有關(guān)買(mǎi)賣(mài)合同模板錦集6篇
隨著法律觀念的深入人心，合同出現(xiàn)在我們生活中的次數(shù)越來(lái)越多，合同是企業(yè)發(fā)展中一個(gè)非常重要的因素。你所見(jiàn)過(guò)的合同是什么樣的呢？下面是小編為大家整理的買(mǎi)賣(mài)合同6篇，歡迎大家分享。
買(mǎi)賣(mài)合同 篇1
甲方（轉(zhuǎn)讓方）： 。
乙方（受讓方）： 。
甲乙雙方就甲方所有的位于 房屋及宅基地轉(zhuǎn)讓事宜，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、標(biāo)的物
該宗房屋位于 ，共 間以及相應(yīng)的宅基地。
二、房款及支付
該宗房屋及宅基地共計(jì)作價(jià) 元，乙方于 年 月 日前交付轉(zhuǎn)讓款 元，余款 元于20xx年 月 日之前付清。
三、標(biāo)的的交付
甲方在 年 月 日之前交付轉(zhuǎn)讓標(biāo)的。
四、權(quán)利義務(wù)
甲方保證對(duì)該房屋擁有全部的所有權(quán)，該房屋及宅基地使用權(quán)無(wú)任何權(quán)利瑕疵。如果因權(quán)利瑕疵或者因甲方原因?qū)е乱曳讲荒苜?gòu)得該房屋，甲方應(yīng)當(dāng)支付違約金 元并賠償乙方的全部經(jīng)濟(jì)損失（包括但不限于：直接經(jīng)濟(jì)損失、房屋改造費(fèi)用、應(yīng)得利益損失、因糾紛而支付的律師費(fèi)、公證費(fèi)）。
甲方應(yīng)當(dāng)按照合同約定的期限交付房屋，每拖延一日需承擔(dān)房屋總價(jià)款1%的違約金。
合同簽訂后，甲方不得為任何租賃、擔(dān)保、買(mǎi)賣(mài)等損害該房屋所有權(quán)的行為，否則承擔(dān)與房款等額的違約金。
在房屋交付之后，甲方有義務(wù)配合乙方辦理各項(xiàng)過(guò)戶手續(xù)，過(guò)戶費(fèi)用由雙方另行協(xié)商。
該宗房屋的所有權(quán)于合同簽訂時(shí)轉(zhuǎn)移至乙方，該房屋上的一切權(quán)益全部歸乙方享有（包括占有、使用、收益、處分等），如果該處房屋因改造需要拆遷，因拆遷而產(chǎn)生的所有補(bǔ)償款及權(quán)利全部由乙方享有。
在房屋交付前所產(chǎn)生的費(fèi)用（包括但不限于：水費(fèi)，電費(fèi)等）由甲方承擔(dān)， 與乙方無(wú)關(guān)。房屋交付之后所產(chǎn)生的水電等費(fèi)用由乙方承擔(dān)，與甲方無(wú)關(guān)。
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。
六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
買(mǎi)賣(mài)合同 篇2
出賣(mài)人：
買(mǎi)受人：
一、 摩托車(chē)金額：
摩托車(chē)品牌型號(hào)顏色價(jià)格備注
二、交車(chē)方式：
交車(chē)地點(diǎn)：
交車(chē)時(shí)間：
付款方式：
付款時(shí)間：
三、質(zhì)量維修：
1、出賣(mài)人向買(mǎi)受人出售的摩托車(chē)，其質(zhì)量必須符合國(guó)家頒布的摩托車(chē)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
2、出賣(mài)人向買(mǎi)受人出售的摩托車(chē)，必須是在《全國(guó)摩托車(chē)、民用改裝車(chē)和摩托車(chē)生產(chǎn)企業(yè)及產(chǎn)品目錄》上備案的摩托車(chē)。
3、出賣(mài)人向買(mǎi)受人出售摩托車(chē)時(shí)要真實(shí)、準(zhǔn)確介紹所銷(xiāo)售車(chē)輛的基本情況。
5、買(mǎi)受人在購(gòu)車(chē)時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查出賣(mài)人所提供的車(chē)輛證件、手續(xù)是否齊全。
6、買(mǎi)受人在購(gòu)車(chē)時(shí)應(yīng)對(duì)所購(gòu)車(chē)輛的功能及外觀進(jìn)行認(rèn)真檢查、確認(rèn)。
7、摩托車(chē)在購(gòu)買(mǎi)后，由出賣(mài)人負(fù)責(zé)與生產(chǎn)廠家的維修站聯(lián)系、解決。
8、如屬于在摩托車(chē)售出前流通過(guò)程中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，出賣(mài)人未向買(mǎi)受人時(shí)示的，依法承擔(dān)責(zé)任。
9、如買(mǎi)受人使用、保管或保養(yǎng)不當(dāng)造成的`問(wèn)題，由買(mǎi)受人自行負(fù)責(zé)。
四、違約責(zé)任：
五、爭(zhēng)議解決：因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;也可提交蘇州仲裁委員會(huì)仲裁。
六、合同文本：本合同一式二份，雙方各執(zhí)一份。
七、合同效力：本合同經(jīng)買(mǎi)賣(mài)雙方簽章后生效。
買(mǎi)受人(簽章)：
出賣(mài)人(簽章)：
地址：
地址：
電話：
電話：
年 月 日
買(mǎi)賣(mài)合同 篇3
出賣(mài)人：(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)
買(mǎi)受人：(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)
茲為買(mǎi)賣(mài)______________機(jī)械先行試用，待試用期滿后滿足試用方工作需求時(shí)購(gòu)買(mǎi)，經(jīng)雙方同意訂立協(xié)議如下：
第一部分：設(shè)備名稱(chēng)、規(guī)格、型號(hào)、數(shù)量、金額
設(shè)備名稱(chēng)
規(guī)格
型號(hào)
數(shù)量/臺(tái)
單價(jià)
總金額
合計(jì)
第二部分：合同細(xì)則
第一條、乙方向甲方購(gòu)買(mǎi)上述機(jī)械______________約定先行試驗(yàn)后如滿足乙方工作需求時(shí)，買(mǎi)賣(mài)合同即刻成立。
第二條、試用期間以______個(gè)自然日為限(自接到機(jī)械的次日起算)。
第三條、前項(xiàng)試用如不合意時(shí)，乙方應(yīng)即將機(jī)械退回以做買(mǎi)賣(mài)不成立，退回所需運(yùn)費(fèi)由乙方負(fù)擔(dān)。甲方收到乙方退回機(jī)器的________個(gè)工作日內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)該試用機(jī)器出現(xiàn)人為損壞的情況，乙方需賠償甲方維修費(fèi)用，具體賠償費(fèi)用由甲方工程師做評(píng)估報(bào)價(jià)。
第四條、在試用期間，乙方對(duì)買(mǎi)賣(mài)機(jī)械有自由使用之權(quán)，而因此有所損害的，乙方應(yīng)負(fù)賠償之責(zé)。但其損害系因制造欠妥，或因運(yùn)輸中損壞的不在此限。
第五條、試用期滿，乙方______個(gè)工作日內(nèi)不表態(tài)機(jī)器是否滿足其工作需求，并未將機(jī)械及時(shí)退還甲方時(shí)，視為試用合格且買(mǎi)賣(mài)合同即刻生效。
第六條、試用后乙方認(rèn)為不合格，或試用尚未完畢須要繼續(xù)試用時(shí)，可以向甲方請(qǐng)求更換或延長(zhǎng)期限但甲方不同意時(shí)可拒絕。
第七條、買(mǎi)賣(mài)價(jià)款議定為人民幣_(tái)_____元，于本合同成立同時(shí)由甲方先免費(fèi)交予乙方試用，試用期滿后如乙方認(rèn)為合格的，應(yīng)于試用期終止日起算5個(gè)工作日內(nèi)需將貨款全部一次性付清不得拖延短欠等情況。
第八條、合同爭(zhēng)議解決方式：本合同在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人友好協(xié)商解決;也可由當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾聿块T(mén)調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，可依法向甲方所在地的人民法院提起訴訟，訴訟期間產(chǎn)生的所有費(fèi)用將由敗訴一方承擔(dān)。
第九條、其他約定事項(xiàng)：
__________________
本合一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份為憑，簽字蓋章后生效。
甲方：(蓋章)
授權(quán)代表簽字：
_________年____月____日
乙方：(蓋章)
授權(quán)代表簽字：
_________年____月____日
買(mǎi)賣(mài)合同 篇4
出讓人（甲方）：身份證號(hào)：
受讓人（乙方）：身份證號(hào)： 見(jiàn)證人（丙方）：身份證號(hào)：
甲乙雙方應(yīng)房屋買(mǎi)賣(mài)事項(xiàng)在平等自愿，協(xié)商一致的前提下，訂立本協(xié)議條款，以協(xié)議 條款為準(zhǔn)，共同遵守。
一、甲方同意將其登記在自己名下的廉租房一套轉(zhuǎn)讓給乙方，房屋坐落在 ，面積為 ㎡，以￥元（大寫(xiě)：元整）的價(jià)位轉(zhuǎn)讓于乙方。
二、付款方式為本協(xié)議簽訂當(dāng)日由乙方一次性將上述房屋轉(zhuǎn)讓款支付于甲方。
三、本協(xié)議簽訂時(shí)，甲乙雙方都不具備產(chǎn)權(quán)登記及過(guò)戶條件。待更名過(guò)戶條件成熟時(shí)，甲方應(yīng)無(wú)條件協(xié)助乙方辦理房屋產(chǎn)權(quán)手續(xù)，房屋的一切產(chǎn)權(quán)歸乙方所有。
四、本協(xié)議簽訂后甲方不得再將用該房屋與第三方訂立出租、買(mǎi)賣(mài)或轉(zhuǎn)讓協(xié)議。該房屋沒(méi)有更名過(guò)戶到乙方名下之前乙方也不得與第三方訂立出租、買(mǎi)賣(mài)或轉(zhuǎn)讓協(xié)議。
五、本協(xié)議簽訂后在房屋更名過(guò)戶前甲方對(duì)乙方只轉(zhuǎn)讓對(duì)該房屋的使用（居住）權(quán)，待該房屋更名過(guò)戶到乙方名下后，甲方對(duì)該房屋的房屋使用、收益、出租、擔(dān)保、買(mǎi)賣(mài)、占用等所有權(quán)利一并轉(zhuǎn)讓給乙方。
六、本協(xié)議簽訂后該房屋產(chǎn)生的稅費(fèi)、手續(xù)費(fèi)、管理費(fèi)、使用費(fèi)、維修費(fèi)、公正費(fèi)及其他與該房屋相關(guān)的一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
七、在房屋未過(guò)戶期間，房屋入住手續(xù)或其他政策性問(wèn)題，甲方應(yīng)授權(quán)委托乙方全權(quán)辦理并向乙方提供相關(guān)所需資料（身份證，戶口本，授權(quán)委托函）。
八、甲乙雙方簽訂本協(xié)議后不得悔約。任何一方違約，均需向?qū)Ψ街Ц栋凑者`約當(dāng)月市場(chǎng)評(píng)估房?jī)r(jià)返還所有房款及10萬(wàn)元（人民幣）違約金。
九、本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議的解決方式：在履約過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方可通過(guò)協(xié)商、訴訟方式解決。
十、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，本協(xié)議未盡事宜雙方可以簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
十一、生效說(shuō)明，本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見(jiàn)證方一份，均具有同等法律效力。自各方簽字之日起生效。
甲方（簽字或蓋章）： 乙方（簽字或蓋章）：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
簽訂日期： 簽訂日期：
見(jiàn)證方（簽字或蓋章）：
聯(lián)系電話：
見(jiàn)證日期：
授權(quán)委托書(shū)
委托人：國(guó)籍: 民族： 性別：
身份證號(hào): 聯(lián)系地址：
受托人：國(guó)籍: 民族： 性別：
身份證號(hào): 聯(lián)系地址：
因本人長(zhǎng)期出差在外,所以不能親自辦理廉租房的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng), 對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中在其代理權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)所簽署的有關(guān)文件、資料,我本人均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.
委托人: 受托人：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
委托日期：年月日 委托日期：年月日
買(mǎi)賣(mài)合同 篇5
出賣(mài)人(甲方)：
買(mǎi)受人(乙方)：
根據(jù)中華人民共和國(guó)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，甲、乙雙方遵循自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致訂立本合同，以資共同遵守。
第一條 甲方出賣(mài)存量房的具體狀況如下：
(一) 存量房坐落在合肥市 【區(qū)】 【路】 號(hào) 幢 室(車(chē)庫(kù)等部位： )，權(quán)屬證號(hào)為： ，類(lèi)型： ，用途： ，結(jié)構(gòu)： 。
(二)建筑面積 平方米(含【 】【 】面積 平方米)。
(三)隨存量房同時(shí)轉(zhuǎn)讓的設(shè)備(非存量房附屬設(shè)備)及裝飾情況(詳見(jiàn)附件一)。
(四)甲方轉(zhuǎn)讓存量房的相關(guān)關(guān)系(包括抵押、租賃、相鄰等其他關(guān)系)(詳見(jiàn)附件四)。
甲方已如實(shí)陳述存量房權(quán)屬狀況、設(shè)備、裝飾情況和相關(guān)關(guān)系;乙方已對(duì)甲方上述轉(zhuǎn)讓的存量房具體狀況充分了解，自愿買(mǎi)受該存量房。
第二條 甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意上述存量房轉(zhuǎn)讓價(jià)款為人民幣計(jì) (大寫(xiě))： 仟 佰 拾 萬(wàn) 仟佰 拾 元，￥ 元。
乙方的付款方式和付款期限由甲、乙雙方在本合同附件二中約定。乙方交付存量房?jī)r(jià)款后，甲方應(yīng)開(kāi)具收款憑證。
第三條 甲、乙雙方同意，甲方于 年 月 日前騰空該存量房，并通知乙方進(jìn)行驗(yàn)收交接。乙方應(yīng)在收到通知之日起日內(nèi)對(duì)存量房及其裝飾、設(shè)備情況進(jìn)行查驗(yàn)。查驗(yàn)后簽訂存量房屋交接書(shū)，并將存量房鑰匙交給乙方即為存量房交付。
第四條 甲方承諾，自本合同簽訂之日起至該存量房驗(yàn)收交接期間，凡已納入本合同附件一的各項(xiàng)存量房裝飾及附屬設(shè)施被損壞或被拆除的，應(yīng)按其價(jià)值 元向乙方支付賠償金。
第五條 甲、乙雙方確認(rèn)，本合同簽訂之后 日內(nèi)，甲、乙雙方共同向房產(chǎn)管理部門(mén)申請(qǐng)存量房轉(zhuǎn)移登記手續(xù)。
第六條 上述存量房毀損、滅失風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任自該存量房交付之日起由乙方承擔(dān)。
第七條 本合同生效后，甲、乙雙方應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定繳納稅、費(fèi)，由[甲方][乙方]交納國(guó)家稅、費(fèi) 元。
存量房轉(zhuǎn)讓價(jià)款，應(yīng)與合肥市“基準(zhǔn)房?jī)r(jià)”接近，否則，應(yīng)由房產(chǎn)管理部門(mén)給予確認(rèn)，以確認(rèn)的價(jià)款作為征收稅費(fèi)的依據(jù)。在上述存量房產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移占有前未支付的物業(yè)管理、水、電、氣、電訊等其他費(fèi)用，在本合同附件三中約定。
第八條 乙方未在本合同規(guī)定期限內(nèi)支付轉(zhuǎn)讓存量房?jī)r(jià)款的，甲、乙雙方同意按下列方式處理。
一、逾期未超過(guò) 日的，乙方應(yīng)按日向甲方支付本合同第二條約定存量房?jī)r(jià)款萬(wàn)分之 的違約金，合同繼續(xù)履行。
二、逾期超過(guò) 日后，乙方未支付轉(zhuǎn)讓存量房?jī)r(jià)款給甲方的，甲方有權(quán)單方解除合同，乙方應(yīng)按日向甲方支付本合同第二條約定轉(zhuǎn)讓存量房?jī)r(jià)款萬(wàn)分之 的違約金。如果乙方愿意繼續(xù)履行合同，經(jīng)甲方同意，合同繼續(xù)履行。
第九條 甲方未按本合同第三條約定期限交接存量房的，甲、乙雙方同意按下列方式處理。
一、逾期未超過(guò) 日的，甲方應(yīng)按日向乙方支付本合同第二條約定轉(zhuǎn)讓存量房?jī)r(jià)款萬(wàn)分之 的違約金，合同繼續(xù)履行。
二、逾期超過(guò) 日后，甲方應(yīng)按日向乙方支付本合同第二條約定轉(zhuǎn)讓存量房?jī)r(jià)款萬(wàn)分之 的違約金。乙方解除合同的，甲方應(yīng)自收到乙方解除合同通知到達(dá)之日起 日內(nèi)，退還全部已付款。如果甲方愿意繼續(xù)履行合同，經(jīng)乙方同意，合同繼續(xù)履行。
第十條 經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，在不違反有關(guān)法律、法規(guī)的前提下，訂立的補(bǔ)充條款或補(bǔ)充協(xié)議，為買(mǎi)賣(mài)合同不可分割的一部分。本合同補(bǔ)充條款與正文條款不一致的，以補(bǔ)充條款為準(zhǔn)。
第十一條 甲、乙雙方同意委托房產(chǎn)管理部門(mén)存量房資金托管中心 分中心對(duì)存量房轉(zhuǎn)讓價(jià)款實(shí)行托管。
本合同約定以外的，委托經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)辦理的其他事項(xiàng)、權(quán)限，由甲、乙雙方分別在《房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)合同》中進(jìn)行約定。
第十二條 甲、乙雙方在履行本合同過(guò)程中若發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，按下述第 種方式解決：
1、[向合肥仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁];
2、[依法向人民法院起訴]。
第十三條 本合同一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，一份、房產(chǎn)管理部門(mén)一份。
第十四條 本合同自甲、乙雙方簽訂之日起生效。
甲方：乙方：
日期：
買(mǎi)賣(mài)合同 篇6
賣(mài)方：_______________(簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)身份證號(hào)碼：_____________________
買(mǎi)方：_______________(簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)身份證號(hào)碼：_____________________
根據(jù)《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法》、《中華人民共和國(guó)城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方向甲方購(gòu)買(mǎi)房產(chǎn)簽訂本合同，以資共同信守執(zhí)行。
第一條 乙方同意購(gòu)買(mǎi)甲方擁有的座落在______市_____區(qū)________________________擁有的房產(chǎn)(別墅、寫(xiě)字樓、公寓、住宅、廠房、店面)，建筑面積為_(kāi)____平方米。(詳見(jiàn)土地房屋權(quán)證第_______________號(hào))。
第二條 上述房產(chǎn)的交易價(jià)格為：?jiǎn)蝺r(jià)：人民幣_(tái)_______元/平方米，總價(jià)：人民幣_(tái)__________元整(大寫(xiě)：____佰____拾____萬(wàn) ____仟____佰____拾____元整)。本合同簽定之日，乙方向甲方支付人民幣 __________元整，作為購(gòu)房定金。
第三條 付款時(shí)間與辦法：
1、甲乙雙方同意以銀行按揭方式付款，并約定在房地產(chǎn)交易中心繳交稅費(fèi)當(dāng)日支付首付款(含定金)人民幣_(tái)___拾____萬(wàn)____仟____佰____拾 ____元整給甲方，剩余房款人民幣_(tái)___________元整申請(qǐng)銀行按揭(如銀行實(shí)際審批數(shù)額不足前述申請(qǐng)額度，乙方應(yīng)在繳交稅費(fèi)當(dāng)日將差額一并支付給甲方)，并于銀行放款當(dāng)日付給甲方。
2、甲乙雙方同意以一次性付款方式付款，并約定在房地產(chǎn)交易中心繳交稅費(fèi)當(dāng)日支付首付款(含定金)人民幣_(tái)___拾____萬(wàn)____仟____佰____拾____元整給甲方，剩余房款人民幣_(tái)___________元整于產(chǎn)權(quán)交割完畢當(dāng)日付給甲方。
第四條 甲方應(yīng)于收到乙方全額房款之日起____天內(nèi)將交易的房產(chǎn)全部交付給乙方使用，并應(yīng)在交房當(dāng)日將_________等費(fèi)用結(jié)清。
第五條 稅費(fèi)分擔(dān) 甲乙雙方應(yīng)遵守國(guó)家房地產(chǎn)政策、法規(guī)，并按規(guī)定繳納辦理房地產(chǎn)過(guò)戶手續(xù)所需繳納的稅費(fèi)。經(jīng)雙方協(xié)商，交易稅費(fèi)由_______方承擔(dān)，中介費(fèi)及代辦產(chǎn)權(quán)過(guò)戶手續(xù)費(fèi)由______方承擔(dān)。
第六條 違約責(zé)任 甲、乙雙方合同簽定后，若乙方中途違約，應(yīng)書(shū)面通知甲方，甲方應(yīng)在____日內(nèi)將乙方的已付款(不記利息)返還給乙方，但購(gòu)房定金歸甲方所有。若甲方中途違約，應(yīng)書(shū)面通知乙方，并自違約之日起____日內(nèi)應(yīng)以乙方所付定金的雙倍及已付款返還給乙方。
第七條 本合同主體
1、甲方是____________
2、乙方是____________
第八條 本合同如需辦理公證，經(jīng)國(guó)家公證機(jī)關(guān)____ 公證處公證。
第九條 本合同一式 份。甲方產(chǎn)權(quán)人一份，甲方委托代理人一份，乙方一份,廈門(mén)市房地產(chǎn)交易中心一份、________ 公證處各一份。
第十條 本合同發(fā)生爭(zhēng)議的解決方式：在履約過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方可通過(guò)協(xié)商、訴訟方式解決。
第十一條 本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行約定，其補(bǔ)充約定經(jīng)雙方簽章與本合同同具法律效力。
第十二條 雙方約定的其他事項(xiàng)：
出賣(mài)方(甲方)：_________________ 購(gòu)買(mǎi)方(乙方)：__________________
電 話：___________________ 電 話：____________________
日 期： 年 月 日
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