學(xué)校安全承諾書范文匯總5篇

　　在社會發(fā)展不斷提速的今天，很多地方都會使用到承諾書，承諾書在寫作上具有一定的格式要求。你寫承諾書時總是沒有文字可寫？下面是小編幫大家整理的學(xué)校安全承諾書5篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

學(xué)校安全承諾書 篇1

　　為保障師生的飲食安全，營造我校餐飲良好的用餐環(huán)境，構(gòu)建誠信和諧社會，本單位特向社會公開承諾：

　　一、嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》等相關(guān)法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行餐飲服務(wù)行業(yè)規(guī)范，牢固樹立安全第一、誠信經(jīng)營的觀念。

　　二、嚴格執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度，定期做好從業(yè)人員健康檢查和食品安全知識培訓(xùn)工作。二、保證餐飲店內(nèi)外環(huán)境整潔，采取有效的防蠅、防鼠、防塵設(shè)施。

　　三、食品制作過程規(guī)范并符合安全要求。在食品生產(chǎn)經(jīng)營過程中確保不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加劑，不使用過期變質(zhì)和被污染的食品，不使用非食品用具及容器、包裝材料，不使用未經(jīng)消毒合格的餐飲具、工具、容器。

　　四、嚴把食品原料采購和進貨驗收關(guān)，建立食品進貨查驗記錄制度，進貨時查驗供貨方的許可證和相關(guān)證明文件并建立食品采購與進貨驗收臺賬，不采購X-敗變質(zhì)、有毒有害、來歷不明的食品原料及食品。

　　五、嚴格落實餐（飲）具清洗、消毒及保潔制度，按照規(guī)范流程洗消餐（飲）具，未經(jīng)消毒的餐飲具不得供師生使用。

　　六、加強餐飲服務(wù)單位的業(yè)主（法人代表）為食品安全的第一責(zé)任人意識，落實餐飲服務(wù)各項食品安全管理制度，如因提供的食物損害消費者權(quán)益的，自愿按照《中華人民共和國食品安全法》等法律法規(guī)的規(guī)定接受處理。本單位將嚴格履行以上承諾，對社會和公眾負責(zé)，保證食品安全，接受社會監(jiān)督，承擔(dān)社會責(zé)任。

學(xué)校安全承諾書 篇2

　　為認真貫徹落實上級“隱患險于明火，防范勝于救災(zāi)，責(zé)任重于泰山”的指示，實施安全防范教育，提高師生安全意識和防范能力，及時排除不安全隱患，嚴密防范危及中學(xué)生安全的事件發(fā)生，維護社會穩(wěn)定，構(gòu)建和諧社會，，確保學(xué)校師生人身安全和公共財產(chǎn)不受損失，保證全校安全工作抓細抓緊、抓實、抓出成效,確保校園安全。學(xué)校與各中層領(lǐng)導(dǎo)簽丁安全責(zé)任狀，一級抓一級，層層抓落實，嚴格實行安全責(zé)任制。

　　一、思想上高度重視

　　堅持“以人為本”的科學(xué)發(fā)展的觀念，充分認識加強中學(xué)生安全工作對于維護社會穩(wěn)定的極端重要性。牢固樹立“安全第一”的思想，進一步增強緊迫感和責(zé)任感，全面加強學(xué)校安全管理工作，落實責(zé)任，齊抓共管、各司其職、各負其責(zé)。

　　二、行動上采取措施，具體落實安全的各項工作

　　1、加強領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)，進一步完善學(xué)校安全領(lǐng)導(dǎo)小組和安全工作小組，對師生反映的安全重點、熱點、難點問題能解決的決不拖延，一時不能解決的本著誠懇、負責(zé)的態(tài)度、耐心細致地做解釋工作，樹立公仆意識和為師生服務(wù)的思想。

　　2、加強責(zé)任制，明確職責(zé)任務(wù)，按照“誰主管誰負責(zé)”的原則，實行校、處、室、級部、班級負責(zé)制度，把安全工作落實到部門、處、室，落實到具體的人，形成學(xué)校安全工作網(wǎng)絡(luò)化、具體化、責(zé)任化。

　　三、各處室的安全教育工作

　　1、安全教育的內(nèi)容。

　　政教處、教務(wù)處要有針對性地進行安全防范意識培養(yǎng)、安全知識教育和安全技能訓(xùn)練，重視加強緊急情況下撤離、疏散、逃生等安全防護教育，增強師生自救、自護和互救的能力。安全教育應(yīng)以學(xué)生為主，同時兼顧對教職工的教育。

　　2、安全教育的目標(biāo)。

　　政教處、教務(wù)處必須根據(jù)不同年齡學(xué)生身心特點確定安全教育目標(biāo)，形成教育遞進層次。應(yīng)使學(xué)生樹立安全觀念、法制觀念和公德意識，自覺遵守安全法規(guī)，維護公共安全；熟悉生活中須知的安全知識，掌握緊急狀態(tài)下自救自護的基本方法和事故發(fā)生后請求救助的基本途徑，具備一定的安全防范意識、危險判斷能力和抵御暴力侵害的能力。

　　3、安全教育的形式與方法。

　　政教處、教務(wù)處要根據(jù)地域、環(huán)境、季節(jié)特點，利用活動類課程時間等，定期集中對學(xué)生進行安全教育，并將安全教育滲透到課堂教學(xué)、各類活動和社會實踐之中。放假前、開學(xué)初是進行安全教育的.重要時段，要著重向?qū)W生介紹交通安全、飲食衛(wèi)生、校內(nèi)外活動安全及其他意外事故的自救、自護知識等。

　　四、學(xué)校的設(shè)施安全

　　1、校舍安全管理。

　　各處、室應(yīng)加強校舍安全管理，為師生創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)、生活環(huán)境。總務(wù)處在學(xué)校校舍的設(shè)計、建設(shè)、使用及教育教學(xué)設(shè)施、生活設(shè)施的配備應(yīng)嚴格按國家有關(guān)安全法規(guī)進行。加強對懸掛物、高處堆放物的管理。定期進行校舍勘驗檢查，發(fā)現(xiàn)險情應(yīng)立即報告學(xué)校。

　　2、消防安全管理。

　　總務(wù)處應(yīng)在教室、實驗室、圖書室、食堂、鍋爐房、學(xué)生宿舍等人員密集的防火重點場所配齊配足消防器材，保持安全疏散通道暢通，保證滅火藥品規(guī)格正確、藥性有效。應(yīng)設(shè)置人員疏散指示標(biāo)志，開展夜間活動（包括上晚自習(xí)等）的場所應(yīng)有完好的照明設(shè)施和停電應(yīng)急措施，確保緊急情況下師生的安全撤離和疏散。政教處應(yīng)組織有關(guān)人員熟悉使用滅火器等消防設(shè)施；嚴禁將煤油燈、蠟燭、煤氣罐等易燃易爆物品帶入宿舍。

　　3、用電安全管理。

　　總務(wù)處應(yīng)定期對電源線路、電器設(shè)備等進行檢查，防止因漏電或線路老化等問題引發(fā)事故。政教處應(yīng)教育學(xué)生嚴禁在宿舍私自接線安裝各類電器，嚴禁使用電爐、電褥子等電器。

　　4、實驗安全管理。

　　教務(wù)處、實驗室應(yīng)嚴格遵守《化學(xué)危險品管理條例》等法規(guī)，加強對危險化學(xué)品的管理。學(xué)校危險化學(xué)品使用人員應(yīng)經(jīng)過安全培訓(xùn)，熟知危險化學(xué)品的特性和安全防護、救治措施，并嚴格按章進行實驗教學(xué)。除教學(xué)正常使用的少量化學(xué)試劑外，各種危險化學(xué)品應(yīng)存放在危險品庫或?qū)Ｓ梦ｋU品櫥柜內(nèi)，實行雙人雙鎖管理。危險化學(xué)品的采購、驗收、保管、領(lǐng)用、消耗等情況學(xué)校應(yīng)保存完整詳盡的記錄。實驗室必須嚴格執(zhí)行實驗室安全操作規(guī)程。

　　五、校外活動安全

　　1、校外大型集體活動的管理。

　　各處、室組織學(xué)生參加的社會實踐活動、公益活動等各種大型活動，應(yīng)經(jīng)校長批準(zhǔn)，應(yīng)以安全、就近為原則，提前排查不安全因素，提出預(yù)防措施和逃生應(yīng)急方案。嚴格實行學(xué)校大型校外活動批準(zhǔn)制度。組織學(xué)生到外地或較遠地方（跨縣域）參觀學(xué)習(xí)、參加社會實踐、社會公益勞動等大型校外集體活動，應(yīng)經(jīng)校長批準(zhǔn)。

　　2、校外活動的安全教育與防范。

　　各處、室組織學(xué)生外出前應(yīng)進行相應(yīng)的安全教育，并配備學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和足夠的教師帶隊。嚴禁組織學(xué)生前往不安全或安全措施不落實的地方參加活動。組織學(xué)生參加實驗、實習(xí)、勤工儉學(xué)等活動應(yīng)堅持無毒、無害和力所能及、確保人身安全的原則，健全安全操作規(guī)程，有針對性地進行勞動安全教育、組織紀(jì)律教育，加強勞動保護。

　　3、交通安全管理。

　　各處、室組織學(xué)生集體活動租用的車輛等交通工具，應(yīng)經(jīng)交通管理部門檢查、許可，按規(guī)定運行。學(xué)生活動嚴禁租用證件不全、車況不良的交通工具，嚴禁使用農(nóng)用車、拖拉機等不符合規(guī)定的交通工具，嚴禁超載運行。

　　4、其他注意事項。

　　各處、室不得組織未成年學(xué)生參加撲救各類火災(zāi)、防汛、防洪和商業(yè)性慶典、演出活動，嚴禁組織學(xué)生參加超越其年齡、行為能力和自我保護能力范圍以外的各類活動。

　　六、健康與衛(wèi)生安全

　　1、學(xué)校體育教育的安全。

　　教務(wù)處應(yīng)加強對體育課教學(xué)及校內(nèi)體育活動的組織工作，加強運動技術(shù)指導(dǎo)與安全保護，防止發(fā)生意外傷害事故。體育課教學(xué)應(yīng)遵循學(xué)生身心發(fā)展規(guī)律，符合教學(xué)大綱要求，符合學(xué)生年齡、性別特點和地理、氣候條件。應(yīng)規(guī)范完善學(xué)生健康檔案，對不適宜參加劇烈運動的學(xué)生，應(yīng)進行區(qū)別教學(xué)。學(xué)校的體育器械、實驗設(shè)備等教育教學(xué)設(shè)施，總務(wù)處應(yīng)嚴格按照安全和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)配備，并定期進行檢修。

　　2、學(xué)校衛(wèi)生安全。

　　總務(wù)處應(yīng)嚴格執(zhí)行《學(xué)校衛(wèi)生工作條例》、在衛(wèi)生部門的指導(dǎo)幫助下做好疾病防治工作。要按國家規(guī)定對學(xué)生常見病、傳染病及某些重點疾病組織學(xué)生進行群體性預(yù)防用藥的，應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)，按國家統(tǒng)一指導(dǎo)原則在衛(wèi)生部門幫助下進行。處、室有責(zé)任抵制其他任何單位、團體和個人以預(yù)防和保健等名義向?qū)W生推銷藥品或保健品的行為。

　　3、飲食安全。

　　學(xué)校食堂必須取得衛(wèi)生行政部門發(fā)放的衛(wèi)生許可證方可開辦。食堂工作人員應(yīng)進行衛(wèi)生培訓(xùn)，經(jīng)衛(wèi)生防疫部門批準(zhǔn)持證上崗，并進行定期體檢。食堂工作人員在出現(xiàn)可能傳染、有礙食品衛(wèi)生的病癥時，應(yīng)立即脫離工作崗位，待查明原因、治愈（或排除）相關(guān)病癥后，方可重新上崗。食堂設(shè)施設(shè)備及食品采購、加工、貯存等均應(yīng)遵循相關(guān)法律、規(guī)范的規(guī)定，必須嚴把食品質(zhì)量關(guān)，不得從無衛(wèi)生許可證的單位和個人處購進食品，不得允許無營業(yè)執(zhí)照和衛(wèi)生許可證的單位和個人在校內(nèi)經(jīng)營食品，堅決杜絕過期、變質(zhì)、有害、有毒及污染的食品進入校園。學(xué)校食堂，特別是學(xué)生餐廳不對社會公眾開放。

　　八、校園秩序安全管理

　　1、加強安全值班。政教處必須完善校園治安秩序管理。安排人員晝夜值班，節(jié)假日、重大活動時期應(yīng)輪流值班，對重大滋擾校園治安的事件，應(yīng)立即向主管部門及當(dāng)?shù)毓�安機關(guān)報告，并配合及時實施有效處置。

　　2、嚴格門衛(wèi)制度。政教處、總務(wù)處應(yīng)完善門衛(wèi)制度，防范各種外來的滋擾侵害，建立并嚴格執(zhí)行外來人員出入登記制度。未經(jīng)允許，外來人員不進入校園，不得擅自進入餐廳、宿舍、教室、辦公室等場所。

　　3、放學(xué)秩序管理。安排領(lǐng)導(dǎo)值班，在上學(xué)或放學(xué)時進行安全疏導(dǎo)，避免因過于擁擠、秩序混亂引發(fā)事故。

　　4、宿舍管理。政教處應(yīng)加強學(xué)生宿舍特別是女生宿舍的管理。教師不得將異性學(xué)生單獨帶到宿舍進行談心或輔導(dǎo)。

　　5、財產(chǎn)管理。總務(wù)處應(yīng)加強財務(wù)管理和固定資產(chǎn)管理。對重點部門和要害部位，應(yīng)落實人防、物防和技防措施，防止因管理不善發(fā)生失火、失竊等事故。

　　6、校園周邊治理。政教處應(yīng)與公安、工商、交通、衛(wèi)生、文化、綜合治理等部門密切配合，加強學(xué)校周邊環(huán)境治理，為學(xué)生健康成長創(chuàng)造良好的環(huán)境。

承諾人：

日期：

學(xué)校安全承諾書 篇3

　　（校方留底）

　　安全是家庭幸福，學(xué)習(xí)快樂的保證，更是一種珍愛生命的積極人生態(tài)度。為確保學(xué)生人身安全，加強學(xué)校安全教育，健全家校聯(lián)絡(luò)，明確教育管理責(zé)任，樹立安全意識，做到防患于未然，杜絕安全事故的發(fā)生，根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》及有關(guān)法律規(guī)定，結(jié)合我校實際，特簽定如下學(xué)生安全承諾書。

　　一、遵守學(xué)校規(guī)定，維護校園安全，建設(shè)和諧校園。

　　1、不攜帶公安機關(guān)明令禁止的管制刀具及不屬于學(xué)習(xí)用具的一切利器或者鐵條、鋼管、木棒等易傷人的危險物品以及易燃、易爆、有毒、有嚴重腐蝕性的物品到校。

　　2、不在學(xué)校內(nèi)追逐打鬧，不坐在走廊欄桿上、窗戶上，不從樓上往下拋擲任何物品，打掃衛(wèi)生擦窗戶時一定要確保安全。

　　3、不攀爬翻越圍墻、建筑物，不到學(xué)校建筑施工場地玩耍活動；

　　4、上下樓梯靠右行走，不有意在樓梯走道制造堵塞和擁擠，用膳就餐不爭先恐后。

　　5、愛護校園內(nèi)的電線、電器、電器開關(guān)、插座；有損壞現(xiàn)象的不觸摸，不自行修理，及時報告學(xué)校或老師，由學(xué)校派人修理。

　　6、體育活動、實訓(xùn)課嚴格服從老師指揮，嚴守操作規(guī)程，不擅自行動，嚴防安全事故發(fā)生，不在體育設(shè)施上做危險動作。

　　7、不在學(xué)校園內(nèi)騎自行車；不騎摩托車上學(xué)。

　　8、佩帶校牌出入校園，嚴格遵守請假制度，不私自外出游玩、不逃學(xué)、不出走，放假期間不滯留學(xué)校，及時回家，按時返校。

　　二、遵守交通法規(guī)，維護社會秩序。

　　9、遵守交通法規(guī)，不盲目搶道、強行搶道，騎行自行車時不并排而行；不在道路上相互追逐、賽車，步行時走右行人行道。

　　10、校外不與不良分子交往，不參加小團伙，不與人沖突、打架斗毆，不義氣用事做違法的事，不因小事魯莽沖動而鑄大錯，不糾結(jié)他人在學(xué)校園周圍閑逛、滋事。

　　11、絕不離家出走，未經(jīng)家長同意不在別人家過夜，不留別人在自己家過夜，住校生不容留別人住宿，通校生不進入學(xué)校宿舍。

　　12、不進入法律、法規(guī)規(guī)定未成人不宜進入的營業(yè)歌舞廳等娛樂場所，不進營業(yè)性網(wǎng)吧，不喝酒、吸煙。

　　13、頂崗實習(xí)期間嚴格遵守學(xué)校和企業(yè)相關(guān)的安全制度和條例。

　　三、珍惜生命，不做危險的事。

　　14、絕不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

　　15、不從事各種冒險行動，不擅自外出郊游、野餐。

　　16、同學(xué)間發(fā)生矛盾時我能控制自己的情緒，絕不因沖動而動刀、棒、石頭、火等能造成人身傷害的東西。

　　17、學(xué)會判明是非，不做其他任何妨害人身及財產(chǎn)安全的事情。

　　18、堅決做到：拒絕毒藥，反對邪教，崇尚科學(xué)，建立正確的人生觀和價值觀。

　　上述承諾，承諾人將嚴格守約，請老師和家長的監(jiān)督。

　　承諾人： 班級： 班主任老師簽名： 家長簽名：

　　年 月 日

學(xué)校安全承諾書 篇4

　　為了深入貫徹國家有關(guān)法律和上級各有關(guān)部門關(guān)于進一步加強學(xué)生暑假安全工作的通知精神，確保學(xué)生的安全。敬請各位家長在暑假期間督促好子女遵紀(jì)守法，注意安全，保護學(xué)生的身心健康成長，特制定本承諾書。

　　學(xué)生在家應(yīng)做到：

　　一、防溺水。夏季來臨，氣溫不斷升高，請您務(wù)必禁止您的孩子在無家長看護的情況下到海邊、河邊、池塘或溝渠里洗澡、游泳、戲水、劃船。要遠離水源，增強憂患意識，防患于未然。##萬一有同伴發(fā)生溺水的情況后，切莫貿(mào)然下水救人，應(yīng)馬上呼喊大人搭救。

　　二、防中暑。夏季氣溫高，易發(fā)生中暑情況，家長和學(xué)生應(yīng)做好預(yù)防工作。外出時，記得要備好防曬用具，最好不要在上午10點至下午4點時在烈日下行走。一旦出現(xiàn)中暑癥狀，應(yīng)立即找一個陰涼處坐下休息；同時補充水分，小口慢飲。解開領(lǐng)口扣子，保持身體周圍通風(fēng)，并涂抹或服用解暑藥物；經(jīng)過一段時間休息后，若癥狀不減反增，應(yīng)及時就醫(yī)。

　　三、積極預(yù)防疾病。夏季是傳染病多發(fā)季節(jié)，請家長密切關(guān)注孩子的健康狀況，保持個人衛(wèi)生，做到勤洗手、勤洗澡、勤通風(fēng)，如有發(fā)燒等不適癥狀，要及時帶孩子去醫(yī)院就診。

　　四、食品衛(wèi)生安全。要教育孩子日常生活中養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，不購買無廠名、無地址、無商標(biāo)的“三無”食品，杜絕吃不衛(wèi)生的食品，保證飲食、飲水衛(wèi)生安全。

　　五、防自然災(zāi)害。夏季是各種自然災(zāi)害多發(fā)季節(jié)，家長和學(xué)生要密切關(guān)注天氣變化，如遇到災(zāi)害性天氣、地質(zhì)災(zāi)害風(fēng)險和暴雨洪水、雷電等情況。家長要嚴格控制學(xué)生外出，確保生命安全。

　　六、交通安全教育。要教育孩子自覺遵守交通規(guī)則，走路靠右行走，不要在馬路上追逐打鬧、隨意橫穿馬路和闖紅燈，過馬路要走斑馬線，注意避讓過往車輛。禁止孩子乘坐無證照、違章超載車輛和低速三輪車等運輸工具。

　　七、禁止去娛樂場所。嚴禁學(xué)生進入網(wǎng)吧、游戲室、臺球室、歌舞廳等娛樂場所。

　　八、假期游泳安全。3、4、5年級參加威海市體育局、教育局組織游泳活動的學(xué)生家長要嚴格按照市體育局、教育局和學(xué)校的規(guī)定做到以下二點：1、家長親自接送學(xué)生到奧林室外游泳池（成山體育場北門進入后右轉(zhuǎn)西行50米）并保證學(xué)生安全。2、保證學(xué)生按時參加7月10日至7月16日游泳學(xué)習(xí)，不得缺席。

　　家長是未成年子女的法定監(jiān)護人，擔(dān)負著教育子女成長的義務(wù)，為了保證學(xué)生能過一個健康、安全、文明、愉快的暑假，希望您積極配合學(xué)校，認真履行監(jiān)護人的職責(zé)，督促子女做好安全防范工作。如學(xué)生或家長未履行安全責(zé)任，導(dǎo)致學(xué)生出現(xiàn)安全問題，由監(jiān)護人承擔(dān)責(zé)任。

　　班主任簽名：學(xué)生簽名：家長簽名：

　　欽村小學(xué)

　　20xx年7月3日

學(xué)校安全承諾書 篇5

　　學(xué)校、幼兒園食堂食品安全關(guān)系在校師生的健康和生命安全，關(guān)系社會的安定 增強學(xué)校食堂食品安全意識，完善落實食品安全管理制度，規(guī)范食堂加工制作行為，最大限度消除學(xué)校食堂、幼兒園食堂餐飲單位食品安全隱患，防控群體性食物中毒事件的發(fā)生，確保廣大師生飲食消費安全。與食品藥品監(jiān)督管理局鑒定食品安全承諾如下：

　　一、 學(xué)校、幼兒園建立健全以校長、園長為第一責(zé)任人的食品安全責(zé)任制。配備專職或兼職食品安全管理人員，加強對學(xué)校食堂關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制和監(jiān)督，及時了解學(xué)校食堂食品安全狀況，制定食物中毒應(yīng)急處置預(yù)案，提高防控食物中毒事故的能力和水平。

　　二、 建立建全并嚴格實施食品原料采購記錄和索證索票制度，不采購腐敗變質(zhì)，污穢不潔，霉變生蟲，有害健康來歷不明的和國家禁止生產(chǎn)經(jīng)營的食品原料及食品。嚴格按規(guī)定使用食品添加劑。并將使用的食品添加劑向柳河縣食品藥品監(jiān)督管理局備案。

　　三、 學(xué)校、幼兒園食堂必須取得《餐飲服務(wù)許可證》后方可營業(yè)。從業(yè)人員必須做到持證上崗，并定期進行食品安全知識的培訓(xùn)工作。

　　四、 為確定廣大學(xué)生的用餐安全，防止傳染病的發(fā)生，使用的餐具、飲具要按規(guī)定洗凈 消毒并保持清潔。保持內(nèi)外環(huán)境整潔、衛(wèi)生，從業(yè)人員上崗要穿戴清潔的工作服、帽。

　　五、 做好餐飲服務(wù)食品留樣工作，留樣應(yīng)當(dāng)分別存放于清洗消毒后的密閉專用容器內(nèi)，每個樣品留樣數(shù)量為100克以上，冷藏保存48小時以上。并有登記，專人負責(zé)，上鎖保管。

　　六、 建立建全食物中毒責(zé)任追究及報告制度，一旦發(fā)生食物中毒事故，要迅速控制事態(tài)，在2小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督和教育行政部門，并積極配合做好相關(guān)處置工作。

　　我校將嚴格履行以上承諾，對學(xué)生和社會負責(zé)，保證食品安全接受社會監(jiān)督，如因飲食安全危害了學(xué)生的健康，愿按照《中華人民共和國食品安全法》等法律法規(guī)的規(guī)定接受處罰。

　　承諾單位負責(zé)人 ：

　　承諾單位(公章)：

　　年 月 日

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