申請書范文【薦】
隨著社會在進(jìn)步，很多事項都需要使用申請書，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。寫申請書時理由總是不夠充分？下面是小編收集整理的申請書范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
申請書范文1
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：
在遞交這份辭職申請時，我的心情十分沉重，現(xiàn)在醫(yī)院的發(fā)展需要大家竭盡全力，現(xiàn)在由于我的'一些個人原因的影響，無法為公司做出相應(yīng)的貢獻(xiàn)。因此請求允許離開。當(dāng)前醫(yī)院正處于繁忙的階段，同事都是斗志昂揚，壯志滿懷，而我在這時候卻因個人原因無法為醫(yī)院分憂，實在是深感歉意。我希望醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中抽出時間商量一下工作交接問題，本人在XX年x月XX日申請離職，希望能得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的準(zhǔn)許！
感謝諸位在我在醫(yī)院期間給予我的信任和支持，并祝所有同事和朋友們在工作和活動中取得更大的成績和收益！
此致
敬禮！
申請人：
申請日期：
申請書范文2
申請人：XX，女，漢族，出生年月日，住址
被申請人：XXX公司
地址：XX
法定代表人：XX，電話：XXX
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計20000元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（ 20xx年1月至今）
事實與理由：
申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的'勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認(rèn)為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
XXX勞動爭議仲裁委員會
申請日期：年月日
申請書范文3
XXXX運管局：
隨著CPI的上漲，人員工資的大幅提高，檢測站運營成本的增加，導(dǎo)致檢測站漲價壓力逐步增大。而員工工資近年來漲升幅度增大，勞動成本將推高企業(yè)經(jīng)營成本，將使企業(yè)經(jīng)營困難，入不敷出。現(xiàn)向貴局申請調(diào)高車輛二級維護(hù)竣工檢測和等級評定檢測收費標(biāo)準(zhǔn)，以確保公司的正常運營。
XXXX公司的車輛二級維護(hù)竣工檢測和等級評定檢測收費標(biāo)準(zhǔn)為XXXXX文件的收費標(biāo)準(zhǔn)。此收費標(biāo)準(zhǔn)已實施了近X年沒做過調(diào)整。據(jù)發(fā)改價格XXXX號文件得知，公安部門車輛安全監(jiān)測與我公司二級維護(hù)竣工檢測內(nèi)容相同，但公安機關(guān)收費標(biāo)準(zhǔn)為100元每輛每次，我公司收費標(biāo)準(zhǔn)只為65元每輛每次；等級評定檢測是在二級維護(hù)竣工檢測的`基礎(chǔ)上增加了測功檢測和油耗檢測，但收費僅為18元每輛每次，這兩項檢測工藝復(fù)雜、流程繁多、較為耗時耗力，推動了我公司成本費用的上升，適度調(diào)整價格，是為了緩解近年物價不斷上漲的壓力，使公司能正常有序的運行。
根據(jù)XXXX公司的實際情況，具體調(diào)整方案如下：
車輛二級維護(hù)竣工檢測由原來每輛每次65元調(diào)整為每輛每次100元
等級評定檢測由原來每輛每次18元調(diào)整為每輛每次38元。 以上請示妥否，請批示。
XXXXX公司
20xx年x月x日
申請書范文4
星星幼兒園：
我是幼兒園中大班幼兒洪有緣的家長。我家住在離幼兒園較遠(yuǎn)的.衛(wèi)星湖辦事處七郎村，地方偏僻，經(jīng)濟(jì)條件不好。孩子母親身體不好，犯有嚴(yán)重胃病，不能從事體力勞動，本人身體也不好，前不久深夜呼氣困難，幸虧搶救及時身體有所好轉(zhuǎn)，后經(jīng)住院查出患鼻息肉和氣管狹窄病，動手術(shù)后，欠下幾萬元醫(yī)藥費，我與孩子母親沒有一技之長，家庭收入微薄，負(fù)擔(dān)孩子的學(xué)習(xí)和生活費用困難，請求幼兒園給予資助。
特此申請，望予批準(zhǔn)!
此致
敬禮!
申請人：李XX
20xx年1月10日
申請書范文5
尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
我叫許新寧，原戶口：XX道洋垱小區(qū)十二巷7號，我外孫女名叫XX，女，出生XX年XXX月，幼兒園期間就讀于XX幼兒園，現(xiàn)已XX周歲即將步入小學(xué)就讀，按市里要求被劃分在XXX生范圍。但由于此刻住家距離桐南小學(xué)較遠(yuǎn)，每一天往返校園來回途中要耗費了超多的時間，個性是小孩年齡偏小，又不便于家長監(jiān)管，將給她在未來的'學(xué)習(xí)和生活都帶來了諸多困難。本著義務(wù)教育階段就近入學(xué)的原則，同意讓孩子在貴校就讀，謝謝！
此致
敬禮
申請人：XX
XX年XX月XX日
申請書范文6
XXX公安局：
我公司公章為舊式光敏印公章，由于使用時間久，平時使用頻繁，磨損較嚴(yán)重，輪廓殘缺，現(xiàn)我公司上交紙質(zhì)材料蓋公章時，均被對方單位指出所蓋公章的印跡不合格，為推進(jìn)我公司工作業(yè)務(wù)開展，提高工作效率，現(xiàn)急申請更換公司公章。
特此申請，望審批。
XXXXXXXXX有限公司
20xx年3月4日
申請書范文7
敬愛的黨支部：
20xx年7月，經(jīng)黨支部大會討論通過，上級黨委批準(zhǔn)我成為了一名光榮的中國共產(chǎn)黨預(yù)備黨員，至今已一年。按照黨章的規(guī)定，我的預(yù)備期已滿，為此特向黨組織鄭重提出轉(zhuǎn)為正式黨員的申請，請黨組織根據(jù)我在預(yù)備期間的表現(xiàn)，討論通過我由預(yù)備黨員轉(zhuǎn)為中國共產(chǎn)黨正式黨員。下面，我將自己在預(yù)備期間的表現(xiàn)，向黨組織作詳細(xì)的匯報：
在一年的'預(yù)備期里，我嚴(yán)格按照一個共產(chǎn)黨員的標(biāo)準(zhǔn)要求自己，認(rèn)真履行黨員義務(wù)，努力學(xué)習(xí)、踏實工作、爭當(dāng)模范，從而使自己在思想、工作和作風(fēng)上都取得了較大進(jìn)步。
一年來，我認(rèn)真學(xué)習(xí)馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論和“三個代表”重要思想，特別是通過深入學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀、深入學(xué)習(xí)“評行風(fēng)轉(zhuǎn)作風(fēng)優(yōu)環(huán)境”一系列主體活動，使自己對黨的認(rèn)識更加深刻，對黨的崇高理想和建設(shè)有中國特色社會主義的信念更加堅定。通過學(xué)習(xí)，自己的馬列主義理論水平有了進(jìn)一步提高。作為一名市場協(xié)管員，我擁護(hù)黨的基本理論、基本路線、基本綱領(lǐng)和方針政策，自覺遵守黨和國家的法律法規(guī)及黨委的各項規(guī)章制度，恪守管理人員的職業(yè)道德。一年來，我結(jié)合工作實際，認(rèn)真學(xué)習(xí)黨和國家的方針政策，始終與黨中央保持思想上、政治上的高度一致，始終堅持了正確的輿論導(dǎo)向。在工作中，我嚴(yán)格用共產(chǎn)黨員的標(biāo)準(zhǔn)要求自己，模范遵守黨紀(jì)國法和職業(yè)道德，在社會上和單位中樹立了良好的形象。
為了不斷提高自己的工作能力，努力為黨多做貢獻(xiàn)。一年來，我努力學(xué)習(xí)使自己的業(yè)務(wù)能力有了長足的進(jìn)步，有效地保證了自己能夠圓滿地完成各項工作任務(wù)。過去一年中，我先后擔(dān)任辦公室業(yè)務(wù)辦事員和攤位費、水電費收繳人員。由于我以一個共產(chǎn)黨員的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，不斷的追求上進(jìn)，不斷的追求有更高層次的突破，經(jīng)過自己一系列的努力和追求，得到了領(lǐng)導(dǎo)的重視和肯定，曾在去年榮獲單位“XX年先進(jìn)工作者”。
去年，支部大會在討論我入黨時，大會討論我存在的不足之處：在管理市場方面，缺乏主動性。這一年來，我針對自己存在的這一缺點，努力加以改進(jìn)，基本上克服了這一毛病。同時，我努力團(tuán)結(jié)同志，自覺維護(hù)集體利益，較好地發(fā)揮了一個共產(chǎn)黨員的作用。
總之，過去一年來，我在各方面都取得了很大進(jìn)步，我始終用共產(chǎn)黨員的標(biāo)準(zhǔn)來衡量自己，但還存在一些預(yù)備黨員轉(zhuǎn)正不足之處。比如，工作的積極性有所欠缺，有時還有畏難情緒。對于自己的缺點與不足，我將在今后繼續(xù)加以克服和改正。如果這次我不能按期轉(zhuǎn)正，說明自己還不具備一個正式黨員的條件，我一定繼續(xù)努力，爭取早日成為一名正式黨員。如果能夠按期轉(zhuǎn)正，我絕不驕傲自滿，而是以此作為自己人生又一個新的起點，在未來的征途上不斷的努力，爭取做一名優(yōu)秀的共產(chǎn)黨員。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
申請書范文8
本人___，居住在本鎮(zhèn)__村__街__號。本人在村里原本有一套二層民房，屬于50年代的磚瓦結(jié)構(gòu)，這棟小樓歷經(jīng)風(fēng)雨，多處破損，雖然經(jīng)過幾次整修，可是居住安全任然堪憂，因此到如今本人有十分迫切的新建房需要。
此外，我家中育有一兒一女。現(xiàn)在大兒子年紀(jì)也不小了，有28周歲了，目前正考慮結(jié)婚。然而家里住房空間不夠，要是娶媳婦讓新媳婦又?jǐn)D進(jìn)這棟舊屋居住，將來又要面臨生育問題，我們?nèi)胰说木幼…h(huán)境將變得十分擁擠。這些年以來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我們村民的收入也逐年提高。我通過在鎮(zhèn)里多年的打工也積累了一定的積蓄，已經(jīng)足夠支付新建房的全部費用，只要上級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，就可以順利動工建設(shè)。
自建房屋的方案：拆除現(xiàn)有舊房，在老基地上新建房屋，并用舊房背后的40平米山地，總共建設(shè)面積為120平米，建房為獨棟3層房屋。
特此申請，敬請核準(zhǔn)。
申請人：___。地址：__鎮(zhèn)__村__街__號。農(nóng)村自建房屋申請書需要名目規(guī)范，條理清晰，可以到當(dāng)?shù)劓?zhèn)政府相關(guān)部門實際詢問，獲得實際申請表格填寫。
我是__鎮(zhèn)___村村民___，男，22歲，黨員，20__年應(yīng)征入伍，20__年復(fù)退。家庭人口四人，本人現(xiàn)在住在只有四五十平方的平房，此房是20世紀(jì)80年代建成的，也有了一些歲月，當(dāng)時的房屋只用黃泥拌石灰建成的，所以現(xiàn)在房屋的天花及天臺的欄河逐漸的脫落，房屋也有滲水的跡象，存在著嚴(yán)重的安全隱患，雖經(jīng)過多次的修修補補，但還是難解決漏雨漏風(fēng)問題，每到臺風(fēng)雨季節(jié)都在為自己的.生命安危感到擔(dān)憂，因而另建新房非常有必要。
但因家庭收入低，父親在家務(wù)農(nóng)，家里只有幾分田地，基本上沒什么收入。弟弟還在校讀書，母親一邊在家務(wù)農(nóng)一邊做著保潔工人，支撐著家庭的收支及弟弟的學(xué)費。而我，退伍回來后只做著臨時工，還在就讀兩所學(xué)校，所有收入都放在家庭的支出和學(xué)費上了，想要負(fù)擔(dān)全部的建房費用對于我們這樣樸實的農(nóng)村家庭還有相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)壓力。雖然現(xiàn)在在親戚朋友的幫助下借資建成了一間四十多平方一層的平房，但因經(jīng)濟(jì)條件有限，到現(xiàn)在大半年時間還沒有資金去搞裝修，建房工錢及材料費還沒有清帳，更別提還清借來的資金了。
基于以上原因，懇請黨委領(lǐng)導(dǎo)們根據(jù)我家的實際情況，本著和諧為民的思想，批準(zhǔn)給予我家申請的建房補助請求。
此致
敬禮!
申請人：
20__年_月_日
申請書范文9
申請人：李xx，男，1953年5月8日生，白族，云南省XX市人，居民，現(xiàn)住XX市下關(guān)鎮(zhèn)金星三社xx號。身份證號碼532901xxxxxxxx。聯(lián)系電話被申請人：張xx，男，1956年09月16日出生，白族，云南省XX市人，居民，現(xiàn)住XX市下關(guān)燈籠村xx號，身份證號532901xxxxxxxx。聯(lián)系電話139872xxxxx。
原上訴案由：
申請人李xx于xxx年二月二日向貴院上訴李xx訴張xx租賃合同糾紛一案，現(xiàn)申請人李xx學(xué)習(xí)了相關(guān)法律常識，知道了自己行為的民事違法性，愿意服從xx市人民法院“（xxx）民二初字第109號”一審判決，配合xx市人民法院的執(zhí)行工作，決定撤回起訴。請予批準(zhǔn)為盼。
此致
xxx人民法院
申請人：李xx
xxx年 六月 二十一日
申請書范文10
xx路社區(qū)居民委員會：
我名xxx、女、今年65歲，家住xx路廉租房，兒子老大xx沒有工作，并且多年音信全無，領(lǐng)養(yǎng)一女也沒有固定工作和收入，長期在外，很少回家，我現(xiàn)獨自生活，眾所周知我身體有殘疾，身體又長期有病，不能干重體力活，沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源，前些年靠自己力所能及的幫做衣服救濟(jì)勉強糊口，，生活異常艱難。基本上沒有收入，這幾年全靠居民隊關(guān)愛，給我安排低保度日子，可是現(xiàn)在我身體健康情況更下降，眼睛視力也不好了，無法做針線活了，為此，特向社區(qū)居民委員會再次申請低保。請領(lǐng)導(dǎo)們考慮能不能給我增加一點低保金，我將萬分感激。我也想靠自己的雙手不給黨和政府增加負(fù)擔(dān)，但身體狀況、家庭的'窘困、生活的艱難。實在是無可奈何沒有辦法，希望領(lǐng)導(dǎo)們能體察和批準(zhǔn)。
此致
敬禮!
申請書范文11
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)們：
您們好
我們孩子今年8月份就滿6周歲了，根據(jù)《義務(wù)教育法》的規(guī)定，父母必須送其入學(xué)，理解并完成義務(wù)教育。我多次來貴局基教科咨詢，工作人員XXX告訴我孩子就近入XXX學(xué)校的難度很大，故提出本申請。
一、基本情景
我們是本區(qū)XXX（單位）的正式職工，住XXXXX，與XXX小學(xué)小學(xué)的學(xué)區(qū)一墻之隔，學(xué)校離我們家屬院也可是是兩站之遙、離孩子爺爺奶奶居住地百米之遠(yuǎn)，但我們孩子不能就近上這所學(xué)校，而被告知要到，離家較遠(yuǎn)的學(xué)區(qū)小學(xué)東XXX小學(xué)。
為了驗證孩子學(xué)區(qū)的遠(yuǎn)近，20xx年4月23日，我們專程騎自行車奔赴該所小學(xué)。沿著南二環(huán)》建工路》萬壽南路》幸福南路》長鳴路等幾條必經(jīng)的大道，最終找到了這所學(xué)校，共歷時42分鐘。一路上，歷經(jīng)5個紅綠燈、13個岔路口、30余處工廠企事業(yè)單位大門商住小區(qū)和地下停車場（后附詳圖），學(xué)校周圍沒有一條可直達(dá)家、校的公交路線。孩子若在這所小學(xué)上學(xué)，家長必須一日8趟、少說也得化四個小時親自接送，并且中午飯后就得啟程。就我們自身條件而言，父母年事已高（戶籍也在本區(qū)XXX派出所），承擔(dān)不了長距離接送孩子的重任。我們倆一天到晚忙忙碌碌，工作壓力十分之大，哪里有時間一天4個來回，往返8趟，花四五個鐘頭接送孩子？況且小學(xué)放學(xué)又不是很有規(guī)律，路上安全隱患又有這么多。
實事求是地講，我們家屬院孩子從來就沒有一個在貴局指定學(xué)區(qū)東XXX小學(xué)上過學(xué)。
二、關(guān)于孩子的學(xué)區(qū)
經(jīng)過調(diào)查走訪，我們也了解到孩子學(xué)區(qū)之所以劃歸東XXX小學(xué)，主要是：一是學(xué)區(qū)跟戶籍走。我們的戶籍多年來一向由本單位管理，之后由于職能調(diào)整的需要，將戶籍業(yè)務(wù)移交到XXX派出所。需要申明的是，當(dāng)時單位與學(xué)校附近的道路尚未開通，一片荒蕪，來往還很不方便；二是臨近的沙XX小學(xué)充當(dāng)了學(xué)區(qū)內(nèi)小學(xué)的主角。20xx年。前進(jìn)城務(wù)工人口較少，我市沒有嚴(yán)禁跨區(qū)縣、跨學(xué)區(qū)上學(xué)和班額限制，單位孩子可在沙XX小學(xué)就近上學(xué)；三是單位進(jìn)人少，家長經(jīng)過戶口遷移回避學(xué)區(qū)問題。近十余年來，單位幾乎沒有新增人員，適齡兒童很少。家庭經(jīng)濟(jì)狀況好的，子女直接擇校上學(xué)，差一點的將孩子戶口遷到直系親屬名下，回避了這一問題。因而學(xué)區(qū)問題長期無人提及。
三、孩子學(xué)區(qū)問題我們無法回避
20xx年5月，市教育局《關(guān)于解決義務(wù)教育階段大班額問題的通知》（市教基發(fā)20xx22號）下發(fā)后，明確規(guī)定，學(xué)校不得跨區(qū)縣、跨學(xué)區(qū)招生。沙XX小學(xué)雖然較近，但顯屬碑林區(qū)教育局且系拆遷對象。況且我們親屬戶籍均在XXX派出所，孩子戶口又無處可遷，學(xué)區(qū)成為我們實實在在真真切切的第一大難題。
四、學(xué)區(qū)也應(yīng)與時俱進(jìn)
早在20xx年，原國家教委就在《關(guān)于制定義務(wù)教育辦學(xué)條件標(biāo)準(zhǔn)、義務(wù)教育實施步驟和規(guī)劃統(tǒng)計指標(biāo)問題的幾點意見》中規(guī)定，學(xué)生居住地與學(xué)校距離應(yīng)在3公里以內(nèi)。此刻我們身處大城市，城鎮(zhèn)化進(jìn)程推進(jìn)20余年了，學(xué)區(qū)半徑內(nèi)學(xué)校不少。而給我們孩子指定的學(xué)區(qū)小學(xué)仍然不至2—3個3公里，跑那么遠(yuǎn)的路才能享受這個國家必須予以保障的公益性事業(yè)（《義務(wù)教育法》第2條），是不是有損孩子的合法權(quán)益？
兒童是祖國的'花朵和未來。孩子是我們的，更是國家和社會的。《未成年人保護(hù)法》第5條規(guī)定：保護(hù)未成年人的合法權(quán)益，是國家機關(guān)、武裝力量、政黨、社會團(tuán)體、企業(yè)事業(yè)組織、城鄉(xiāng)基層群眾性自治組織、未成年人的監(jiān)護(hù)人和其他成年公民的共同職責(zé)。新修訂的《義務(wù)教育法》也明確規(guī)定：國家和政府保障適齡兒童理解義務(wù)教育的權(quán)利，社會組織和個人應(yīng)當(dāng)為適齡兒童理解義務(wù)教育創(chuàng)造良好的環(huán)境，地方各級人民政府應(yīng)當(dāng)保障適齡兒童在戶籍所在地學(xué)校就近入學(xué)。
為此，我們懇請趙局長及基教科同志，體恤孩子的實際情景，依據(jù)法律政策，給孩子理解義務(wù)教育供給一個便利條件。
安排孩子到就近的XXX小學(xué)上學(xué)。這樣利于工作，方便生活，讓家長省心，孩子安心。
特提出本申請，望批準(zhǔn)為盼
附：學(xué)校方位圖
此致
敬禮！
XXX
20xx年XX月XX日
申請書范文12
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人_____因身體_____，請假前往醫(yī)院治療，于20___年__月__日至20___年__月__日，請假_____天，請批準(zhǔn)。
請予批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
申請人：_____
20___年__月__日
申請書范文13
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人20xx年XX月入職，已入職X個月。在這段時間里，感謝公司領(lǐng)導(dǎo)及同事的關(guān)懷與照顧，本人主要負(fù)責(zé)xxx，工作按時按質(zhì)按量完成，富有責(zé)任心，與同事和諧相處，逐漸融入了公司大家庭。
今后的'日子里本人將再接再厲，為公司發(fā)展添磚加瓦。現(xiàn)向公司申請轉(zhuǎn)正，望批準(zhǔn)為謝!
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
申請書范文14
申請人：***，男，漢族，1975年5月2日出生，初中文化，現(xiàn)住新疆石河子市。
申請事項：
申請證人*****出庭作證。
事實與理由：
申請人與***離婚糾紛一案，為查明案件事實，根據(jù)相關(guān)法律特申請以上證人出庭作證。
請予準(zhǔn)許。
此致
梁園區(qū)人民法院
申請人：***
二0xx年四月十五日
申請書范文15
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
您好!
因為諸多個人原因，經(jīng)過冷靜分析思考之后，我正式向公司提出辭職要求.
我于XX年年12月份進(jìn)入公司實習(xí)，到此刻已近一年時間，在公司領(lǐng)導(dǎo)和同事的.幫忙之下，我掌握了XX行業(yè)的基本知識與技能，并完成了從校園到企業(yè)，到社會的良好過渡，對于公司帶給的良好工作環(huán)境及培養(yǎng)，我深表感謝。然而就目前公司發(fā)展?fàn)顩r與個人發(fā)展來看，我很慚愧無法勝任所在崗位的工作，另外由于自身一些其他原因，很遺憾不能繼續(xù)留在XX。
再次感謝領(lǐng)導(dǎo)關(guān)照并祝愿公司發(fā)展越來越好!
此致
敬禮!
申請人：署名
XX年XX月XX日
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