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    勞動仲裁申請書

    時間:2022-01-25 11:26:55 仲裁申請書 我要投稿

    有關(guān)勞動仲裁申請書范文錦集9篇

      在法律不斷完善的社會中,需要使用申請的場合越來越多,在寫作上,申請書也具有一定的格式。什么樣的申請書才是合理的呢?以下是小編為大家收集的勞動仲裁申請書9篇,歡迎大家分享。

    有關(guān)勞動仲裁申請書范文錦集9篇

    勞動仲裁申請書 篇1

      申請人: 姓名 xx 性別 女 年齡 xx 民族 漢

      住址 上海市xxx

      電話 xx 郵編 xx

      被申請人1:單位名稱 上海市xx 電話 xx

      法定住所 上海市xx 郵編 xx

      法定代表人 xx 性別 女 職務(wù) 總經(jīng)理

      請求事項:

      1.裁決被申請人支付終止勞動關(guān)系經(jīng)濟賠償金為一個月工資XX元(不含已支付部分)

      2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資4000元

      3.裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金(XX年9月至XX年6月)

      4.裁決被申請人為申請人補辦XX年6月各類養(yǎng)老保險

      5.裁決被申請人賠償從XX年9月至XX年6月的休息天加班工資19天×2×(4000/21.75)=6988.50

      6.裁決被申請人退回申請人過失單扣款900元

      事實與理由

      申請人于XX年9月8日正式進入被申請人上海市xx公司上班,擔(dān)任會計主任一職。并簽訂了為期三年的勞動合同。由于xx公司財務(wù)內(nèi)控制度薄弱,前任財務(wù)人員未出具以前年度及月度財務(wù)報表,也未完善保存財務(wù)歷史資料,給申請人的后續(xù)財務(wù)工作帶來極大困難,并在此期間因公司快速發(fā)展,連鎖門店由XX年9月的9家店鋪增長為XX年6月的23家店鋪,全部店鋪及貨物供應(yīng)鏈的財務(wù)工作都由申請人所在的團隊負責(zé),而在整個發(fā)展期間團隊工作人員未增加一人,申請人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè),每天都于晚上10點后離開公司,星期六、天都在公司工作,如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力,身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象,遲到時間為1分鐘,2分鐘等。

      XX年6月1號被申請人因申請人遲到累計四張過失單,被申請人在員工手冊中規(guī)定累計三張過失單可將員工開除為理由,將申請人開除,雙方在XX年6月1日晚8點至12點協(xié)商及談判,被申請人同意支付賠償金為半個月工資,并誘騙申請人在自愿離職書上簽字,于XX年6月10日將款打入申請人工資卡內(nèi),申請人查詢后金額不符,于XX年6月15日至19日期間與被申請人交涉,被申請人拒絕支付相應(yīng)的金額,拒絕再交涉。

      基于以上事實,根據(jù)《中華人民共和國勞動法》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

      此致

      上海市xx區(qū)勞動局勞動仲裁委員會

      申請人:xx

    勞動仲裁申請書 篇2

      申請人: 姓名 xx 性別 女 年齡 xx 民族 漢

      住址 XX市xxx

      電話 xx 郵編 xx

      被申請人1:單位名稱 XX市xx 電話 xx

      法定住所 XX市xx 郵編 xx

      法定代表人 xx 性別 女 職務(wù) 總經(jīng)理

      請求事項:

      1.裁決被申請人支付終止勞動關(guān)系經(jīng)濟賠償金為一個月工資xx元(不含已支付部分)

      2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資4000元

      3.裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金(xx年9月至xx年6月)

      4.裁決被申請人為申請人補辦xx年6月各類養(yǎng)老保險

      5.裁決被申請人賠償從xx年9月至xx年6月的休息天加班工資19天×2×(4000/21.75)=6988.50

      6.裁決被申請人退回申請人過失單扣款900元

      事實與理由

      申請人于xx年9月8日正式進入被申請人XX市xx公司上班,擔(dān)任會計主任一職。并簽訂了為期三年的勞動合同。由于xx公司財務(wù)內(nèi)控制度薄弱,前任財務(wù)人員未出具以前年度及月度財務(wù)報表,也未完善保存財務(wù)歷史資料,給申請人的后續(xù)財務(wù)工作帶來極大困難,并在此期間因公司快速發(fā)展,連鎖門店由xx年9月的9家店鋪增長為xx年6月的23家店鋪,全部店鋪及貨物供應(yīng)鏈的財務(wù)工作都由申請人所在的團隊負責(zé),而在整個發(fā)展期間團隊工作人員未增加一人,申請人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè),每天都于晚上10點后離開公司,星期六、天都在公司工作,如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力,身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象,遲到時間為1分鐘,2分鐘等。

      xx年6月1號被申請人因申請人遲到累計四張過失單,被申請人在員工手冊中規(guī)定累計三張過失單可將員工開除為理由,將申請人開除,雙方在xx年6月1日晚8點至12點協(xié)商及談判,被申請人同意支付賠償金為半個月工資,并誘騙申請人在自愿離職書上簽字,于xx年6月10日將款打入申請人工資卡內(nèi),申請人查詢后金額不符,于xx年6月15日至19日期間與被申請人交涉,被申請人拒絕支付相應(yīng)的金額,拒絕再交涉。

      基于以上事實,根據(jù)《中華人民共和國勞動法》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

      此致

      XX市xx區(qū)勞動局勞動仲裁委員會

      申請人:xx

    勞動仲裁申請書 篇3

    尊敬的_____勞動部門領(lǐng)導(dǎo):

      我原是________,姓名:___,男,__歲,__族,電話:______。

      我于20xx年8月份被xx市“xxx物業(yè)服務(wù)有限責(zé)任公司”(以下簡稱用人單位)招聘為保安,并連續(xù)工作至今已有7年的工齡。但期間用人單位既不與我依法訂立書面勞動合同,也不依法幫我繳納養(yǎng)老保險;7年來國家規(guī)定的節(jié)假日和法定休息日照常上班無一休息,但用人單位從未依法發(fā)過一分一厘的加班工資;而且用人單位每月要我們上班15天,而每班長達24小時,每月上班時間合計高達360小時,遠遠超過了《勞動法》第三十六條規(guī)定的上班工作時間,對此用人單位也從未發(fā)過一份一厘的延時加班費。但事至今年6月3日,用人單位的辦公室人員到我上班地點(白馬苑)值班室,口頭對我:我們正式告知你,公司要減員,你年紀大了,這個月上完30號或者上到10號發(fā)工資就不要來上班了,你被減員了。為此,根據(jù)我與用人單位已存續(xù)了7年勞動關(guān)系的事實,通過學(xué)習(xí)相關(guān)法律并咨詢了律師,我認為用人單位已屬于違法用工和違法裁減勞動者,所以,

      依照《勞動合同法》第七十七條之規(guī)定,特向勞動部門領(lǐng)導(dǎo)提起勞動仲裁申請。

      首先,依照《勞動合同法》第十條“建立勞動關(guān)系,應(yīng)當(dāng)訂立書面勞動合同”。但作為主動方的用人單位不與我(勞動者)訂立書面勞動合同,7年來致使我諸多合法權(quán)益受到了嚴重損害,所以,再依照《勞動合同法》第十四條最后一款“用人單位自用工之日起,滿一年不與勞動者訂立書面勞動合同的,視為用人單位與勞動者已訂立無固定期限勞動合同”。據(jù)此我具體訴求如下:

      一、請求勞動部門責(zé)令用人單位賠償我已補繳的從20xx年至20xx年共六年的養(yǎng)老保險費。此以20xx年4月16日《春城晚報》載有的“云南省人力資源和社會保障廳明確:個人補繳的社保費,用人單位應(yīng)予賠償”來作為賠償?shù)恼咭罁?jù);而且,再根據(jù)《勞動合同法》第十四條最后一款中的“視為用人單位與勞動者已訂立無固定期限勞動合同”的法律規(guī)定,用人單位也理應(yīng)按“已訂立無固定期限勞動合同”而嚴格依照《勞動合同法》第十七條中的第(七)項法律規(guī)定為勞動者購買“社會保險”。所以,無論根據(jù)現(xiàn)行政策或法律,用人單位都應(yīng)當(dāng)對我給予賠償,因而請求勞動部門對我的主張給予支持,并幫助按比例計算后責(zé)令用人單位賠償給我應(yīng)由單位繳納的6年的份額。特提交我補繳社保的6張證據(jù)。

      二、由于用人單位違反《勞動合同法》第十條“建立勞動關(guān)系,應(yīng)當(dāng)訂立書面勞動合同”的規(guī)定,且無視《勞動合同法》第十四條最后一款中的“視為用人單位與勞動者已訂立無固定期限勞動合同”的規(guī)定,從而也違反了《勞動合同法》第四十一條中有關(guān)裁減人員的法規(guī)并單方將我解除、裁員,終止存續(xù)了7年的事實勞動關(guān)系。所以依照《勞動合同法》第八十七條之規(guī)定,請求勞動部門依法裁定用人單位補償我工作了7年但只作6年計算的每年1個月的工資,即:6×1870×2=22440元。此項賠付以我上班工作數(shù)月后才于20xx年11月5日簽字的《協(xié)議書》及20xx年7月1日的《證明》和20xx年1月1日簽字的《物業(yè)員工崗位責(zé)任書》中的第五條第8項、及20xx年11月至20xx年5月份用人單位的工資表來證實我的工齡年限并再以其中的“應(yīng)發(fā)工資”之?dāng)?shù)據(jù)來作為計算證據(jù)。

      三、依照《勞動合同法》第八十二條的法律規(guī)定,請求勞動部門依法裁定用人單位賠付我11個月的工資。月工資收入按我提供的工資表中的“應(yīng)發(fā)工資”計算,即11×1870=20570元。此項以《勞動合同法》第八十二條第二款的

      “用人單位違反本法規(guī)定不與勞動者訂立無固定期限勞動合同的,自應(yīng)當(dāng)訂立無固定期限勞動合同之日起向勞動者每月支付二倍的工資”作為用人單位應(yīng)當(dāng)賠付給我的法律根據(jù)。

      四、《勞動法》第三十六條規(guī)定“國家實行勞動者每日工作時間不得超過8小時,平均每周工作時間不超過44小時的工時制度”。但我所在的用人單位每月要我們上班360小時,卻從未發(fā)過一分一厘的延時加班費。按照每月4.5周、每周工作44小時計算,則合法的工作時間每月約為4.5×44=198小時,如此我們每月被延時上班的時間高達:360-198=162小時,每年則為:12×162=1944小時。我近7年的工齡僅按6年計算,則6×1944=11664小時。對此被延時且我已付出了上班勞動時間及汗水的事實,請求勞動部門依照《勞動法》第四十四條第(一)項和《勞動合同法》第八十五條第(三)項的規(guī)定,責(zé)令用人單位對我給予合理賠付。此項上班24小時又輪空24小時的延時上班工作時間,以“20xx年11月(白馬苑)值班考勤表(8:30——8:30)”和20xx年4月22日用人單位的《通知》及20xx年6月9日、10日的《白馬苑小區(qū)秩序維護員工作記錄》作為證據(jù)。而且沒有休息天、沒有節(jié)假日和不能請假的該用人單位的上班制度,自始至今都是如此。請求向一線保安人員調(diào)查核實。

      五、《勞動法》第三十八條規(guī)定:“用人單位應(yīng)當(dāng)保證勞動者每周至少休息1日”。但是在實際的上班工作中,自起始以來用人單位不僅不給我們休息,就連請假都不準(zhǔn),所以,依據(jù)20xx年9月9日《春城晚報》刊載的工資計算方法:〈一〉日工資=月工資收入÷21.75;〈二〉休息日加班工資=月工資收入÷21.75×200%;〈三〉法定假日加班工資=月工資收入÷21.75×300%。如此,按每年有52個周、每周依法休息1天、且我近7年工齡只按6年計算。即6×52=312天,而我的日工資按計算方法每日=85.97元。為此,請求勞動部門依照《勞動法》第四十四條第(二)項的規(guī)定,責(zé)令用人單位對我應(yīng)該依法得到休息但又沒有安排休息并照常上班的累計312天的休息日給予合理賠付。

      六、依照《勞動法》第四十條的規(guī)定,再結(jié)合我近7年來從沒有被用人單位安排休息、休假過一天的事實。而現(xiàn)行的國家法定休假日每年為11天,且也只按6年工齡和日工資85.97元計算,即6×11=66天。這66天的法定休假日,無一不被用人單位安排為照常上班,但又不發(fā)一分一厘的'假日加班工資,故請求勞動部門依據(jù)《勞動法》第四十四條第(三)項的規(guī)定,責(zé)令用人單位對我給予合理賠付。關(guān)于節(jié)

      假日照常上班的情況,我再提供兩份證據(jù)。即20xx年10月31日和20xx年5月10日用人單位的兩份《通知》,因其中的某一“時間”恰恰記載了五一節(jié)和國慶節(jié)依然上班的事實。而五一節(jié)當(dāng)天我也同該得獎的兩人一同上班,請求查實。

      最后,中國社會正趨向老齡化,各級政府都在關(guān)注和關(guān)心老年人。然而當(dāng)我步入老齡階段且離退休尚有5年之際,用人單位卻以我年紀大了而借口“減員”一句話就將我辭退,使我再次失業(yè)。過去失業(yè)我尚年輕,還可另謀職業(yè)維持生活,而此次失業(yè)不同以往,再謀職業(yè)希望渺茫生計難求。思來想去,唯有以法律來維護自己的合法權(quán)利,故特寫此《勞動仲裁申請書》,懇請勞動部門及領(lǐng)導(dǎo)給予據(jù)實依法的公證仲裁,維護我的合法權(quán)益。謝謝!

      勞動部門

      申請人:

      20xx年X月X日

    勞動仲裁申請書 篇4

      反申請人: 出生: 性別: 民族:

      戶籍地址:

      常住地址:

      公民身份證號: 聯(lián)系電話:

      確認有效的送達地址: 郵政編碼:

      被反申請人:

      組織機構(gòu)代碼:

      法定代表人/負責(zé)人: 職務(wù):

      住所:

      聯(lián)系電話:

      第三人:

      組織機構(gòu)代碼:

      法定代表人/負責(zé)人: 職務(wù):

      住所:

      聯(lián)系電話:

      仲裁請求:

      1、

      2、

      3、

      4、

      事實和理由:

      此致

      ***勞動爭議仲裁委員會

      附:仲裁反申請書副本 份;

      反申請人:

      二○ 年 月 日

      注:

      1、本反申請書適用勞動者提起勞動爭議仲裁反申請,用鋼筆或其它炭素水筆書寫。

      2、仲裁反申請書具有明確的仲裁請求。

      3、仲裁反申請書事實理由部分應(yīng)寫勞動關(guān)系的建立過程(包含勞動合同簽訂情況等與爭議相關(guān)事項)以及勞動爭議發(fā)生相關(guān)事實情節(jié)、申請請求的法律依據(jù)。

      4、反申請書副本份數(shù)應(yīng)按被反申請人的人數(shù)提交。

      5、反申請人提供的送達地址如有變更應(yīng)及時告知仲裁委,否則仲裁委按原送達地址送達仲裁文書視為已送達。

    勞動仲裁申請書 篇5

      申訴人:

      身份證號碼:

      現(xiàn)住:

      聯(lián)系電話:

      被申請人:

      負責(zé)人:

      地址:

      聯(lián)系電話:

      仲裁請求

      (1)請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資人民幣元。

      (2)請求依法裁決被申請人支付經(jīng)濟補償金人民幣元。

      事實與理由:

      申請人于X年X月X日進入被申請人單位工作,擔(dān)任X崗位,月工資為X元,雙方簽訂了勞動合同期限為X年X月X日到X年X月X日。但入職后被申請人一直未給申請人繳納社保,X年X月X日因為申請人不能接受被申請人再次拖延支付工資而以此為由提出解除勞動關(guān)系。申請人認為,被申請人拖欠支付工資、沒有為申請人購買社會保險等行為已經(jīng)嚴重侵犯申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)申請人特依據(jù)《勞動合同法》、《勞動合同法實施條例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定向貴委申請勞動仲裁,請求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。

      此致

      ××市勞動人事爭議仲裁委員會

      申請人:__________

      _________年______月______日

      附:1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

      2、《證據(jù)清單》一份

    勞動仲裁申請書 篇6

      申請人:姓名,男,民族,出生年月日,住址:**省**市**縣**鄉(xiāng)**村**號,身份證號碼:***************。

      被申請人:********有限公司,地址:深圳市***區(qū)*****,法定代表人:****,聯(lián)系電話:0755-*****。

      申請事項:

      1、責(zé)令被申請人支付申請人所拖欠的***年**月份工資**元,逾期支付工資25%的經(jīng)濟補償金**元,小計**元;

      2、責(zé)令被申請人支付申請人違法解除勞動合同的經(jīng)濟賠償金**元。

      3、責(zé)令被申請人支付申請人所拖欠的**年**月**日至**年**月**日的加班工資**元,以及逾期支付加班工資25%的經(jīng)濟補償金**元,小計**元;

      4、責(zé)令被申請人支付申請人應(yīng)由被申請人依法為申請人交納的社保費用**元。

      以上合計人民幣*****元。

      事實與理由:

      (寫明事實及主張依據(jù)等)

      申請人認為,被申請人無視申請人作為一個普通勞動者的合法權(quán)益,嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》、《最高人民法院關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋(三)》等相關(guān)勞動法規(guī),現(xiàn)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,特提出上述申請事項,請求仲裁委支持申請人的合法權(quán)益。

      此致

      深圳市**區(qū)勞動仲裁委員會

      申請人:

      **年**月**日

    勞動仲裁申請書 篇7

      申訴人:

      電話:

      住所地:

      被訴人:____________有限公司

      法定代表人:

      住所地:

      仲裁請求:

      由被訴人承擔(dān)經(jīng)濟補償金7000元。

      事實與理由:

      申訴人于20xx年到被訴單位上班,從事專業(yè)的拉絲工作,合同每年一簽,合同約定每月保底工資是1000元,到了20xx年6月30日,被訴人關(guān)閉了拉絲車間,要求申訴人到另一個車間參加勞動,可是申訴人根本不會操作,無法適應(yīng)新的工種。因此,正在履行的勞動合同發(fā)生了的變更,改變了原有工種,造成了勞動合同中止。

      根據(jù)國家勞動法規(guī)定:勞動者不能勝任新的工作,經(jīng)過培訓(xùn)也不能勝任工作的,由用人單位解除勞動合同的,應(yīng)給予經(jīng)濟補償金。補償標(biāo)準(zhǔn)為按職工在本企業(yè)的工作年限,每工作一年支付一個月工資,現(xiàn)在申訴人在公司已經(jīng)工作了6年,應(yīng)得到7個月的平均工資。即7*1000元=7000元的補償金。在簽訂勞動合同后,被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險,損害了申訴人的合法權(quán)益。勞動法規(guī)定:建立用工關(guān)系,必須要簽訂合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法(勞動部1994年12月3日發(fā)布)》第十條規(guī)定:

      1、用人單位解除勞動合同后,未按規(guī)定給予勞動者經(jīng)濟補償?shù)模~發(fā)給經(jīng)濟補償金外,還須按該經(jīng)濟補償金數(shù)額的百分之五十支付額外經(jīng)濟補償金。

      2、未依法為勞動者繳納社會保險費的;用人單位未繳納社會保險費或者繳納標(biāo)準(zhǔn)低于法定標(biāo)準(zhǔn)的,均為未依法為勞動者繳納社會保險費,申請人可以要求解除勞動合同,中止勞動關(guān)系。至此,被申訴人與申訴人解除勞動關(guān)系,必須給予經(jīng)濟補償金。

      綜上所述,申訴人根據(jù)有關(guān)規(guī)定,享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護申訴人的合法權(quán)益,特向仲裁委員會委申請仲裁,請依法公正裁決。

      此致

      ××市勞動爭議仲裁委員會

      申請人:_________________

      _________年_____月_____日

    勞動仲裁申請書 篇8

      申請人:

      身份證號:

      住址:

      被申請人:_______________建材有限公司

      地址:

      法定代表人:

      請求事項:

      1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

      2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

      事實與理由:

      申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,20xx年4月10日中午時分,申請人在駕駛被申請人的蘇G825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,行至某某大道與某省道路交叉路口處時,被一輛蘇G863××號重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動不便,病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書,認定申請人受傷部位及傷情為工傷,20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇,為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上,被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益,為了維護申請人的合法權(quán)益,依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求。

      此致

      ××市勞動人事爭議仲裁委員會

      申請人:__________

      _______年 _____月 ______日

    勞動仲裁申請書 篇9

      申請人:__x,性別:男/女,出生年月:__年 x月x日,民族:__,身份證號:________,戶籍所在地:______,現(xiàn)住址:貴港市__路__號,郵政編碼:____,聯(lián)系電話:__________x(個人有效聯(lián)系電話)

      被申請人: __X有限責(zé)任公司/____局(寫明單位全稱)

      法定代表人(主要負責(zé)人):李四 職務(wù):總經(jīng)理/局長/__

      住所:貴港市__路__號(寫明單位詳細地址)

      聯(lián)系電話:__________(單位電話)

      仲裁請求:

      請求裁決被申請人:

      1.支付__年X月至__年X月(明確年限)的未簽訂勞動合同的二倍工資差額__X元(明確數(shù)額);

      2.支付解除勞動關(guān)系經(jīng)濟補償金__X元(明確數(shù)額);

      3.支付喪葬補助金__X元,供養(yǎng)親屬撫恤金__X元,一次性工亡補助__X元(寫明工亡各項待遇名稱、數(shù)額);

      4. 支付一次性工傷醫(yī)療補助金__X元,住院伙食補助__X元,停工留薪期工資__X元(寫明工傷各項待遇名稱、數(shù)額);

      5.支付超時加班費__X元,節(jié)假日加班費__X元(寫明加班時間);

      6.________X。

      事實和理由:(寫明事實經(jīng)過)如①解除終止勞動關(guān)系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時間、解除終止原因等;②工傷待遇爭議寫明工傷事故發(fā)生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫(yī)療期、本人工資、工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等;③勞動報酬爭議寫明工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時間等。

      (寫明請求的法律依據(jù))申請人認為:因__________X,依據(jù)《勞動合同法》、《社會保險法》、《____》等有關(guān)規(guī)定,______。故被申請人應(yīng)當(dāng)__________。因被申請人______,導(dǎo)致申請人______,根據(jù)《______》第__條的規(guī)定,被申請人應(yīng)______X。(按照仲裁請求分別寫明各項請求的法律依據(jù))

      此致

      貴港市勞動人事爭議仲裁委員會

      附件:1.《仲裁申請書》副本一式三份;

      2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料一式三份。

      申請人:xxx

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