關(guān)于醫(yī)學(xué)個(gè)案總結(jié)報(bào)告
篇一：醫(yī)學(xué)案例分析報(bào)告
受訓(xùn)人員： 撰寫(xiě)日期： 年 月 提報(bào)單位： 案例題目：
督導(dǎo): 護(hù)士長(zhǎng):
題目
一、案例介紹 （一）基本數(shù)據(jù)
呂XX，女，65歲，無(wú)明顯誘因的反酸、燒心、腹脹、體重下降、上腹部隱痛，于2014年8月14日入院。
（二）入院原因及主要治療經(jīng)過(guò)：
2014年4月出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的反酸、燒心，尤其在進(jìn)食以后更為明顯，并且癥狀呈進(jìn)行性加重。2個(gè)月后開(kāi)始出現(xiàn)上腹部的隱痛不適，進(jìn)食后尤其明顯，飽腹感明顯，食欲下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐或嘔血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照“胃炎”治療1個(gè)月后稍有好轉(zhuǎn)。2014年7月開(kāi)始感覺(jué)乏力，體重下降較快，較比2個(gè)月前下降4公斤，并且大便干燥色黑，遂入院進(jìn)一步檢查。
（三）目前身體狀況主訴患者：
上腹部的隱痛不適，進(jìn)食后尤其明顯，飽腹感明顯，食欲下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐或嘔血，乏力，體重下降較快，較比2個(gè)月前下降4公斤，并且大便干燥色黑。
（四）身體評(píng)估、心理社會(huì)評(píng)估
老年女性，銷(xiāo)售，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。
（五）家族史：
否認(rèn)胃癌家族史。
（六）既往史
既往史無(wú)特殊。
（七）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果
（八）用藥
EOX方案進(jìn)行化療，表柔比星60mg/m2,靜脈滴注第1天；奧沙利鉑80mg/m2，第1天；卡培他濱1000mg/m2分兩次口服，第1~14天；21天為一個(gè)周期，共三個(gè)周期。化療3個(gè)周期結(jié)束以后進(jìn)行CT或者胃鏡檢查，1周后接受胃癌根治術(shù)手術(shù)治療。該治療方案常見(jiàn)不良反應(yīng)為惡心嘔吐、白細(xì)胞減少、手足綜合征、肝功能異常、腹瀉、胸悶等。
二、文獻(xiàn)查證 （一）疾病相關(guān)
陶德友[1]（2013）在對(duì)30例胃癌患者進(jìn)行EOX輔助化療與手術(shù)治療后，其3年、5年生存率分別為54%和41%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)治療的40%和15%，由此可見(jiàn)針對(duì)胃癌患者實(shí)施EOX新輔助化療是安全的，其毒副反應(yīng)可控制,可耐受。可以提高手術(shù)切除率和根治率,預(yù)后好。
尚紅娟[2]（2013）在對(duì)86例胃癌患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)EOX方案對(duì)患有Ⅲ、Ⅳ期胃癌的患者實(shí)施新輔助化療的臨床效果非常明顯。
陳文軍[3]（2013）在研究新輔助化療對(duì)進(jìn)展期胃癌的首選治療方案的研究中發(fā)現(xiàn)EOX方案比FOLFOX方案更為有效，尤其是對(duì)年輕患者EOX方案是更為適合的術(shù)前化療方案。
陳曉宇[4]（2015）就傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及ESD分別在早期胃癌治療中的應(yīng)用進(jìn)行了綜述。微創(chuàng)手術(shù)治療早期胃癌將逐漸代替開(kāi)腹手術(shù),成為早期胃癌治療的主要手段。
范東風(fēng)[5]（2011）指出對(duì)早期胃癌的早發(fā)現(xiàn)早行手術(shù)切除可防止病情進(jìn)一步發(fā)展,終止胃癌的自然進(jìn)展,切除術(shù)后對(duì)早期胃癌給予化療可防止惡性腫瘤轉(zhuǎn)移,降低死亡率,延長(zhǎng)生存時(shí)間并提高患者生活質(zhì)量。
（二）護(hù)理問(wèn)題及措施
倪元紅[6]（2009）指出胃癌患者的護(hù)理以術(shù)前心理護(hù)理和健康教育為主，術(shù)后保溫、術(shù)后疼痛護(hù)理、早期進(jìn)食和早期活動(dòng)護(hù)理，并發(fā)癥觀察是胃癌患者外科治療是否能夠順利進(jìn)行的護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容。
張玲妹[7]等（2011）指出胃癌患者在手術(shù)前的焦慮狀態(tài)較為常見(jiàn)，對(duì)其進(jìn)行一定的干預(yù)，能夠減少焦慮發(fā)生程度，有利于外科手術(shù)治療的順利完成。
潘麗麗[8]（2014）認(rèn)為胃癌化療患者在化療期間所發(fā)生的不良反應(yīng)，直接影響到其治療依從性。通過(guò)適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)能夠提高胃癌患者的適應(yīng)能力，減輕消化道反應(yīng)和神經(jīng)毒性，提高后續(xù)治療的依從性。
易昌華[9]（2012）認(rèn)為針對(duì)胃癌患者進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，能夠提高患者的.滿意度和治療依從性，有利于胃癌患者的術(shù)后恢復(fù)。
陶海娃[10]（2014）認(rèn)為對(duì)胃癌患者進(jìn)行一定而心理干預(yù)，能夠有效的改善胃癌患者術(shù)后的生存質(zhì)量，提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能。
焦?jié)峓11]（2014）認(rèn)為針對(duì)胃癌患者進(jìn)行有效的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理工作，能夠有效的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的臨床療效。
郝愛(ài)林[12]（2010）認(rèn)為有針對(duì)性地對(duì)胃癌圍手術(shù)期進(jìn)行及時(shí)有效,多層次的護(hù)理干預(yù)能提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,縮短住院時(shí)間,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且直接影響手術(shù)效果和預(yù)后康復(fù),提高了胃癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量,取得滿意的臨床治療效果。
羅凝香[13]（2009）認(rèn)為有效的心理護(hù)理、早期口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和飲食指導(dǎo)有助于緩解頑固性嘔吐的癥狀,促進(jìn)患者康復(fù)。
三、護(hù)理程序 四、案例總結(jié)
篇二：2014年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)死亡個(gè)案報(bào)告流程圖
大同中心衛(wèi)生院
醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)死亡個(gè)案報(bào)告流程圖
篇三：臨床醫(yī)學(xué)病例分析經(jīng)典案例
臨床醫(yī)學(xué)病例分析經(jīng)典案例
——老年躁狂患者的治療1例
性別：男 出生年月：1930-09-18 出生地：不詳 民族：不詳 職業(yè)：不詳 居住地：不詳 就診日期：2010-12-29 主訴：情緒低落、高漲2個(gè)月。 現(xiàn)病史：患者先出現(xiàn)情緒低落, 不久轉(zhuǎn)為興奮, 話多且夸大, 自夸有能力, 夜里不休
息, 愛(ài)發(fā)脾氣, 不認(rèn)為自己有病, 不愿服藥, 但愿意服治療“心臟病” 的藥物。
既往史：既往體健，否認(rèn)傳染病史。 手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)、外傷史。 輸血史：否認(rèn)輸血史。 藥物過(guò)敏史：否認(rèn)藥物過(guò)敏史。 個(gè)人史：否認(rèn)外地居住及疫區(qū)接觸史,否認(rèn)煙酒不良嗜好。 婚育史：不詳。 家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。
生命體征
正常。
體格檢查
無(wú)特殊。
初診
躁狂癥
輔助檢查
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
入院血尿便三大常規(guī)、肝、腎功能、血糖、電解質(zhì)正常
【影像學(xué)檢查】
X線胸片均正常;
心電圖提示期前收縮;
【專(zhuān)科檢查】
治療前躁狂量表(BRMS)評(píng)分為28分。
評(píng)定量表
無(wú)
診斷
【診斷】
躁狂癥
【修正診斷】
無(wú)
【鑒別診斷】
雙向情感障礙; 器質(zhì)性精神障礙
治療過(guò)程
【診療思維】
結(jié)合病史, 給予“碳酸鋰+奧氮平”作為治療的主要方案。
【治療】
開(kāi)始時(shí)為小劑量并逐漸加量, 入院當(dāng)日給予碳酸鋰0.25g, 2次/天， 奧氮平5mg, 1次/天。患者入院當(dāng)日與第2天癥狀如故,調(diào)整奧氮平為5mg, 2次/天。第3天患者的病情開(kāi)始好轉(zhuǎn), 興奮程度下降。針對(duì)患者的心境障礙, 碳酸鋰加量0.25g, 3次/天,后癥狀逐漸消失, 第7天的方案是碳酸鋰0.50g, 2次/天，奧氮平5mg, 2次/天。此時(shí)患者除了早醒外, 其他基本正常。隨著治療的繼續(xù), 患者的癥狀進(jìn)行性好轉(zhuǎn)。2周后復(fù)查心電圖同前, 肝、腎功能均正常, 三大常規(guī)正常,血鋰濃度
0.5mmol/L, 早醒現(xiàn)象消失, BRMS評(píng)分為5分, 體重?zé)o增加。住院1個(gè)月臨床痊愈, 無(wú)任何副作用。
【病情轉(zhuǎn)歸】
回訪觀察, 1次/月, 患者情況基本正常, 可以常規(guī)服藥,無(wú)其他副作用,隨訪半年無(wú)異常。 討論與點(diǎn)評(píng)
通過(guò)查找證據(jù), 分析“碳酸鋰+奧氮平” 比較適宜此患者, 特別是腎功能、血糖正常為使用碳酸鋰和奧氮平提供了最基本的條件, 因?yàn)樘妓徜囀侵苯右栽陀赡I臟排出, 奧氮平可能使血糖升高。
循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)特點(diǎn)是有很強(qiáng)的實(shí)踐性, 能為臨床決策提供參考或指導(dǎo)建議。目前已經(jīng)有循證會(huì)診的概念并應(yīng)用于臨床。本研究發(fā)現(xiàn)碳酸鋰+奧氮平在控制躁狂發(fā)作上有特殊的效果, 證據(jù)分析發(fā)現(xiàn), 這種聯(lián)合治療效果比較理想, 而且副作用相對(duì)于單用氯氮平要小得多, 因此, 我們采用了這樣的治療方案。
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