生。
五、不組織和參與集體外出、旅游等，嚴(yán)格遵守學(xué)校紀(jì)律，凡不聽勸阻私自組織旅游活動(dòng)而產(chǎn)生的一切后果，由組織者及當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
六、不在外留宿，不晚歸，堅(jiān)決不在網(wǎng)吧過(guò)夜。凡違反紀(jì)律，在外發(fā)生意外或惡性的事件的情況，責(zé)任由當(dāng)事人個(gè)人承擔(dān)。回家的同學(xué)注意乘車安全，并按時(shí)返校。
承諾時(shí)間：20xx年4月 日
承諾人：
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