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    工程結(jié)算承諾書

    時(shí)間:2022-11-08 13:13:22 承諾書 我要投稿

    工程結(jié)算承諾書

      在當(dāng)今社會生活中,我們都跟承諾書有著直接或間接的聯(lián)系,承諾書在寫作上具有一定的格式要求。為了讓您在寫承諾書時(shí)更加簡單方便,以下是小編為大家收集的工程結(jié)算承諾書,僅供參考,大家一起來看看吧。

    工程結(jié)算承諾書

    工程結(jié)算承諾書1

    致大方縣大方鎮(zhèn)派出所:

      本授權(quán)委托書聲明,我黃淞鈺系貴州淇鈴交通建筑工程有限公司的法定代表人,現(xiàn)授權(quán)委托吳樹榮為我貴州淇鈴交通建筑工程有限公司的代理人,以本公司名義負(fù)責(zé)大方縣大方鎮(zhèn)派出所裝修工程工程竣工結(jié)(決)算審計(jì),代理人在竣工結(jié)(決)算審計(jì)中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù),均予以承認(rèn)。

      特此委托

      代理人:

      性別:男

      年齡:44歲

      身份證號:

      職務(wù):

      電話:13378570999

      授權(quán)委托單位(蓋章):

      法定代表人:

      委托日期:

    20xx年x月x日

    工程結(jié)算承諾書2

    ××市財(cái)政局:

      我單位負(fù)責(zé)建設(shè)的(項(xiàng)目名稱)已于XXXX年XX月XX日完成并驗(yàn)收合格,現(xiàn)按要求提交全部的結(jié)算資料及相關(guān)資料,請予審核,在此我單位鄭重承諾:

      一、我單位所提交的立項(xiàng)文件、招標(biāo)文件、投標(biāo)文件、合同文件及補(bǔ)充協(xié)議、中標(biāo)通知書、地質(zhì)勘察報(bào)告、圖紙?jiān)O(shè)計(jì)審查意見等有關(guān)資料是真實(shí)的、合法的文件。

      二、我單位所提交的施工圖、工程量清單、竣工圖、主要材料定價(jià)依據(jù)、設(shè)計(jì)變更、圖紙答疑、會審紀(jì)要、工程量測量記錄表、工程量計(jì)算表、計(jì)算圖式及材料質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告、工程計(jì)量簽證、隱蔽工程紀(jì)錄、相關(guān)會議紀(jì)要、工程竣工驗(yàn)收證書、質(zhì)檢證明等資料是真實(shí)的、完整的。

      三、我單位已提交全部的結(jié)算資料及相關(guān)資料,今后不再提出其它調(diào)整或補(bǔ)充結(jié)算要求。

      今后如發(fā)現(xiàn)送審資料不實(shí)、有虛假、隱匿等違規(guī)行為,我單位愿承擔(dān)全部責(zé)任。

      承諾單位:(蓋章)

      單位負(fù)責(zé)人(簽字):

      日期:

      三、什么是屬于建筑工程的基本性質(zhì)

      1、綜合性

      建造一項(xiàng)工程設(shè)施一般要經(jīng)過勘察、設(shè)計(jì)和施工三個(gè)階段,需要運(yùn)用工程地質(zhì)勘察、水文地質(zhì)勘察、工程測量、土力學(xué)、工程力學(xué)、工程設(shè)計(jì)、建筑材料、建筑設(shè)備、工程機(jī)械、建筑經(jīng)濟(jì)等學(xué)科和施工技術(shù)、施工組織等領(lǐng)域的知識以及電子計(jì)算機(jī)和力學(xué)測試等技術(shù)。因此,建筑工程是一門范圍廣闊的綜合性學(xué)科。

      2、社會性

      建筑工程是伴隨著人類社會的發(fā)展而發(fā)展起來的。所建造的工程設(shè)施反映出各個(gè)歷史時(shí)期社會經(jīng)濟(jì)、文化、科學(xué)、技術(shù)發(fā)展的面貌,因而建筑工程也就成為社會歷史發(fā)展的見證之一。

      3、實(shí)踐性

      建筑工程涉及的領(lǐng)域非常廣泛,因此影響建筑工程的因素必然眾多且復(fù)雜,使得建筑工程對實(shí)踐的依賴性很強(qiáng)。

      4、技術(shù)上、經(jīng)濟(jì)上和建筑藝術(shù)上的統(tǒng)一性

      建筑工程是為人類需要服務(wù)的,所以它必然是集一定歷史時(shí)期社會經(jīng)濟(jì)、技術(shù)和文化藝術(shù)于一體的產(chǎn)物,是技術(shù)、經(jīng)濟(jì)和藝術(shù)統(tǒng)一的結(jié)果。

    工程結(jié)算承諾書3

      茲有本人______(身份證號碼:_______________)于______年______月______日不慎跌傷,并于______年______月______日入駐______醫(yī)院進(jìn)行治療。在______有限公司(以下簡稱公司)為本人墊付醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)______元及向本人支付一次性補(bǔ)償金______元之基礎(chǔ)上,本人經(jīng)充分考慮,在完全自愿的情況下,向公司鄭重承諾如下:

      1、經(jīng)本人申請和公司同意后,本人與公司的勞動關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。

      2、向公司出具各項(xiàng)費(fèi)用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù),并將醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用的票據(jù)歸還于公司。

      3、本人不再以任何理由向公司索要任何費(fèi)用,不再提起勞動仲裁或訴訟,與公司無任何法律糾紛。

      4、本承諾書由______(與本人關(guān)系是:______,身份證號碼:_______________)代為書寫,是本人真實(shí)意思的表示。

      承諾人:______

      代書人:______

      承諾時(shí)間:______年______月______日

    工程結(jié)算承諾書4

    我們對送審的工程竣工結(jié)算資料進(jìn)行如下鄭重承諾:

      一、在本工程的結(jié)算審核過程中,我們將積極主動配合審核中心及相關(guān)中介機(jī)構(gòu)勘察現(xiàn)場、核對資料等相關(guān)審核工作,確保審核工作的順利進(jìn)行。

      二、我們對報(bào)送的與審核相關(guān)的“工程竣工結(jié)算書”及“工程竣工結(jié)算資料”的真實(shí)性、完整性及有效性負(fù)責(zé)(祥見結(jié)算資料移交清單)。若存在弄虛作假及違法違紀(jì)等行為,我們將承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

      三、保證竣工結(jié)算資料一次性送至審核中心,審核中心在竣工結(jié)算審核過程中不再接受任何經(jīng)濟(jì)性資料。并承諾:

      (一)如在審核過程中發(fā)現(xiàn)所提交的“工程竣工結(jié)算資料”存在遺漏,我們將放棄遺漏資料部分的結(jié)算金額;

      (二)如在審核過程中發(fā)現(xiàn)所提交的“工程竣工結(jié)算書”存在漏項(xiàng)和少計(jì)工程量,我們將放棄漏項(xiàng)和少計(jì)工程量部分的結(jié)算金額。

      四、審核部門送達(dá)的審核報(bào)告征求意見稿,我們將及時(shí)組織核對,并于送達(dá)之日起10個(gè)工作日內(nèi)將書面意見反饋你們,逾期不反饋視為無異議。

      五、對于結(jié)算審核最終核審減額超過8%,超出部分的中介審核費(fèi)用,施工單位自愿承擔(dān)。

      特此承諾!

      建設(shè)單位(蓋章):

      負(fù)責(zé)人(簽字):

      承諾時(shí)間:

    20xx年x月x日

      日施工單位(蓋章):負(fù)責(zé)人(簽字):

      20xx年x月x日

    工程結(jié)算承諾書5

      根據(jù)編號SZWY01SG1020024合同的`約定,我單位向蘇州軌道交通有限公司提供了工程結(jié)算資料和相關(guān)附件(詳見資料清單),現(xiàn)鄭重作出如下承諾:

     1、送審結(jié)算書中所有清單項(xiàng)目均是在軌道公司指令下,由我單位(或分包單位)實(shí)際施工完成,變更減少、甩項(xiàng)、漏項(xiàng)之項(xiàng)目均未計(jì)價(jià),如審核發(fā)現(xiàn)有上述情況愿意承擔(dān)同等金額的罰款。

      2、提供的設(shè)計(jì)文件、招投標(biāo)文件、施工圖紙、施工合同、結(jié)算資料、采購設(shè)備及主要材料合同、清單、發(fā)票及出入庫資料;設(shè)計(jì)變更、簽證資料及竣工圖等資料是真實(shí)、合法、完整的。

      3、與竣工結(jié)算有關(guān)的資料已提供齊全,資料內(nèi)容是完善的,除業(yè)主或造價(jià)咨詢審核單位提出外,今后不再提供資料。無依據(jù)、依據(jù)不足部份不計(jì)入建筑安裝工程造價(jià)內(nèi)。

      4、在收到《工程結(jié)算評審結(jié)果征求意見聯(lián)系單》之日起十五個(gè)工作日內(nèi)提出書面意見。如果在規(guī)定期限內(nèi)沒有提出書面意見的,視為同意評審結(jié)果。

      上述承諾,如有虛假愿承擔(dān)法律責(zé)任。

    法人代表(簽字):項(xiàng)目經(jīng)理(簽字):

    承諾單位:(蓋章)

      20xx年x月x日

    工程結(jié)算承諾書6

      致:x總公司

      我本人 身份證號碼: 與貴司聯(lián)合經(jīng)營承包的 工程(聯(lián)營合同編號: ,總包合同編號: ),所承建工程已完成綜合竣工驗(yàn)收且已辦理竣工結(jié)算,按合同約定要求,本工程項(xiàng)目已收齊工程結(jié)算款。我本人現(xiàn)鄭重作出承諾:在收到此工程結(jié)算款后,保證專款專用,嚴(yán)格按照《建設(shè)領(lǐng)域農(nóng)民工工資支付管理暫行辦法》并按要求做好民工工資發(fā)放簽收手續(xù),保證不拖欠所有工程人員工資、工程材料款及機(jī)械臺班費(fèi)、設(shè)備租賃費(fèi)等。若因拖欠工資、材料及設(shè)備款而導(dǎo)致民工、材料及設(shè)備供應(yīng)商等投訴,或引起集體上訪事件而令貴公司聲譽(yù)、經(jīng)濟(jì)受損的,我本人 愿意承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任,并接受政府職能部門按照有關(guān)法律、法規(guī)依法作出的處理決定,以保障員工、材料及設(shè)備供應(yīng)商和貴司的合法權(quán)益。

      特此承諾!

      項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人(承包人)簽名:

      身份證號碼(附身份證復(fù)印件):

      聯(lián)系電話:

      日 期:20 年 月 日

    工程結(jié)算承諾書7

    xx有限公司:

      我公司已完成合同范圍內(nèi)的全部施工過程,并按照合同相關(guān)規(guī)范要求辦理竣工驗(yàn)收手續(xù),現(xiàn)向貴司提交工程結(jié)算申請,同時(shí)對送審資料作如下承諾:

      一、我們對報(bào)送的與審計(jì)相關(guān)的“工程竣工結(jié)算書”及“工程竣工結(jié)算資料”的真實(shí)性、完整性及有效性負(fù)責(zé),若存在弄虛作假及違法違紀(jì)等行為,我們應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任和和法律責(zé)任。

      二、保證竣工結(jié)算資料一次性送至甲方或甲方委托的造價(jià)咨詢單位,確保審核過程中不缺任何資料。

      保證所有結(jié)算資料中無任何后補(bǔ)資料。特此承諾!

      有限責(zé)任公司

      20xx年x月x日

    工程結(jié)算承諾書8

      發(fā)包人:

      承包人:

      依據(jù)雙方20xx 年 8 月 24 日簽訂的工程勞務(wù)分包合同約定的承包范圍,該工程于 20xx 年 2 月1日竣工并通過竣工驗(yàn)收,雙方對本工程的質(zhì)量和工期均無異議,現(xiàn)就本工程的竣工結(jié)算事宜,經(jīng)雙方友好協(xié)商,達(dá)成如下最終協(xié)議:

      一、 工程結(jié)算范圍 (參照承包范圍)

      二、 工程結(jié)算造價(jià)

      大寫: 壹佰叁拾陸萬伍佰柒拾陸圓 小寫 : 本結(jié)算造價(jià)為本工程最終竣工結(jié)算結(jié)果,雙方承諾不以任何原因和任何理由提出修改變更。

      三、 本協(xié)議雙方蓋章簽字即生效,本協(xié)議共 2 份,發(fā)包人 1 份,承包人1份

      發(fā)包人:(公章) 承包人:(公章)

      年 月 日

    工程結(jié)算承諾書9

    致xx公司:

      我公司承建的工程已于年月日通過竣工驗(yàn)收。現(xiàn)提交工程結(jié)算相關(guān)資料,申請結(jié)算,請予以審核。在此,我方鄭重做出以下承諾:

      一、嚴(yán)格遵守合同約定及貴方要求,報(bào)送的工程結(jié)算資料均為原件,并且真實(shí)、完整、有效;

      二、報(bào)送總金額包含完成該工程合同及補(bǔ)充合同(如果有)范圍內(nèi)全部內(nèi)容的費(fèi)用,如出現(xiàn)漏項(xiàng)、漏報(bào)等情況我方承擔(dān)全部責(zé)任,不再向貴公司索要任何款項(xiàng);

      三、如出現(xiàn)資料不全、依據(jù)不足等情況,將按不利于我方的理解執(zhí)行,我方承擔(dān)因此造成的經(jīng)濟(jì)損失和其他責(zé)任,而且不向貴公司要求任何主張;

      四、如果該工程結(jié)算涉及第三方,為避免糾紛,維護(hù)各方權(quán)益,我方承諾以與第三方簽訂書面約定作為結(jié)算依據(jù);

      五、我公司將積極配合貴方聘請的審核人員深入開展工作。在合理的期限內(nèi)對貴方審核人員提出的疑問進(jìn)行答復(fù),如果超過貴方約定的答疑時(shí)間,則視為認(rèn)同貴方審核人員就該疑問確定的結(jié)算金額。

      六、所申報(bào)的工程結(jié)算資料如發(fā)現(xiàn)有虛假、隱匿與工程結(jié)算有關(guān)的資料,愿承擔(dān)由此引起的全部法律責(zé)任。

      七、報(bào)送總金額經(jīng)貴方審計(jì)后,如果審減額(審減額=報(bào)送金額-終審審定金額)與報(bào)送總金額之比超過10%以上(含10%),愿承擔(dān)相應(yīng)的審核費(fèi)用,從貴方確認(rèn)的工程結(jié)算應(yīng)付款中扣除。

    工程結(jié)算承諾書10

      致___:

      根據(jù)合同約定,為嚴(yán)格工程結(jié)算管理,保證工程結(jié)算的準(zhǔn)確性,本公司(單位)承諾:

      1、本公司(單位)于___年___月___日前向貴方報(bào)送的___項(xiàng)目結(jié)算資料真實(shí)、合法、完整、無漏報(bào),___項(xiàng)目送審結(jié)算價(jià)為___元人民幣(大寫:___),不作為甲乙雙方結(jié)算最終依據(jù),最終以審計(jì)部門的審定價(jià)作為結(jié)算依據(jù)。

      2、我單位已提供的全部結(jié)算資料或相關(guān)資料,今后不再提調(diào)整或補(bǔ)充結(jié)算資料的要求,結(jié)算審計(jì)過程中,我方積極配合審計(jì)單位進(jìn)行審計(jì),對審計(jì)結(jié)果負(fù)責(zé)。

      3、我方承諾結(jié)算審減率控制在10%以內(nèi),若審減率超出___%,我方自愿承擔(dān)超出部分的審計(jì)費(fèi)用。

      4、今后若發(fā)現(xiàn)結(jié)算資料不真實(shí)、有虛假或隱匿等違規(guī)行為,愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任。

      承諾方:(蓋公司公章)___年___月___日

    工程結(jié)算承諾書11

      編號:

      甲方:

      乙方:

      雙方于 年 月 日簽訂的 合同現(xiàn)已履行完畢(或提前解除)。關(guān)于結(jié)算事宜,雙方經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下一致意見:

      一.雙方認(rèn)可,甲方應(yīng)付乙方的工程款總額為 元。

      二.甲方已付乙方工程款總額為元,其中現(xiàn)金支付元,代扣甲供材料款元,代理發(fā)放乙方應(yīng)付的民工工資元,代扣稅金元,其它元。

      三.至此,甲方尚欠付乙方款項(xiàng)合計(jì) 元,其中包含質(zhì)保金 元。

      四.本協(xié)議簽訂后,甲乙雙方因履行合同的所有結(jié)算事宜已經(jīng)處理完畢,所有權(quán)利義務(wù)已作最終處分,不再有其它爭議。

      五.履行本協(xié)議產(chǎn)生的所有權(quán)利義務(wù)未經(jīng)另一方書面同意不得轉(zhuǎn)移。

      六.本協(xié)議發(fā)生爭議,由協(xié)議簽訂地法院管轄,原合同約定與本協(xié)議不一致之處,以本協(xié)議為準(zhǔn)。

      七.本協(xié)議一式四份,雙方各兩份,效力相同。

    工程結(jié)算承諾書12

      協(xié)議人:______廠(以下簡稱甲方)

      協(xié)議人:______(以下簡稱乙方)

      乙方于______年被甲方聘為該廠工人。______年______月______日上午,乙方在工作的車間廠房蓋瓦時(shí),不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日,并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。______年______月______日,乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

      1、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)肆萬捌仟元整(48000。00元);

      2、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,雙方勞動關(guān)系立刻解除;

      3、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

      4、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

      5、本協(xié)議一式叁份,雙方各持一份,律師事務(wù)所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

      甲方:乙方:

      ____年____月____日____年____月____日

    工程結(jié)算承諾書13

      茲有本人xxx(身份證號碼:xxx)于xxx年xxx月xxx日不慎跌傷,并于xxx年xxx月xxx日入駐xxx醫(yī)院進(jìn)行治療。在xxx有限公司(以下簡稱公司)為本人墊付醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)xxx元及向本人支付一次性補(bǔ)償金xxx元之基礎(chǔ)上,本人經(jīng)充分考慮,在完全自愿的情況下,向公司鄭重承諾如下:

      1、經(jīng)本人申請和公司同意后,本人與公司的勞動關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。

      2、向公司出具各項(xiàng)費(fèi)用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù),并將醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用的票據(jù)歸還于公司。

      3、本人不再以任何理由向公司索要任何費(fèi)用,不再提起勞動仲裁或訴訟,與公司無任何法律糾紛。

      4、本承諾書由xxx(與本人關(guān)系是:xxx,身份證號碼:xxx)代為書寫,是本人真實(shí)意思的表示。

      承諾人:xxx

      代書人:xxx

      承諾時(shí)間:xx年xx月xx日

    工程結(jié)算承諾書14

      本單位承諾20xx年6月30日向黔東南州煙草公司鎮(zhèn)遠(yuǎn)分公司所報(bào)送的鎮(zhèn)遠(yuǎn)縣20xx年度尚寨鄉(xiāng)機(jī)耕道工程項(xiàng)目結(jié)算資料真實(shí)、合法、完整,無漏報(bào),如有漏報(bào)本單位自身承擔(dān)責(zé)任,不再補(bǔ)報(bào)。

      承諾方:天柱縣三星建筑安裝水電工程有限責(zé)任公司

      一、工程概況

      項(xiàng)目位于鎮(zhèn)遠(yuǎn)縣尚寨鄉(xiāng)、果尖坡,工程一、二號兩條主煙路;1號支煙路、2號支煙路、3號支煙路、4號支煙路,共計(jì)6條煙田機(jī)耕道組成。

      二、工程建設(shè)內(nèi)容及施工期

      尚寨鄉(xiāng)果尖坡煙田機(jī)道主要建設(shè)完成內(nèi)容為:一號主煙路,路寬3.5米,路長1236米;二號主煙路,路寬3.5米,路長767米;1號支煙路,路寬3米,路長570米;2號支煙路,路寬3米,路長760米;3號支煙路,路寬3米,路長1250米;4號支煙路,路寬3米,路長670米;共計(jì):5162米。該工程于20xx年2月11日開工,經(jīng)過3個(gè)月的緊張施工,于20xx年5月11日完工。

      完成的主要工程量:

      挖土方16889.5m,挖石方11977.5m,夯填土方1611.25m,防護(hù)工程(路肩)1304.05m,縱向排水工程(邊溝)197.54m,填隙碎石基層15330m,泥結(jié)碎石路面15330m3223333等。工程結(jié)算按照實(shí)際合同工程量進(jìn)行結(jié)算,合同價(jià)為81.437718萬元,結(jié)算金額為:玖拾肆萬伍仟捌佰陸拾玖元整(94.5869萬元)。

      三、工程評價(jià)

      該工程嚴(yán)格按照項(xiàng)目實(shí)施方案的設(shè)計(jì)和要求進(jìn)行施工,工程質(zhì)量滿足設(shè)計(jì)要求,達(dá)到設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn),受益群眾滿意。

    工程結(jié)算承諾書15

    致:xx總公司

      我本人xxx身份證號碼: 與貴司聯(lián)合經(jīng)營承包的 工程(聯(lián)營合同編號: ,總包合同編號: ),所承建工程已完成綜合竣工驗(yàn)收且已辦理竣工結(jié)算,按合同約定要求,本工程項(xiàng)目已收齊工程結(jié)算款。我本人現(xiàn)鄭重作出承諾:在收到此工程結(jié)算款后,保證專款專用,嚴(yán)格按照《建設(shè)領(lǐng)域農(nóng)民工工資支付管理暫行辦法》并按要求做好民工工資發(fā)放簽收手續(xù),保證不拖欠所有工程人員工資、工程材料款及機(jī)械臺班費(fèi)、設(shè)備租賃費(fèi)等。若因拖欠工資、材料及設(shè)備款而導(dǎo)致民工、材料及設(shè)備供應(yīng)商等投訴,或引起集體上訪事件而令貴公司聲譽(yù)、經(jīng)濟(jì)受損的,我本人xxx愿意承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任,并接受政府職能部門按照有關(guān)法律、法規(guī)依法作出的處理決定,以保障員工、材料及設(shè)備供應(yīng)商和貴司的合法權(quán)益。

      特此承諾!

      項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人(承包人)簽名:

      身份證號碼(附身份證復(fù)印件):

      聯(lián)系電話:

      日 期: 年 月 日

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