關(guān)于勞動(dòng)仲裁申請書模板（通用13篇）
在眼下市場經(jīng)濟(jì)活躍的社會(huì)，需要使用申請的場合越來越多，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。那么一般申請書是怎么寫的呢？以下是小編為大家收集的關(guān)于勞動(dòng)仲裁申請書模板，歡迎閱讀與收藏。
勞動(dòng)仲裁申請書 1
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項(xiàng)
1、請求依法裁定被申請人陳述真實(shí)的辭退申請人的原因；
2、請求依法裁定被申請人向申請人支付賠償金三千元。
事實(shí)及理由
申請人于____年5月21日參加了成都市人才市場在世紀(jì)城新會(huì)展中心舉行的人才招聘會(huì)。在會(huì)場，申請人遇見被申請人正在招聘法務(wù)專員，通過與其招聘廣告對比和招聘人員交流發(fā)現(xiàn)自己的專業(yè)和經(jīng)歷與公司要求相符，便投遞了一份簡歷。此后，申請人在____年5月23日接到被申請人人力資源部員工的面試通知后，參加了____年5月24日舉行的面試，并且于____年6月1日在接到被申請人人力資源部員工的通知后與被申請人的法定代表人吳軍等面談，當(dāng)時(shí)申請人接到人力資源部員工的用工通知。
____年6月8日，申請人按照被申請人的安排攜帶體檢證明去被申請人處報(bào)道，并填寫了入職資料。____年6月13日，申請人在沒有參與被申請人所招聘崗位（法務(wù)專員）的具體工作的情況下，被人力資源部的分管領(lǐng)導(dǎo)和部門領(lǐng)導(dǎo)找去談話要求終止試用勞動(dòng)關(guān)系，當(dāng)時(shí)申請人向人力資源部領(lǐng)導(dǎo)闡明了申請人的`觀點(diǎn)，但是他們?nèi)匀灰蠼K止試用勞動(dòng)關(guān)系，并給我出具了相關(guān)文件，解除了申請人與被申請人的試用勞動(dòng)關(guān)系。
被申請人的上述行為已經(jīng)違反了《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十九條之規(guī)定，侵犯了申請人的合法勞動(dòng)權(quán)益，因此，申請人根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第二十一條之規(guī)定向貴委申請勞動(dòng)仲裁，懇請貴委根據(jù)事實(shí)和法律依法裁決支持上述請求，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
申請人：
日期：
勞動(dòng)仲裁申請書 2
申訴人：
電話：
住所地：
被訴人：____________有限公司
法定代表人：
住所地：
仲裁請求：
由被訴人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7000元。
事實(shí)與理由：
申訴人于20____年到被訴單位上班，從事專業(yè)的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20____年6月30日，被訴人關(guān)閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個(gè)車間參加勞動(dòng)，可是申訴人根本不會(huì)操作，無法適應(yīng)新的工種。因此，正在履行的勞動(dòng)合同發(fā)生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動(dòng)合同中止。
根據(jù)國家勞動(dòng)法規(guī)定：勞動(dòng)者不能勝任新的工作，經(jīng)過培訓(xùn)也不能勝任工作的.，由用人單位解除勞動(dòng)合同的，應(yīng)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為按職工在本企業(yè)的工作年限，每工作一年支付一個(gè)月工資，現(xiàn)在申訴人在公司已經(jīng)工作了6年，應(yīng)得到7個(gè)月的平均工資。即7__1000元=7000元的補(bǔ)償金。在簽訂勞動(dòng)合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會(huì)保險(xiǎn)，損害了申訴人的合法權(quán)益。勞動(dòng)法規(guī)定：建立用工關(guān)系，必須要簽訂合同和辦理社會(huì)保險(xiǎn)。原勞動(dòng)部《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法(勞動(dòng)部1994年12月3日發(fā)布)》第十條規(guī)定：
1、用人單位解除勞動(dòng)合同后，未按規(guī)定給予勞動(dòng)者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)模~發(fā)給經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金外，還須按該經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金數(shù)額的百分之五十支付額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
2、未依法為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的；用人單位未繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或者繳納標(biāo)準(zhǔn)低于法定標(biāo)準(zhǔn)的，均為未依法為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，申請人可以要求解除勞動(dòng)合同，中止勞動(dòng)關(guān)系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，必須給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
綜上所述，申訴人根據(jù)有關(guān)規(guī)定，享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向仲裁委員會(huì)委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
____市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：_________________
_________年_____月_____日
勞動(dòng)仲裁申請書 3
申請人：_______，男，漢族，____年____月____日出生，住_____市____縣_____鎮(zhèn)_____村____組____號。
代理人：_______，________律師事務(wù)所律師。
申訴人于______年____月____日向____市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出訴____市城市公交集團(tuán)有限公司勞動(dòng)爭議糾紛一案的申訴，現(xiàn)提出撤訴請求。
撤訴理由：因申訴人和被訴人已達(dá)成調(diào)解協(xié)議，故此申請庭前撤訴。懇請貴委批準(zhǔn)！
此致！
______市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：__________
_____年____月____日
勞動(dòng)仲裁申請書 4
申訴人：
住所地：
被申訴人：公司名稱
住所地：公司所在地址
法定代表人：
申訴事項(xiàng)：
1、依法裁決被申訴人向申訴人支付加班工資共計(jì)：___元；
2、依法裁決被申訴人向申訴人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金：____元；
3、仲裁費(fèi)用由被申訴人承擔(dān)。
此致
____勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：
日期：
勞動(dòng)仲裁申請書 5
申請人：______，女，漢族，19____年____月____日生，住____省____________________
被申請人一：____省________公司住所地：____省________________________電話：_____________。
法定代表人：______
被申請人二：__________有限公司住所地：____市______________
法定代表人：__________________
申請事項(xiàng)：
1、裁決二被申請人支付申請人20____年__月工資2500元。
2、裁決二被申請人支付20____年__月至__月未足額發(fā)放的工資____元。
3、裁決二被申請人支付20____年__月____日至__月____日的雙倍工資9000元。
4、裁決二被申請人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金8000元。
5、裁決二被申請人補(bǔ)繳20____年__月至20____年__月的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)1350元及補(bǔ)繳20____年__月至20____年__月未足額繳納的.社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)3760元。
6、裁決二被申請人支付加班費(fèi)17400元。
7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動(dòng)合同的補(bǔ)償金4300元。
事實(shí)與理由：
20____年__月____日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事______工作，經(jīng)申請人多次要求，被申請人才于20____年__月____日簽訂勞動(dòng)合同。申請人在被申請人二處，平時(shí)工作盡心盡責(zé)，每天及時(shí)的完成工作任務(wù)。20____年__月____日，被申請人二無故解除用工關(guān)系，也沒有結(jié)清20____年__月份的工資，平時(shí)加班工資也未發(fā)放。
申請人認(rèn)為，二被申請人的行為已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益。現(xiàn)提出仲裁申請，望仲裁委查清事實(shí)，支持申請人的請求。
此致
____市____區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：
日期：
勞動(dòng)仲裁申請書 6
申請人：
被申請人：
聯(lián)系電話：
請求事項(xiàng)：
1、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系已解除；
2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4291元；
3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項(xiàng)補(bǔ)貼9600元；
4、裁判被申請人支付賠償金6480元；
5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費(fèi)160元；（20____年4月份加班費(fèi)）
6、裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資6066.67元；
7、裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第13個(gè)月工資2211元；
8、裁判被申請人為申請人補(bǔ)繳20____年12月25日至20____年9月份社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；
9、裁判被申請人承擔(dān)申請人的律師代理費(fèi)1000元。
事實(shí)與理由：
20____年12月25日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動(dòng)合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20____年12月25日起至20____年12月24日止，其中約定試用期為3個(gè)月；工作內(nèi)容為工程師；被申請人支付申請人工資報(bào)酬為年薪44500元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計(jì)36400元，按13個(gè)月發(fā)放，第13個(gè)工資參照當(dāng)年業(yè)績評定進(jìn)行發(fā)放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計(jì)9100元，在財(cái)年度發(fā)放；《勞動(dòng)合同》還對其它事項(xiàng)進(jìn)行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現(xiàn)出色，被申請人于20____年1月5日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會(huì)保險(xiǎn)。且自20____年5月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇（每月200元交通及誤餐補(bǔ)助，300元的電腦補(bǔ)助）；更為氣憤的'是被申請人與申請人協(xié)商一致，于20____年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位。
綜上所述，申請人認(rèn)為被申請人的行為嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請，請求支持申請人的請求！
此致
_____區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請人：
日期：
勞動(dòng)仲裁申請書 7
申請人：
代理人：
被申請人：
聯(lián)系人：
法定代表人：
申請事項(xiàng)：
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資 30234元(自年9月至年3月止)。
二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3200 元。
三、請求裁決被申請人支付加班工資共計(jì)9826元。
四、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳自年9月至年3月的社會(huì)保險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
20____年9月，申請人應(yīng)聘進(jìn)入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動(dòng)合同，但被申請人的負(fù)責(zé)人讓申請人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的.工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會(huì)保險(xiǎn)，年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復(fù)，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。
綜上，被申請人已嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請予支持！
此致
_____人事爭議仲裁委員會(huì)
申請人：
日期：
勞動(dòng)仲裁申請書 8
申請人：_______________，男，漢族，_______________年__________月__________日出生，現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號。聯(lián)系電話：______________________________。
被申請人：__________有限公司，住所地：__________市__________區(qū)_______________路_______________號。電話：_______________。
法定代表人：_______________，職務(wù)：_______________
請求事項(xiàng)：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元)。
二、裁決被訴人向申請人支付_______________年__________月至_______________年__________月加班費(fèi)共54455.15元，其中：
1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元；
2、休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元。
以上二項(xiàng)合計(jì)：_______________元。
事實(shí)與理由：
申請人于____________________年__________月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。____________________年__________月__________日，雙方簽訂了無固定期限勞動(dòng)合同，約定申請人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的.規(guī)定，我于__________年__________月__________日以被申請人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請仲裁，請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
敬禮!
申請人：
__________年__________月__________日
勞動(dòng)仲裁申請書 9
申請人：徐___，男，______年7月18日生，原系___市______旅游汽車服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，住___省_________村___巷___號電話：13_______________
被申請人：___市___旅游汽車服務(wù)有限公司，地址：___市______區(qū)___街___號（通訊地址：___路___號東鼎大廈___號）法定代表人：陳___，電話：0355—7_________136____________
請求事項(xiàng)：
1、被申請人向申請人支付所欠工資______元；
2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請人出差墊付款______元；
3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___個(gè)月（每月工資_________元，工資報(bào)酬的百分之二十五）共_________元；
4、被申請人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用；
事實(shí)與理由：
申請人于20______年9月正式到被申請人_________旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動(dòng)合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。
今年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為______萬元，實(shí)際回收______萬元，除去費(fèi)用，不算來回載客贏利，每臺(tái)車的凈利仍能達(dá)到___萬元，對于這樣的利潤對于被申請人______旅游汽車服務(wù)有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷的'業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。
基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此敬
敬禮
申請人：___
___年______月______日
勞動(dòng)仲裁申請書 10
申請人：_________
工作單位：_________
用工性質(zhì)：_________
住址：_________
被申請人：______________公司
地址：_________
請求事項(xiàng)：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元_________18月。
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元_________9月。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元_________8月。
事實(shí)與理由：
_________年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的`組織下，申請人于_________年1月經(jīng)_________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)_____委員會(huì)提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
_________縣勞動(dòng)_____委員會(huì)
申請人：_________________
_________年_____月_____日
勞動(dòng)仲裁申請書 11
申請人：_______________
被申請人：_______________
法定代表人：____________
申請請求：
1、請求依法裁決被申請人支付申請人________年____月至________年____月期間的加班工資______元。
2、依法裁決被申請人支付申請人________年____月份工資960元。
3、依法裁決被申請人自________年____月起每月按960元支付申請人生活費(fèi)直至被申請人安排申請人工作止。
4、依法裁決被申請人補(bǔ)足申請人________年____月至________年____月期間最低工資差額部分______元。
5、依法裁決被申請人返還________年____月至________年____月期間的依法應(yīng)由被申請人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)______元。
6、依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交________年____月至________年____月期間以及________年____月至________年____月期間的社會(huì)保險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
________年____月，申請人進(jìn)入被申請人處從事機(jī)械加工工作，自________年____月被申請人才為申請人繳納社會(huì)保險(xiǎn)，但繳納社會(huì)保險(xiǎn)時(shí)，被申請人要求承擔(dān)全部保險(xiǎn)費(fèi)用的一半，否則就不為申請人繳納。申請人在被申請人處工作期間，雙休日僅休息一天，節(jié)假日有時(shí)也加班，但被申請人未支付申請人相應(yīng)的加班工資。被申請人每月支付的工資也低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)。________年____月，被申請人找理由就沒有安排申請人工作，但沒有支付申請人相應(yīng)的.生活費(fèi)。被申請人的上述行為已違反了勞動(dòng)法的相關(guān)規(guī)定。綜上所述，為了依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴委提起仲裁，請求依法裁決。
申請人：
日期：
勞動(dòng)仲裁申請書 12
申請人：______，____，____，________年____月____日出生
住址：______
身份證號：______
代理人：____
北京市____律師事務(wù)所律師
聯(lián)系電話：______________________
被申請人：北京______科技有限公司
法定代表人：______
聯(lián)系電話：______
聯(lián)系地址：______
仲裁請求：
1、請求撤銷被申請人于20____年8月25日作出的的《解除勞動(dòng)合同通知書》并繼續(xù)履行勞動(dòng)合同；
2、請求裁決被申請人補(bǔ)發(fā)從20____年____月____日起至裁決生效之日止的工資(按____萬元/月計(jì)算)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(按照工資的____計(jì)算)；
3、請求裁決被申請人支付從20____年____月至20____年2月期間未簽訂書面勞動(dòng)合同應(yīng)支付的`雙倍工資計(jì)____萬元(按____萬元/月計(jì)算，共____個(gè)月工資)。
事實(shí)與理由：
被申請人于20____年與申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，但在建立勞動(dòng)關(guān)系后直至20____年2月6日，被申請人未能按照《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》(以下簡稱“勞動(dòng)合同法”)的規(guī)定與申請人簽訂書面的勞動(dòng)合同。根據(jù)勞動(dòng)合同法第八十二條的規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，申請人在被申請人的平均工資為3.5萬元，故被申請人應(yīng)當(dāng)為此另行支付____萬元的二倍工資。
20____年____月____日，被申請人在沒有任何證據(jù)的情況下以申請人違反被申請人勞動(dòng)人事手冊第12.2.4.3條和勞動(dòng)合同法第39條第2款規(guī)定，非法解除與申請人的勞動(dòng)關(guān)系，并從20____年____月____日起，被申請人停止支付申請人的工資，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系期間的工資并承擔(dān)工資總額25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金責(zé)任。
為維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益，特申請勞動(dòng)仲裁，依法支持支持申請人的請求。
此致
____區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁院
申請人(簽字)：______
日期：
勞動(dòng)仲裁申請書 13
申請人：______________，男/女，漢族（或具體的.少數(shù)民族名稱），_______________年__________月__________日出生，現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路號。聯(lián)系電話：________________。
被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________
法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________
請求事項(xiàng)：_________________
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元（月平均工資_____________元_____個(gè)月）。
二、裁決被訴人向申請人支付_____________年_____月至_____________年_____月加班費(fèi)共_____________元，其中：
1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)_________________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元；
2、休息日加班費(fèi)_________________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元。
以上二項(xiàng)合計(jì)：______________元。
事實(shí)與理由：_________________
此致
_______________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：______________（簽名）
_____年_____月_____日
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