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　　人民調(diào)解協(xié)議書工傷1

　　甲方：

　　乙方:1、 (系鄭X之父)，身份證號(hào)碼：

　　2、 (系鄭X之母)，身份證號(hào)碼：

　　3、 (系鄭X唯一孩子)，身份證號(hào)碼：

　　劉志軍在承攬遼寧XX勞務(wù)公司承包的工程項(xiàng)目中，因搶工期，在xxxx年5月22日從楊二維處借來(lái)四名架子大工，當(dāng)時(shí)約定用工一天，每人費(fèi)用240元，該雇工費(fèi)960元必須交給楊二維。在xxxx年5月22日早上楊二維派來(lái)他的四名員工，其中之一就有死者鄭濤X。四名雇工在進(jìn)入工地前，劉志軍為該四名雇工準(zhǔn)備了安全帽和安全帶。在早上6點(diǎn)左右由于鄭X違反操作規(guī)程，并違反工地安全規(guī)范的要求只帶安全帽不系安全帶，導(dǎo)致從架子上摔下來(lái)，經(jīng)甲方及時(shí)搶救無(wú)效死亡。

　　為妥善解決鄭X在雇工過(guò)程中死亡的善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，本著平等協(xié)商，互敬互諒的原則。經(jīng)過(guò)友好協(xié)商、自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、 乙方保證乙方是鄭X的全部第一順序繼承人，如果另有其他繼承人出來(lái)主張權(quán)利，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，必須連帶返還甲方已經(jīng)支付的全部賠償金額，并支付該金額的20%的違約金;

　　二、 甲方一次性支付給乙方賠償金 元(大寫： 元)，該賠償金額包括但不限于死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)、撫恤金、尸體保存費(fèi)、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害賠償金及本次事故中甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的全部費(fèi)用。該賠償金直接交給乙方，并由乙方的每名成員簽字并按手印，并應(yīng)當(dāng)有其他親屬作為見(jiàn)證人簽字并按手印，該賠償款如何分配，應(yīng)有乙方的全體人員自行解決，甲方不參與，更不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　三、 乙方保證在甲方支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方也不得以任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任;乙方保證甲方支付賠償款后，三日內(nèi)必須將鄭X的尸體火化，否則，應(yīng)當(dāng)向甲方承擔(dān)違約責(zé)任，即向甲方支付賠償金額20%的違約金。

　　四、 乙方保證甲方支付賠償款后，乙方及其他親屬、朋友都不得以任何理由或情形找甲方鬧事、影響甲方的`生產(chǎn)活動(dòng)和辦公秩序，不得以任何形式到政府部門或非政府部門上訪、鬧事，更不能通過(guò)任何媒體做出損害甲方名譽(yù)的行為。否則，視為乙方全體違約，乙方應(yīng)當(dāng)相互承擔(dān)連帶責(zé)任退還全部賠償金及支付全部賠償款的20%的違約金。

　　五、 如任何一方違約導(dǎo)致訴訟、仲裁、或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ匠袚?dān)調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、律師費(fèi)等全部費(fèi)用。

　　六、 本協(xié)議是雙方真實(shí)的意思表示，雙方均認(rèn)可沒(méi)有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。

　　七、 本協(xié)議簽訂之后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

　　八、 如本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決，如達(dá)不成一致意見(jiàn)，應(yīng)當(dāng)向合同簽署地人民法院起訴。

　　九、 本協(xié)議的全部保證人必須保證如乙方違約，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶保證責(zé)任，向甲方返還全部賠償金、支付本協(xié)議約定的違約金并承擔(dān)甲方維權(quán)發(fā)生的調(diào)查費(fèi)、交通費(fèi)、律師費(fèi)(律師費(fèi)按照標(biāo)的額的5%計(jì)算)等全部維權(quán)費(fèi)用。

　　十、 本協(xié)議自雙方簽字或蓋章后生效。

　　十一、 本協(xié)議一式五份，甲方執(zhí)兩份，乙方事人各執(zhí)一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　保證人：

　　見(jiàn)證人：

　　xxxx年 月 日

　　附：乙方人員的戶口本復(fù)印件;乙方身份證復(fù)印件;鄭X的離婚證復(fù)印件;保證人的身份證復(fù)印件。

　　人民調(diào)解協(xié)議書工傷2

　　申請(qǐng)人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))

　　被申請(qǐng)人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))

　　糾紛簡(jiǎn)要情況:___年___月___日晚___時(shí)左右，申請(qǐng)人劉_______在被申請(qǐng)人哈_______開(kāi)辦的_______拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

　　經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議:

　　1.由哈_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_________元;

　　2.劉_______與哈_______即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

　　履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限:

　　1.本協(xié)議簽定之時(shí)，由哈_______一次性支付劉_______現(xiàn)金_______元;

　　2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

　　本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

　　當(dāng)事人(簽名)________

　　調(diào)解員(簽名)________

　　_______年____月_____日