自動(dòng)出院申請書范文

　　在現(xiàn)在社會(huì)，申請書使用的次數(shù)愈發(fā)增長，我們在寫申請書的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編幫大家整理的自動(dòng)出院申請書范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

尊敬的醫(yī)生：

　　我是患者的家屬，因?yàn)樗饺嗽�因，在違背醫(yī)務(wù)人員意見的情況下，離開醫(yī)院，本人已被告知，自動(dòng)出院可能對我的小孩健康甚至生命造成危險(xiǎn)及不良后果包括：

　　1、對我的小孩生命安全構(gòu)成嚴(yán)重危害，有可能導(dǎo)致促進(jìn)我小孩的死亡；

　　2、將使我小孩在原有治療中中斷，病情有可能出現(xiàn)反復(fù)或進(jìn)行性加重，喪失最佳治療時(shí)機(jī)；

　　3、有可能導(dǎo)致我的小孩，出現(xiàn)各種感染或原有感染加重。醫(yī)務(wù)人員已詳細(xì)向我介紹自動(dòng)出院可能出現(xiàn)的問題，本人自愿承擔(dān)自動(dòng)出院帶來的風(fēng)險(xiǎn)和后果，并承擔(dān)一切責(zé)任與院方無關(guān)。

　　法定監(jiān)護(hù)人：

　　年月日

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