(薦)教師調(diào)動工作申請書14篇

　　在當今社會生活中，申請書與我們不再陌生，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編幫大家整理的教師調(diào)動工作申請書，歡迎閱讀與收藏。

　　教師調(diào)動工作申請書 篇1

尊敬的學區(qū)及學校領導：

　　您們好！

　　我于20xx年分配到XX中學，現(xiàn)擔任初三化學教學工作。由于我家住XX而工作地點在XX，相距太遠，經(jīng)濟上帶來極大負擔，生活上也極為不便等原因，特向領導提出申請：調(diào)回__工作。

　　自我到學校以來，各級領導給我諸多的關愛，在工作出現(xiàn)困惑時，及時給我很多有益的指導和建議，使我迅速成長和成熟，較好的.完成了初三教學任務。可以說，我在這里的每一步成長，每一個小小的成功都有你們的參與，我從內(nèi)心向你們說聲“謝謝”！

　　雖然時間不長，但我對學校是有感情的，可是擺在我面前的問題卻是現(xiàn)實和殘酷的。我家在__，工作在__，兩地相距20公里。每次搭車，從__到__后，即使不坐麻木，從城南走到城北（3公里），再從城北搭車到XX，單程花費5元；遇上下雨或時間不夠，搭個麻木就要增加到7元。每個月就按往返四次算，車費花消就得（5X2X4=）40元至（7X2X4=）56元。這樣的上下班既浪費金錢和精力，又影響工作。由于是單身漢要住校，吃飯又是個大問題。就以每天每餐最低標準計算一天也需0.5（早餐）+2（中餐）+2（晚餐）=4.5元，一周五天（最后一餐不吃）得花消20.5元，一個月20.5X4=82元。換句話說，一個月開銷最低也需要122—138元。然后看看現(xiàn)在飛漲的物價，房價、油價、菜價……，在看看那兩年未見動靜的工資：510.5元，扣除這些后，不知道剩下的那點能做什么。可我到現(xiàn)在還沒有解決個人終身大事，還沒有自己的房子住，還沒有……，想到這些真讓人冷汗直冒。此外，初三考試較多，都安排在雙休日，學校也不提供伙食，總讓人感到身心疲憊。

　　綜上原因，也為了更好的投身工作，我希望調(diào)回XX，請領導批準。

　　此致

敬禮

　　申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

　　教師調(diào)動工作申請書 篇2

尊敬xx縣人民政府領導：

　　申請人：000，00省00縣人，大專畢業(yè)，本科在讀，于20xx年3月透過事業(yè)單位招聘考試，被分配在000縣00鎮(zhèn)00小學從事教育工作至今。自參加工作以來，本人服從學校領導安排，連續(xù)三年半擔任班主任及校遠程教育管理員工作，并先后從事三至五年級數(shù)學、全校英語等教學工作。工作兢兢業(yè)業(yè)，與同事和睦相處，并積極參加各類活動。在工作中學到了很多知識，在教學上取得了優(yōu)異成績，自身也得到較好發(fā)展。在領導的關懷下，我十分熱愛教育工作，嚴格要求自己，對學校和學生產(chǎn)生了感情。但是，擺在我面前的問題，卻是現(xiàn)實和殘酷的。

　　我家在0000，工作在00，兩地相距300公里，交通十分不方便。從戈令回家一趟，至少需要3～4天時間，車費也得花費300多元。家里父母體弱多病，丈夫在0000上班，休息時間少而短，沒有探親假，離家也很遠，無法照顧家人。這些，給我生活帶來諸多不便，也給工作帶來很大壓力。20xx年8月，我要求調(diào)回00縣教育部門工作，000縣同意接收，000縣以學校已經(jīng)開學而不同意放行;20xx年8月，我又要求調(diào)回00縣工作，000縣同意放行，00縣當年不接收中專生而未能調(diào)回。綜上所述，為解決我家庭的'實際困難，免除我工作的后顧之憂，今年再次申請調(diào)回00縣00鎮(zhèn)從事教育工作。懇請縣人民政府領導體諒我的多種困難，批準我的調(diào)動申請。如果政府同意了我的申請，那么我必須將原先在學習和工作中學到的知識運用到教學工作中，創(chuàng)造出更好的教學成果，為00縣教育事業(yè)貢獻自己的一切力量！此致敬禮！

此致

敬禮！

xxx

20xx年xx月xx日

　　教師調(diào)動工作申請書 篇3

尊敬的各位領導：

　　我叫xxx，男，19xx年8月出生，畢業(yè)于xxx化學與生命科學系化學教育專業(yè)，同年參加工作，現(xiàn)在xxx任高三化學教學工作，現(xiàn)任學校團委副書記，為學校后備干部培訓對象。

　　我于9月至今，一直擔任班主任工作，并兼職學校行政辦工作，處理班級日常事務和黨總支相關事宜。得到了學校領導、師生的一致好評。D學年高一（3）班被評為“優(yōu)秀班集體”，D學年、D學年高二（2）班和高三（2）班被評為“文明班集體”。個人也在、、多次獲縣級、校級表彰。

　　我自從參加工作以來，一直熱愛教育事業(yè)，勤勤懇懇，認真做好各項教學工作，如期完成學校布置的各項教學任務，教學成果較好。因而獲得了D度“先進教師”光榮稱號。

　　因我的愛人xx在xxx中學擔任高三化學教學工作，夫妻長期分居。未滿二歲的獨生子只能托付給遠在xx的父母照管著，生活上頗為不便。 4月26日我愛人欣然地參加了貴校的優(yōu)秀教師招聘會，并通過了試講。

　　在這最苦痛且又讓人憂心的艱難歲月里，天空中飄泊著零星的朵朵游云，雨后天邊架起的美麗彩虹把這蒼茫邊城裝扮得如同亭亭玉立的百合，而我的心卻要一塊一塊地被生活擰碎嗎？惟有鼓勵自己需要繼續(xù)在艱難困苦中潛行，永遠都把對工作和事業(yè)的熱情放在自己最期盼的“家”里。

　　再此，我特別懇請學校能體諒我家庭生活上的不便與困難，審驗我的調(diào)動申請，為一個熱愛教育事業(yè)的年輕教師，減少生活上的后顧之憂，支持鼓勵我將教學工作搞得更好，著重考慮我們的請求，將我愛人的工作調(diào)動到xxx。貴校是一所出類拔萃的學校，是許多人夢寐以求的.理想歸宿，是有志者展示精彩人生的大舞臺。

　　如果學校同意了我的申請，那么，我堅信，不用在xx和xx往返奔波的我們，將能騰出的更多精力投入到教學工作中，創(chuàng)造出更好的教學成果，為xxx乃至xx教育事業(yè)的欣欣向榮繼續(xù)抒寫勝利的篇章。

此致

敬禮

　　申請人：xxxxx

　　x年xx月xx日

　　教師調(diào)動工作申請書 篇4

尊敬的中心校領導：

　　您好！

　　本人___，男，__年_月出生，于__年_月加入中國共產(chǎn)黨；__年畢業(yè)于__師范學院，__年_月，成為一名特崗教師，參加教育教學工作至今。現(xiàn)任__小學二年級數(shù)學教師，兼帶我校三至六年級體育課。__年_月參加工作至今，本人始終熱愛教育事業(yè)，致力于教育教學工作。能勤勤懇懇，認真做好各項工作，按質(zhì)按量完成我校以及中心學校安排的各項教育教學任務，并取得較好的教學成果。本人所帶的班級，在全鎮(zhèn)教學質(zhì)量評比中，始終名列前茅。工作之余，本人不忘不斷地提高自我，優(yōu)化自我，完善自我，認真對待每一次學習、培訓、考核，時時處處力求提高自身的'專業(yè)素養(yǎng)和科學文化素養(yǎng)。我自認為，能夠勝任初中體育、數(shù)學、化學等學科的教育教學工作。為了能夠充分展現(xiàn)自我，挑戰(zhàn)自我，今特向中心校領導申請調(diào)至離家較近的__中心學校工作。衷心希望領導能夠考慮到本人的實際情況，解我長期兩地奔波，加之家中年邁父母無人照料的后顧之憂！也讓我本人能夠以更充沛的精力全身心投入到教育教學工作之中，為__的教育事業(yè)，獻上我的綿薄之力！

　　批準為盼！

　　祝您工作順利，萬事如意！

此致

敬禮！

　　申請人：___

　　_月_日

　　教師調(diào)動工作申請書 篇5

敬愛的教育局領導：

　　您好！

　　本人xxx，女，20xx年x月出生，xx年畢業(yè)于xx大學xx學院，同時獲得理學學士學位。同年（xx年）通過xx市教育局教師招聘考試并分配到xx中學擔任xx教師。于xx年xx月轉(zhuǎn)正并聘用為中學二級教師。本人自從參加工作以來，一直熱愛教育事業(yè)，勤勤懇懇，認真做好各項教育工作，如期完成學校布置的各項教學任務，教學成果較好。同時積極參加繼續(xù)教育學習，努力提升個人業(yè)務水平。但由于各種原因，本人申請調(diào)入xx中學進行任教：家庭原因：個人發(fā)展原因：本人xx年分配到xx中學工作，由于當時英語老師緊缺，我服從了學校的教學安排，執(zhí)教了兩年的英語。對于xx科的教學無疑是一個很大的阻礙，但我從沒放棄過xx科的教學。

　　在執(zhí)教兩個班英語的同時，我還堅持執(zhí)教一個班的xx，同時帶領及輔導學生參加市的xx知識競賽并獲獎。由于山區(qū)學校對xx科教學的不夠城區(qū)學校成熟，對于個人業(yè)務水平的提高，我比城區(qū)的同類老師缺少了適合的環(huán)境及機會。

　　為了在能兼顧照顧家庭的同時在xx科教育事業(yè)上得到更大的`提升，我懇請領導們同意我工作的調(diào)動。我堅信，不辛呂田和街口奔波的我會有更多的精力投入教育工作中，創(chuàng)造出更好的教學成果，為從化地理教育事業(yè)添磚加瓦。謝謝！

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　教師調(diào)動工作申請書 篇6

尊敬的教育局領導：

　　您好！本人是xx鎮(zhèn)多別小學的教師，丈夫是xx中學的教師，安家在xx中學。為了工作，我每個星期一早上7點都要離家，開摩托車到多別小學；星期五下午放學又要開車回家，路途遙遠，經(jīng)過很多偏僻的山頭，危險重重，來回一趟大概要一個小時。無論是感冒發(fā)燒，每個星期都要走上一趟，有突發(fā)事情時要來回幾趟，非常辛苦，影響工作。

　　我和丈夫兩地分居，風里來，雨里去，造成很多工作的不便和浪費時間不說，還有一個重要的問題急需解決，就是家婆年邁，行動不便，已經(jīng)七十多歲，因家公和丈夫的兄長意外去世，她由丈夫贍養(yǎng)，丈夫由于工作問題無法很好地照顧她，需要我照料她的`日常生活。

　　為了能調(diào)入xx中學，照顧家婆，本人已取得了中學教師資格證書，已就讀——師范學院本科。

　　現(xiàn)我請求上級領導把我調(diào)到——中學工作，以便更好地照顧我的家婆，也讓我和丈夫能夠安心工作，為人民的教育事業(yè)做出應有的貢獻，懇請領導幫助解決。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　xxxx年xx月xx日

　　教師調(diào)動工作申請書 篇7

尊敬的領導：

　　本人自從參加工作以來，一直熱愛教育事業(yè)，勤勤懇懇，認真做好各項教學工作，如期完成學校布置的各項教學任務，教學成果較好，所教的班級參加全鎮(zhèn)性、全校性統(tǒng)考，成績均名列前茅。因而本人也多次獲得了全鎮(zhèn)、全校 “優(yōu)秀教師”光榮稱號，今年6月又被推薦為縣優(yōu)秀教師。

　　如果上級同意了我的調(diào)入，那么，我堅信，不用在**鎮(zhèn)和縣內(nèi)往返奔波的我，將能騰出的'更多精力投入到教學工作中，創(chuàng)造出更好的教學成果，為**的教育事業(yè)添磚加瓦。

　　最后，我再一次 請求領導考慮到我的實際困難，同意我的工作調(diào)動。謝謝！

　　此致

敬禮!

　　申請人： ***

　　20xx年8月

　　教師調(diào)動工作申請書 篇8

尊敬的xx教育局領導：

　　您們好！

　　我叫xxx，是xxx鎮(zhèn)釣魚小學的一名高級語文教師。自xx—xx年3月31日分配到紅燈小學以來，我把全部身心撲在釣魚小學的教育事業(yè)上，數(shù)千年來我恪盡職守，全心全意地做好本職工作，得到了西雅圖鎮(zhèn)上領導及師生、家長的一致好評。

　　我本立志扎根于釣魚小學，履行自我神圣的職責，可是我此刻遭遇了僅靠自身無法解決的困難，懇請領導幫忙解決。

　　我的父母親住在富縣縣城，年事已高，病痛不斷，小弟為了生計，長期在南洋打工，二老本身已經(jīng)需要他人照料，但尚有兩個年幼的孫子需要他們照料，生活壓力很大，這讓我夙夜憂嘆，夜不能寐，白天神情恍惚，工作效率低下。我此刻每一天都在在富縣和小鎮(zhèn)之間往返，身心俱疲。

　　同時，不幸的婚姻也讓我無法在此工作，品行不端的他不時到校無理取鬧，令我無法安心工作。此刻我拖著憔悴的心靈，感到辜負了領導的'信任，對不住同學們的期待。所以，萬般無奈之下，我用顫抖的手寫下了這份申請書，申請調(diào)動工作調(diào)平安鎮(zhèn)中心小學。

　　期望能換一個環(huán)境，以便更好的工作，履行我的職責。

　　xxx懇請領導百忙之中觀注一下我的工作調(diào)動申請，這利于照顧我年邁的父母、幼小的孩子，更有利于我安心工作。

　　懇請領導批準

申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

　　教師調(diào)動工作申請書 篇9

尊敬xx小學領導：

　　本人于某年江蘇教育學院英語教育專業(yè)畢業(yè)，于某年某月經(jīng)某地教師招聘考試分配到某小學任教。在任教的兩年里思想端正，工作嚴謹，得到廣大師生的一致好評。

　　在思想上，對于教師這個職業(yè)我是終身向往，我努力學習馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、“三個代表”重要思想和科學發(fā)展觀。反對分裂，維護祖國統(tǒng)一，擁護黨的領導，使我沒有偏離學習的軌道，才有了我今天的成績。在我的內(nèi)心里，我一直想當一名優(yōu)秀教師，來改造那些象我一樣，有學習能力又自制力差的學生，讓他們重新找到人生的目標。

　　業(yè)務方面，在領導的關懷下我非常熱愛本職工作。自某年參加工作以來，校領導出于對我的培養(yǎng)和愛護，我先后指導高年級學生情景劇表演、全國小學生“泡泡杯”英語知識競賽、參加江蘇省中小學英語教師引智培訓，在工作中學到了很多知識。在單位我服從領導的安排，工作中兢兢業(yè)業(yè)，與同事和睦相處，并且積極參加各類活動，在取得各項榮譽的同時，自身也得到了較好的`發(fā)展。

　　家在城區(qū)距離單位較遠,工作兩年來，我從未遲到，但我無怨無悔，因為我知道教育的意義在于奉獻。

　　公婆年歲已高，身體都不好，丈夫長居外地，身邊也無人照管，同樣作為他們的子女的我，也有義不容辭的照顧和贍養(yǎng)的責任和義務。

　　本人和丈夫兩地分居，因此我一人需照顧4位老人，距離有時候使我對一些事情措手不及。在這樣苦和累的生活中，我能夠像其他老師一樣加強自己的專業(yè)能力；積極學習相關知識，并寫讀書筆記，能夠熟練地運用多媒體進行教學，以面對未來的教育形勢。

　　因此，為了解決家庭實際困難，免除后顧之憂，更好的投入的工作中我希望考調(diào)到離家較近的某中心小學學校工作，懇請領導考慮到我的實際困難，批準請求。在將來的工作當中，我決不辜負領導對我的信任和期望，我必將恪守紀律、勤勉努力、認真學習、與時俱進、兢兢業(yè)業(yè)做好每一件事，扎扎實實完成好領導交辦的工作。

　　教師調(diào)動工作申請書 篇10

尊敬的教育局領導，您們好：

　　我叫xx，是x鎮(zhèn)xx小學的一名高級語文教師。自x年3月31日分配到xx小學以來，我把全部身心撲在xx小學的教育事業(yè)上，數(shù)千年來我恪盡職守，全心全意地做好本職工作，得到了xx鎮(zhèn)上領導及師生、家長的一致好評。

　　我本立志扎根于xx小學，履行自己神圣的職責，但是我現(xiàn)在遭遇了僅靠自身無法解決的困難，懇請領導幫助解決。

　　我的父母親住在富縣縣城，年事已高，病痛不斷，小弟為了生計，長期在南洋打工，二老本身已經(jīng)需要他人照料，但尚有兩個年幼的'孫子需要他們照料，生活壓力很大，這讓我夙夜憂嘆，夜不能寐，白天神情恍惚，工作效率低下。我現(xiàn)在每天都在在富縣和小鎮(zhèn)之間往返，身心俱疲。

　　同時，不幸的婚姻也讓我無法再此工作，品行不端的他不是到校無理取鬧，令我無法安心工作。現(xiàn)在我拖著憔悴的心靈，感到辜負了領導的信任，對不住同學們的期待。因此，萬般無奈之下，我用顫抖的手寫下了這份申請書，申請調(diào)動工作調(diào)平安鎮(zhèn)中心小學。希望能換一個環(huán)境，以便更好的工作，履行我的職責。

　　懇請領導百忙之中觀注一下我的工作調(diào)動申請，這利于照顧我年邁的父母、幼小的孩子，更有利于我安心工作。

　　懇請領導批準。

申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　教師調(diào)動工作申請書 篇11

尊敬的xx教育局領導：

　　我是XXX的一名教師，自xx年調(diào)入該校以來，一直認真履行職責，努力工作。但由于工作地點距離家庭較遠，導致我和配偶長期分居，孩子也無法得到妥善照顧。因此，我特向領導提出調(diào)動申請。

　　我家住在xx，每天上下班都需要轉(zhuǎn)車，再加上xx大橋的路阻，讓我來回奔波十分不便。同時，長期分居也導致了夫妻間的矛盾，影響了家庭和工作。孩子目前由年邁的母親照顧，但母親身體欠佳，無法長期照顧，我急需回家照顧孩子。但由于交通不便，家校間的.奔波讓我感到非常費神勞心。

　　為了解決實際困難，免除后顧之憂，更好地投身工作，我希望能調(diào)動到離家較近的學校。懇請領導批準我的調(diào)動申請。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　日期：

　　教師調(diào)動工作申請書 篇12

尊敬的領導：

　　您好！

　　本人是xx鎮(zhèn)多別小學的教師，丈夫是x中學的教師，安家在xx中學。為了工作，我每個星期一早上７點都要離家，開摩托車到多別小學；星期五下午放學又要開車回家，路途遙遠，經(jīng)過很多偏僻的山頭，危險重重，來回一趟大概要一個小時。無論是感冒發(fā)燒，每個星期都要走上一趟，有突發(fā)事情時要來回幾趟，非常辛苦，影響工作。

　　我和丈夫兩地分居，風里來，雨里去，造成很多工作的不便和浪費時間不說，還有一個重要的問題急需解決，就是家婆年邁，行動不便，已經(jīng)七十多歲，因家公和丈夫的.兄長意外去世，她由丈夫贍養(yǎng)，丈夫由于工作問題無法很好地照顧她，需要我照料她的日常生活。

　　為了能調(diào)入x中學，照顧家婆，本人已取得了中學教師資格證書，已就讀湛江師范學院本科。

　　現(xiàn)我請求上級領導把我調(diào)到xx中學工作，以便更好地照顧我的家婆，也讓我和丈夫能夠安心工作，為人民的教育事業(yè)做出應有的貢獻，懇請領導幫助解決。

　　特此

敬禮！

　　申請人：xxx

　　xxx年xx月xx日

　　教師調(diào)動工作申請書 篇13

尊敬的縣教育局領導：

　　我是xx縣班老鄉(xiāng)九年一貫制中心校一名普通的音樂教師。xx，男，漢族，xx月出生于xx省xx縣xx村。xx月考入臨滄市師范高等專科學校，藝體系音樂專業(yè)，主修鋼琴，對聲樂有良好的修養(yǎng)。畢業(yè)后，懷著對邊疆少數(shù)民族教育的熱愛和激情，依然參加教師特設崗位考試，并順利通過。同年9月參加工作，轉(zhuǎn)為事業(yè)單位編制，1月被聘為中學二級教師。現(xiàn)在滄源縣班老鄉(xiāng)九年一貫制學校從事音樂教學工作。

　　參加工作四年以來，我勤勤懇懇，扎扎實實，將自己所學知識用到教育教學中，特別是節(jié)假日的慶祝活動，如“六一”、“元旦”、“五四”等節(jié)日是我大顯身手的時候，所編排的.節(jié)目得到學生們的喜愛，同時也得到家長的好評和學校領導的認可。在各種活動中充分挖掘?qū)W生的音樂才能，培養(yǎng)了一批批特長生，分別送往臨滄高等專科學校，以及滄源職中舞蹈班。

　　愛人，xx，傣族，現(xiàn)在xx鎮(zhèn)河底崗完小任教，并帶有未滿6個月大的孩子。妻子也是音樂專業(yè)，工作又十分認真負責，開學一個月后產(chǎn)假結(jié)束就立即投入到工作當中。未滿六個月的獨生子4個月就因工作原因而不能母乳，遠在大理的母親因身體不好，不能來幫帶孩子。所以只好把孩子送回勐撒岳母家。而岳父在2月份查出：癌癥晚期。岳父是耿馬縣勐撒城子完小的一名老教師，名xx，今年54歲，辛辛苦苦為教育事業(yè)奉獻了30多年的他，卻因患了癌癥不得不離開他耕耘一生的講臺，離開他心愛的學生，只能與藥物相伴。53歲的岳母，既要照顧87歲的爺爺和生病的岳父，還要照顧未滿6個月大的外孫。身為人子我不能孝敬父母長輩，身為人父我不能照顧孩子，身為人夫我不能為妻子分擔任何責任。

　　工作和家庭讓我心力交瘁，目前的狀況，我既不能全身心的投入到教育教學工作中，也不能敬孝心、不能盡父愛、不能盡夫職。

　　尊敬的領導，為了盡到人子、人父、人夫的職責，更好的為人師表。我懇請領導能夠同意我的調(diào)動請求，我申請調(diào)到耿馬縣勐永鎮(zhèn)任教。

　　妥否，請領導批示。

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　xx月xx日

　　教師調(diào)動工作申請書 篇14

尊敬的'紅方區(qū)教育局領導：

　　您們好！

　　我叫佘寨花，是西雅圖鎮(zhèn)釣魚小學的一名高級語文教師。自3000年3月31日分配到紅燈小學以來，我把全部身心撲在釣魚小學的教育事業(yè)上，數(shù)千年來我恪盡職守，全心全意地做好本職工作，得到了西雅圖鎮(zhèn)上領導及師生、家長的.一致好評。

　　我本立志扎根于釣魚小學，履行自己神圣的職責，但是我現(xiàn)在遭遇了僅靠自身無法解決的困難，懇請領導幫助解決。

　　我的父母親住在富縣縣城，年事已高，病痛不斷，小弟為了生計，長期在南洋打工，二老本身已經(jīng)需要他人照料，但尚有兩個年幼的孫子需要他們照料，生活壓力很大，這讓我夙夜憂嘆，夜不能寐，白天神情恍惚，工作效率低下。我現(xiàn)在每天都在在富縣和小鎮(zhèn)之間往返，身心俱疲。

　　同時，不幸的婚姻也讓我無法再此工作，品行不端的他不是到校無理取鬧，令我無法安心工作。現(xiàn)在我拖著憔悴的心靈，感到辜負了領導的信任，對不住同學們的期待。因此，萬般無奈之下，我用顫抖的手寫下了這份申請報告，申請調(diào)動工作調(diào)平安鎮(zhèn)中心小學。希望能換一個環(huán)境，以便更好的工作，履行我的職責。

　　佘寨花懇請領導百忙之中觀注一下我的工作調(diào)動申請，這利于照顧我年邁的父母、幼小的孩子，更有利于我安心工作。

　　懇請領導批準！

申請人：

　　20xx年xx月xx日

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