個人工傷認定申請書

時間：2024-04-12 14:10:21 金磊申請書我要投稿

個人工傷認定申請書（精選15篇）

　　在現(xiàn)在社會，用到申請書的地方很多，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編整理的個人工傷認定申請書，歡迎大家分享。

個人工傷認定申請書（精選15篇）

　　個人工傷認定申請書 1

___：

　　申請人：___，性別_，20__年__月_日出生，民族_，籍貫__，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工，聯(lián)系電話_____。

　　被申請人：__公司，地址：___。

　　法定代表人：___任__職務(wù)聯(lián)系電話：___

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在___（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是___公司職工，于20__年__月被進入該公司，在__崗位工作。在20__年__月__日上班時間，發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第_條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

__縣（市）勞動和社會保障局

　　20__年__月__日

　　個人工傷認定申請書 2

___：

　　申請人：__，女，20__年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號碼：___，聯(lián)系電話：____。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)____飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)___

　　法定代表人：___，聯(lián)系電話：_____。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20__年__月__日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)___飲食店職工，于20__年__月__日被招入該飲食店，擔任____。20__年__月__日下午約__點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在____醫(yī)院治療，診斷為___，后轉(zhuǎn)入____醫(yī)院治療，仍診斷為_____。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

　　20__年__月__日

　　個人工傷認定申請書 3

___：

　　被申請人：___有限公司。

　　法定代表人：__

　　委托代理人：__

　　電話：____

　　請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。

　　事實及理由：__縣土地征用整理儲備中心于20__年二月__日將____村土地整理工程發(fā)包給_____有限公司，在整理過程中，_____有限公司于20__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。20__年__月__日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂

　　3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　此致

__縣勞動和社會保障局

　　申請人：__

　　20__年__月__日

　　個人工傷認定申請書 4

___：

　　申請人：嚴_，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。嚴_，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：___。

　　被申請人：____被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：_____請求事項：___

　　申請人：___

　　20__年__月__日

　　個人工傷認定申請書 5

___：

　　申請人：__，性別，20__年__月__日出生，民族，籍貫，住__市__街，是__公司職工。

　　被申請單位：__公司，地址：______

　　法定代表人：__任__職務(wù)

　　聯(lián)系電話：______

　　請求事項：

　　請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是___公司職工，20__年__月被招入公司，擔任__工作，在20__年__月__日上班時間，因為公司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個月，花費醫(yī)藥費__元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

___

　　20__年__月__日

　　個人工傷認定申請書 6

___市人民法院：

　　你院受理的`原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：___。

　　在此，被告___請求法院委托___法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

___

　　20__年__月__日

　　個人工傷認定申請書 7

___：

　　申請人：___，男，20__年__月__日出生，_族，家住___，身份證號碼：___，聯(lián)系電話：__。

　　申請事項：請求依法認定申請人于20__年__月__日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經(jīng)過：

　　20__年__月__日晚下班，乘坐出租車回家，行至___與___交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車送往醫(yī)院，診斷為死亡。

　　根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應(yīng)當認定為工傷。

　　申請人：___

　　20__年__月__日

　　個人工傷認定申請書 8

___：

　　申請人：

　　劉__，性別，男，出生__年__月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷__號，身份證號碼：___ ，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話___。

　　被申請人：

　　襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

　　法定代表人：

　　任黨總支書記、所長職務(wù)

　　聯(lián)系電話：___

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20__年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人劉__是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉__于20__年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉__頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為:頭皮裂傷。右手Ⅱ度燒傷。全身多處軟組織傷。腦外傷反應(yīng)。住院治療 54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20__年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8 元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

___

　　20__年__月__日

　　個人工傷認定申請書 9

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫__，女，20__年生，中共黨員。20__年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20__年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20__年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20__年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20__年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20__年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的`病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形 16180—20__《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　申請人：

　　申請日期：

　　個人工傷認定申請書 10

___：

　　申請人：___，女，20__年_月__日出生，漢，籍貫江蘇，住：____工作單位：__市__小學(xué)

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20__年_月__日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。

　　事實及理由：

　　申請人是__小學(xué)教師，1983年8月進入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在20__年_月__日上午_點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。　

___

　　20__年__月__日

　　個人工傷認定申請書 11

銀川市社保局：

　　我叫楊__，是___________的.一位面食廚師，20__年7月1日17：20分左右的時候我把面和成面絮往壓面機送的時候，面和右手手指一起卷入了壓面機，后公司的后廚總監(jiān)和采購把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。

　　申請人：

　　20__年7月2日

　　個人工傷認定申請書 12

___

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：____；嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：______。

　　被申請人：____。被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：_____。

　　請求事項：___

申請人：___

　　20__年__月__日

　　個人工傷認定申請書 13

___：

　　申請人：__名、民族、_出生__年__月、籍貫___，家庭住址，___聯(lián)系電話___。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。

　　為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮!

　　申請人：__

　　__年__月__日

　　個人工傷認定申請書 14

___：

　　申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。

　　被申請人：__公司，地址：_____。

　　法定代表人：___ 職務(wù)：___

　　請求事項：請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是___公司職工，于20__年__月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在地點發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：__

　　申請日期：20__年__月__日

　　個人工傷認定申請書 15

　　申請人：嚴某，性別男，19XX年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住__________，

　　身份證號碼：___。嚴某，男，__年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：___。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20__年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由20__年__月__日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的.工地務(wù)工，20__年__月__日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

____________社會保障局

　　申請人(簽字)：

20__年__月__日

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