關(guān)于仲裁申請書集錦七篇

　　在法律不斷完善的社會中，我們會經(jīng)常使用申請書，通過申請書，我們可以提出自己的請求。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編收集整理的仲裁申請書7篇，希望對大家有所幫助。

仲裁申請書 篇1

　　仲裁申請書

　　申請人：xxxxx

　　地址：

　　郵編：聯(lián)系方式：

　　委托人代理人：

　　地址：

　　聯(lián)系方式：

　　被申請人：河北省xxx開發(fā)有限公司

　　法定代表人：xxx地址：xxx郵編：xxx聯(lián)系電話：xxx

　　案由：

　　本人xxxxx于20xx年3月12日與本案被申請人xx房地產(chǎn)開發(fā)有限公司簽署商品房買賣合同（編號：gf―xx———xxx合同編號：s2—2—xxxx下同。），本案簽署的商品房買賣合同約定房屋建筑面積為81。16平方米，位于河北省市燕郊開發(fā)區(qū)規(guī)劃路南側(cè)的“上上城福成—淮福苑”五期第十二棟xx單元的xxx號房。在萬般期待中苦等一年，終迎來收房時(shí)刻，本人于20xx年3月4日接到被申請人的自20xx年3月6起的收房通知書，本人委托本案代理人于20xx年3月7日前往商品房所在地按流程收房。但卻等來了不符合合同約定面積（約定面積81。16平方米，實(shí)測面積為87。47平方米）及質(zhì)量的商品房，被申請人要求本人依照實(shí)測面積補(bǔ)足全款方可收房，根據(jù)已簽署的商品房買賣合同之約定，本人無義務(wù)承擔(dān)房屋面積誤差比絕對值超出3%的房價(jià)款。導(dǎo)致無法及時(shí)，有效驗(yàn)收房。侵犯了本人的合法權(quán)益。

　　仲裁請求：

　　請求仲裁庭依照消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法，合同法等有關(guān)法律之規(guī)定，結(jié)合本案之

　　實(shí)際情況，對本人如下之請求給予仲裁支持：

　　1、本人要求先驗(yàn)收商品房，待驗(yàn)收完全合格，符合商品房屋交付之規(guī)定后，方履行支付相應(yīng)款項(xiàng)之規(guī)定，要求流程明確，不模糊，收費(fèi)項(xiàng)目明確，符合法律之規(guī)定。并要求被申請人不得懈怠，延誤，故意拖延，不盡驗(yàn)收房配合等相關(guān)義務(wù)。

　　2、根據(jù)本案合同之約定，本人要求被申請方對商品房面積誤差比絕對值超出3%的房價(jià)款承擔(dān)雙倍返還于本人，且產(chǎn)權(quán)歸屬于本人。即由被申請人（商品房出賣人）承擔(dān)面積誤差比7。775%中的4。775%誤差比對應(yīng)的3。88平方米的房價(jià)（單價(jià)*****元/平方米）雙倍房價(jià)款：3。88平方米乘于****元/平方米（單價(jià)）乘于兩倍，合計(jì)******元。并于本人驗(yàn)收房屋交付其他合理款項(xiàng)時(shí)沖抵。

　　3、本人要求被申請方出示合法，有效的商品房公攤面積依據(jù)，并予于公示。

　　4、本人要求被申請方承擔(dān)延遲交付，驗(yàn)收房的違約責(zé)任，向本人支付逾期交付房違約金：（首付款數(shù)+月供數(shù)）乘于33天乘于萬分之一，合計(jì)*******元。

　　5、本人要求被申請方承擔(dān)因其無法交付驗(yàn)收房致使本人的.日常誤工費(fèi)，合計(jì)：*****元。

　　事實(shí)和理由：

　　本案所涉商品房存在如下不符合合同約定的流程及質(zhì)量問題，從而導(dǎo)致本人無法驗(yàn)收房，侵犯了本人的合法權(quán)益。

　　1、被申請人驗(yàn)收房流程規(guī)定：先進(jìn)行房屋實(shí)測面積驗(yàn)收簽字———》補(bǔ)交超出合同約定面積的商品房屋款項(xiàng)――》拿到相應(yīng)材料前往物業(yè)管理處進(jìn)行相關(guān)流程――》拿到房屋鑰匙實(shí)際勘測房屋面積及質(zhì)量等事宜。本流程直接導(dǎo)致房屋所有權(quán)人的切身利益無法保障，先交款后驗(yàn)收房屋，根據(jù)雙方已簽署的商品房買賣合同第十一條之相關(guān)約定，不符合商品房驗(yàn)收交付的約定。

　　2、本案所涉商品房買賣合同中的房屋約定面積為81。16平方米。而根據(jù)被申請人出示的本案商品房實(shí)際實(shí)測面積為87。47平方米，實(shí)測面積多出6。31平方米，面積誤差比為7。775%之巨，根據(jù)本案商品房買賣合同第五條第二款第二項(xiàng)的規(guī)定：面積誤差比絕對值超出3%時(shí)，買受人有權(quán)退房；買受人不退房的，超出3%部分的房價(jià)款由出賣人承擔(dān)，產(chǎn)權(quán)歸買受人；絕對值超出3%部分的房價(jià)款由出賣人雙倍返還買受人的合同條款約定。但本案的被申請人（商品房出賣人）竟然要求本人（即本案的申請人，亦買受人）補(bǔ)足所有誤差比面積總房價(jià)款（即多出的6。31平方米全部由本人承擔(dān)），否則不提供驗(yàn)收房之流程操作，于合同之約定而不顧，于法不顧。從而導(dǎo)致本人無法驗(yàn)收房，侵犯本人的合法權(quán)益。

　　3、被申請人無法正確提供合法，有效的商品房公攤面積之依據(jù)。嚴(yán)重侵害了作為商品買受人消費(fèi)者的知情權(quán)。違反了我國《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《物權(quán)法》中的有關(guān)規(guī)定。掩蓋，混淆業(yè)主的建筑物的公攤所有權(quán)。

　　4、因被申請人的原因，導(dǎo)致本案所涉商品房延遲一個(gè)月多交付，約定交付日期為20xx年1月20日，實(shí)際通知驗(yàn)收房屋日期為20xx年3月6日。逾期33天，有嚴(yán)重的逾期交付行為，侵犯本人的合法權(quán)益。根據(jù)雙方已簽署的商品房買賣合同第九條第一款第一項(xiàng)之相關(guān)約定，被申請方（出賣方）應(yīng)按日向申請方（買受人）支付已交付房價(jià)款萬分之一的違約金，合同繼續(xù)履行。

　　證據(jù)和證據(jù)的來源，證人姓名和住址：

　　人證：

　　一、被申請方人證：

　　二、申請方人證：

　　1、****單元的*****號房業(yè)主。

　　地址：*****************

　　郵編：聯(lián)系方式：

　　2、****單元的*****號房業(yè)主。

　　地址：*****************

　　郵編：聯(lián)系方式：

　　物證：

　　1、商品房買賣合同復(fù)印件，來源于雙方合法，有效簽署成立。該合同原件被申請人（出賣人）兩份，本人（即本案的申請人，亦買受人）一份，市房管局一份，工商銀行燕郊分行一份。

　　2、入住通知單復(fù)印件。來源于被申請人簽發(fā)郵寄。

　　3、來源于被申請人財(cái)務(wù)部xxxxx簽發(fā)。

　　根據(jù)本人與被申請人達(dá)成的仲裁條款，為此，特向你會申請仲裁。

仲裁申請書 篇2

　　申 訴 人：（姓名）xxx 性別：x 民族：x

　　出生：19xx年x月x日 原籍：xx

　　現(xiàn)住址：xxx（寫現(xiàn)在你居住的地址）聯(lián)系電話：13xxxxxx

　　委托代理人：（姓名）xxx 性別：x 民族：x

　　出生：19xx年x月x日 原籍：xx

　　現(xiàn)住址：xxx（寫現(xiàn)在你居住的地址）聯(lián)系電話：13xxxxxx

　　被 訴 人：xxxxxx(寫營業(yè)執(zhí)照里的企業(yè)名稱)

　　法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：xxx

　　地 址：xxxxxxxxxxxx

　　聯(lián) 系 電話：13xxxxxxx

　　仲裁請求：

　　1、請求被訴人立即支付20xx年2月至20xx年12月份應(yīng)付未付二倍工資xxx元給申訴人。

　　2、請求被訴人立即支付非法解除勞動合同的賠償金xxxx元給申訴人（賠償金=經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金×2）給申訴人。

　　3、請求被訴人支付20xx年x月xx日至20xx年xx月xx日延長工作時(shí)間和法定休假節(jié)日加班和未享受帶薪年休的勞動報(bào)酬xxxx元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xxxx（上述金額）元×50%=xxxx元給申訴人。（詳見附表）。

　　4、請求被訴人立即支付代通知金xxxx元（代通知金=上個(gè)月工資）給申訴人。

　　5、請求被訴人立即按相關(guān)的.法律法規(guī)幫我補(bǔ)繳20xx年xx月至今的社保

　　裁令被訴人一次性支付上述請求共xxxxxx元給申訴人并補(bǔ)繳申訴人20xx年入職至今的社保。

　　事實(shí)和理由：

　　申訴人自20xx年x月x日進(jìn)入被訴人處工作，從事xx工作。被訴人沒有與申訴人簽訂書面勞動合同。口頭約定工資為6000元，每月工資被訴人分兩次發(fā)放，在存折里發(fā)放工資xx元，余下的4000元工資在財(cái)務(wù)簽領(lǐng)。自入職以來被訴人沒有依法為我辦理參加社會保險(xiǎn)手續(xù)（按相關(guān)規(guī)定單位要代扣代繳），在被訴人處工作每月休息4天，每天工作x小時(shí)，連法定節(jié)假日（法定節(jié)假日包括新年1日、春節(jié)3日、清明1日、勞動1日、端午1日、中秋1日、國慶3日）也要工作，但被訴人從沒支付過加班費(fèi)，而且在20xx年在沒得到我同意的情況下不安排我休年休假，也沒在年尾支付我年休假工資報(bào)酬。

　　申訴人從20xx年x月x日進(jìn)入被訴人處工作后，并沒有嚴(yán)重違反被訴人的規(guī)章制度，在20xx年12月31日后也沒有找我補(bǔ)簽無固定期限合同，我很失望（注：主動解除勞動合同方吃虧，也是案件的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，所以立場一定要堅(jiān)定：被訴人是在無正當(dāng)理由解除勞動合同的情況下開除我的），現(xiàn)在被訴人又無故解除申訴人，被訴人也沒有提前三十日以書面形式通知申訴人或額外支付申訴人一個(gè)月工資，解除時(shí)被訴人還拒支付申訴人賠償金。

　　根據(jù)我國勞動法律法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，被訴人應(yīng)支付申訴人如下經(jīng)濟(jì)賠償金：

　　1、20xx年2月至20xx年12月份二倍工資待遇差額：xxxx元/月×11個(gè)月=xxxx元；

　　2、被訴人非法解除勞動合同的賠償金：xxxx元/月×xx個(gè)月×2倍=xxxx元；

　　3、加班費(fèi)：xx元/天×xx天=xxxx元（月平均工資xxxx元，每月按20.83天法定上班時(shí)間計(jì)算日工資；每月上班xx天，即每月加班x天，上班共xx個(gè)月，加班共計(jì)xx天）及額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xxxx元（上述金額）×50%=xxxx元。

　　4、代通知金：上個(gè)月的工資xxxx元；

　　5、補(bǔ)繳20xx年xx月至今的社保。

　　綜上所述，被訴人的行為已嚴(yán)重違反勞動法律、法規(guī)的規(guī)定，侵犯了申訴人的合法權(quán)益。故特申請貴委會依法仲裁，以實(shí)現(xiàn)我的仲裁請求（仲裁請求具體金額見附件）。

仲裁申請書 篇3

　　申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。（申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）

　　被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。（被申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）

　　請求事項(xiàng)：（寫明申請仲裁所要達(dá)到的目的`）

　　事實(shí)和理由：（寫明申請仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議）

　　此致

XXXX仲裁委員會

　　申請人：（簽名或蓋章）

　　XXXX年XX月XX日

　　附：一、申請書副本X份（按被申請人人數(shù)確定份數(shù)）；

　　二、證據(jù)XX份；

　　三、其他材料XX份。

仲裁申請書 篇4

　　仲裁申請書應(yīng)當(dāng)載明哪些事項(xiàng)？

　　仲裁申請書應(yīng)當(dāng)載明哪些事項(xiàng)？ 1994年8月31日第八屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第九次會議通過的《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定： 仲裁申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

　　㈠ 當(dāng)事人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；

　　㈡ 仲裁請求和所根據(jù)的事實(shí)、理由；㈢ 證據(jù)和證據(jù)來源、證人的姓名和住所。

　　消費(fèi)者在購買、使用商品時(shí)，其合法權(quán)益受到損害的，怎么辦？

　　消費(fèi)者在購買、使用商品時(shí)，其合法權(quán)益受到損害的，怎么辦？ 消費(fèi)者在購買、使用商品時(shí)，其合法權(quán)益受到損害的，可以向銷售者要求賠償。銷售者賠償后，屬于生產(chǎn)者的責(zé)任或者屬于向銷售者提供商品的其他銷售者的責(zé)任的，銷售者有權(quán)向生產(chǎn)者或者其他銷售者追償。消費(fèi)者或者其他受害人因商品缺陷造成人身、財(cái)產(chǎn)損害的`，可以向銷售者要求賠償，也可以向生產(chǎn)者要求賠償。屬于生產(chǎn)者責(zé)任的，銷售者賠償后，有權(quán)向生產(chǎn)者追償。屬于銷售者責(zé)任的，生產(chǎn)者賠償后，有權(quán)向銷售者追償。

　　消費(fèi)者在接受服務(wù)時(shí)，其合法權(quán)益受到損害的，可以向服務(wù)者要求賠償。

　　消費(fèi)者在購買、使用商品或者接受服務(wù)時(shí)，其合法權(quán)益受到損害，因原企業(yè)分立、合并的，可以向變更后承受其權(quán)利義務(wù)的企業(yè)要求賠償。

仲裁申請書 篇5

　　仲裁申請書

　　申請人：

　　住所：

　　法定代表人：

　　被申請人：

　　住所：21號

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決終止雙方的業(yè)務(wù)合作行為，將申請人托管給被申請人的業(yè)務(wù)及資產(chǎn)交還給被申請人，由被申請人返還相應(yīng)的價(jià)值 1150萬元。

　　2、請求裁決被申請人賠償申請人可得利益損失450萬元。事實(shí)與理由：

　　語音、寬帶等電信業(yè)務(wù)為專營業(yè)務(wù)，以前一直是由中國電信專營，國家為打破壟斷，將被申請人從中國電信分離出來，與中國電信競爭市場；被申請人進(jìn)入岳陽與中國電信競爭市場，需要投入大量資金敷設(shè)光釬電纜、建設(shè)機(jī)房等物理形式的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施，需要成熟的代理商發(fā)展終端客戶資源；而申請人作為岳陽市唯一的有線電視傳輸單位，手上握有全市所有的終端有線電視客戶資源，有成熟的電信設(shè)備、網(wǎng)線敷設(shè)技術(shù)力量，正是被申請人千方百計(jì)尋找的合作對象；雙方經(jīng)多次協(xié)商溝通，于20xx年6月簽訂《業(yè)務(wù)代理合作補(bǔ)充協(xié)議》，約定申請人代被申請人墊資建設(shè)用戶接入系統(tǒng)，代理被申請人開展語音業(yè)務(wù)，代被申請人建設(shè)匯聚設(shè)備、認(rèn)證設(shè)備、接入光纜和用戶網(wǎng)絡(luò)；約定雙方合作期限5年，自20xx年6月15日到20xx年6月15日，協(xié)議期滿前1個(gè)月，雙方協(xié)商繼續(xù)合作的條款和條件并另行簽訂協(xié)議；約定申請人收益包括業(yè)務(wù)代理費(fèi)、墊資補(bǔ)償和網(wǎng)絡(luò)代維護(hù)費(fèi)，其具體分成比例為，語音（含市話和長途），DIA（寬帶專線）以及其他業(yè)務(wù)，申請人為50%；數(shù)據(jù)（家庭上網(wǎng)），申請人為70%等。雙方簽訂協(xié)議后，申請人按照協(xié)議的約定，墊資13326250元，組織技術(shù)力量，將語音用戶接入系統(tǒng)和寬帶網(wǎng)絡(luò)接入系統(tǒng)等雙方協(xié)議約定的工程建設(shè)完畢并投入使用；在代理經(jīng)營業(yè)務(wù)期間，申請人利用自己的`終端客戶資源，拓展市場，業(yè)務(wù)逐年長足發(fā)展，截止20xx年2月，申請人已發(fā)展用戶8129戶，業(yè)務(wù)收入成倍增長，申請人20xx年收入455449.7元，20xx年收入1083496元， 20xx年收入1726963元。

　　20xx年2月16日，被申請人與中國電信集團(tuán)公司簽訂了停止競爭協(xié)議，其核心內(nèi)容是，非主導(dǎo)運(yùn)營商在協(xié)議期內(nèi)，停止業(yè)務(wù)發(fā)展，不再增加新用戶；該協(xié)議的簽訂，導(dǎo)致申請人與被申請人的合作協(xié)議再也無法正常進(jìn)行，被申請人的預(yù)期收益無法實(shí)現(xiàn)。20xx年3月19日，申請人向被申請人去函，要求終止雙方的合作協(xié)議，由被申請人償還申請人的投資成本。20xx年3月21日，雙方開會溝通決定，對申請人提出的資產(chǎn)購買方案，因雙方都是國有企業(yè)，有嚴(yán)格的要求和流程，決定由申請人拿出具體可操作方案，同時(shí)啟動資產(chǎn)和臺賬的清理等相關(guān)工作，以便雙方下一步的商討；至于網(wǎng)絡(luò)及業(yè)務(wù)的托管問題，由岳陽網(wǎng)通和申請人就其方案進(jìn)行商討，共同推進(jìn)該項(xiàng)工作的落實(shí)。20xx年4月，申請人與被申請人岳陽市分公司簽訂《通信業(yè)務(wù)及資產(chǎn)托管協(xié)議》，將合作業(yè)務(wù)及資產(chǎn)托管給被申請人岳陽市分公司。20xx年6月15日，申請人與被申請人的《業(yè)務(wù)代理合作補(bǔ)充協(xié)議》順延一年，順延至20xx年6月15日。20xx年12月23日，申請人委托湖南昌言律師事務(wù)所向被申請人出具律師函，要求被申請人就墊資的資金及形成的資產(chǎn)的后續(xù)運(yùn)營進(jìn)行商議。20xx年1月7日，被申請人回函，稱“此項(xiàng)工作正在處理之中”。自20xx年4月，申請人將業(yè)務(wù)及資產(chǎn)托管給被申請人后，一直托管到現(xiàn)在，被申請人也一直按照雙方的合作協(xié)議及托管協(xié)議的約定，支付相應(yīng)的分成收入，但分成收入逐年減少，20xx年1296282元，20xx年 1529271元，20xx年1422337元，20xx年860161.8元，申請人的分成收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)

　　申請人墊付的資金。

　　電信業(yè)務(wù)為專營業(yè)務(wù)，申請人不具有相應(yīng)的資質(zhì)條件；申請人墊資購買、敷設(shè)的電信設(shè)施、光纜等網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及發(fā)展的終端用戶資源等資產(chǎn)，在雙方合作期滿后，只能交還給被申請人，由被申請人返還相應(yīng)的價(jià)值；這不僅符合雙方協(xié)議約定，也是實(shí)現(xiàn)社會價(jià)值最大化及保證用戶、消費(fèi)者的利益需要。

　　被申請人在與申請人合作期間，與中國電信集團(tuán)公司簽訂停止競爭協(xié)議，申請人上千萬的墊資投入不能正常經(jīng)營，過萬線已架設(shè)的分配電纜因不能吸收新用戶被閑置，申請人預(yù)期收益不能實(shí)現(xiàn)，根據(jù)《合同法》第一百一十三條規(guī)定，被申請人應(yīng)賠償申請人預(yù)期可得利益損失，其預(yù)期可得利益損失包括兩個(gè)方面：一是20xx年2月至合作期滿期間，不能吸收新用戶導(dǎo)致的利潤損失；一是合作期滿后，申請人因不能吸收新用戶造成終端用戶減少，導(dǎo)致交還給被申請人終端用戶減少，被申請人返還價(jià)值相應(yīng)減少的損失。

　　現(xiàn)申請人依據(jù)雙方簽訂的《業(yè)務(wù)代理合作補(bǔ)充協(xié)議》第十一條，如發(fā)生爭議的一方可向岳陽仲裁委員會提出仲裁的約定，特申請貴會

　　予以仲裁。

　　此致

　　申 請 人：

仲裁申請書 篇6

　　申請人：_______________________________________________________________

　　：_______________________________________________________________

　　住所：_________________________________________________________________

　　法定代表人：_____________職務(wù)：___________電話：_____________

　　委托代理人：__________________工作單位：____________________

　　性別：________________年齡：____________________

　　職務(wù)：________________電話：____________________

　　被申請人：___________________________________________________________

　　住所：_________________________________________________________________

　　法定代表人：_____________職務(wù)：______________電話：________________

　　委托代理人：_________________工作單位：____________________________

　　性別：______________年齡：_____________________

　　職務(wù)：______________電話：_____________________

　　仲裁請求：

　　(1)裁決被申請人因其違約行為向申請人支付貨款_________元和經(jīng)濟(jì)損失__________元；

　　(2)仲裁費(fèi)用由被申請人負(fù)擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　(事實(shí)經(jīng)過)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　(要求被申請人承擔(dān)責(zé)任的`理由)

　　此致

　　_________仲裁委員會

　　申請人：_________

　　(蓋章)

　　________年____月____日

　　附：1．______________

　　2．______________

　　法定代表人身份證明書

　　同志，在我單位任職務(wù)，是我單位法定代表人，特此證明。

　　單位全稱(蓋章)

　　年月日

　　附：該法定代表人住所：

　　電話：

　　注：企業(yè)事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、團(tuán)體法人的主要負(fù)責(zé)人為本單位的法定代表人。

　　姓名：性別：籍貫：

　　出生年月：工作單位：

　　家庭地址：郵政編碼：

　　聯(lián)系電話：身份證號碼：

　　年月日

仲裁申請書 篇7

　　申訴人：

　　所在地址： 郵政編碼：

　　電話： 電傳： 傳真： 電報(bào)號碼：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　被訴人：

　　所在地址： 郵政編碼：

　　電話： 電傳： 傳真： 電報(bào)號碼：

　　案由：（寫明爭議案件的性質(zhì)）

　　請求事項(xiàng)：（要求仲裁解決的具體問題）

　　事實(shí)與理由：

　　1、當(dāng)事人之間爭議的由來、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過。

　　2、當(dāng)事人之間權(quán)益爭議的.具體內(nèi)容和焦點(diǎn)

　　3、實(shí)事求是地說明被訴人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任

　　此致

　　仲裁委員會

　　附：1、證據(jù)

　　2、本申請書副本 份

　　申訴人：

　　年 月 日

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