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    索賠申請(qǐng)書

    時(shí)間:2022-04-02 05:56:04 申請(qǐng)書 我要投稿

    索賠申請(qǐng)書模板合集五篇

      在如今這個(gè)年代,申請(qǐng)書在生活中的使用越來越廣泛,請(qǐng)注意不同的對(duì)象有不同的申請(qǐng)書。來參考自己需要的申請(qǐng)書吧!以下是小編為大家整理的索賠申請(qǐng)書5篇,歡迎大家分享。

    索賠申請(qǐng)書模板合集五篇

    索賠申請(qǐng)書 篇1

      索賠申請(qǐng)方信息

      發(fā)貨方

      收貨方

      第三方 托運(yùn)單號(hào)

      起運(yùn)城市 目的城市

      索賠代表人姓名 身份證號(hào)碼 保價(jià)聲明價(jià)值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元

      托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)

      損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)

      全部 部分 破損 潮濕 污染

      在您的索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物

      索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請(qǐng)表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(非發(fā)貨人索賠時(shí))。

      索賠3000元以上除提供以上三份資料外,還需提供以下所列理賠證明文件,索賠10000元及

      以上請(qǐng)?zhí)峁┤吭Y料。請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的.文件。

      1.托運(yùn)書

      2.運(yùn)單3.簽收單

      4.貨物價(jià)值證明文件(商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購(gòu)單等)

      5.索賠人身份證復(fù)印件

      以上資料為正常索賠應(yīng)備資料,視案件具體情況,德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。

      本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請(qǐng)理賠、提交理賠資料,確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關(guān)事宜,相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承擔(dān)。

      本人/公司茲聲明,上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。 簽名蓋章

      索賠日期

    索賠申請(qǐng)書 篇2

      申請(qǐng)人:某某

      性別:×

      年齡:××歲

      身份證號(hào):123456789123456789

      住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)

      電話:123456789

      被申請(qǐng)人:某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的'職工,在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:

      1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。

      2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。

      3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

      申請(qǐng)人:某某

      某年某月某日

    索賠申請(qǐng)書 篇3

      申 請(qǐng) 人 :X,男,漢族,初中文化,1970年4月

      工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

      住 址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

      電 話:

      被申請(qǐng)人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

      地 址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

      法定代表人:

      電話:

      業(yè)務(wù)人員:

      仲裁請(qǐng)求:

      一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

      二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

      1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的`護(hù)理費(fèi):3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);

      5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi):300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);

      事實(shí)及理由:

      xx年8月15日,申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào))。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號(hào))。

      綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

      此致

      宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

      申訴人:X

      20xx年x月x日

    索賠申請(qǐng)書 篇4

    中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣州分公司:

      我司已向貴司投保險(xiǎn),

      保險(xiǎn)單號(hào)為:。[查詢保單]

      次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫)()。

      (詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)

      特此向貴司提出索賠。

      XXX公司

      年月日

    索賠申請(qǐng)書 篇5

      申請(qǐng)人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住電址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話:

      被申請(qǐng)人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

      地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

      法定代表人:

      電話:業(yè)務(wù)人員:

      仲裁請(qǐng)求:

      一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

      二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)

      具體如下:

      1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*80天);

      2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);

      3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):3840元(45*80天);

      4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);

      5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);

      6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);

      7、鑒定費(fèi):300元;

      8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

      9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);

      事實(shí)及理由:20xx年8月15日,申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:右足背挫裂傷;

      1、

      2、左第五指骨開放性骨折;

      3、左足背異物殘留;

      4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字30440號(hào))20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào))。綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的`相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

      此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

      申訴人:X

      二0一x年月

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