第三方還款協(xié)議書

時(shí)間：2022-05-13 18:59:20 還款協(xié)議書我要投稿

第三方還款協(xié)議書范本（通用8篇）

　　在不斷進(jìn)步的時(shí)代，很多場合都離不了協(xié)議書，簽訂協(xié)議書可以約束雙方履行責(zé)任。我敢肯定，大部分人都對擬定協(xié)議書很是頭疼的，以下是小編為大家整理的第三方還款協(xié)議書范本（通用8篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。

第三方還款協(xié)議書范本（通用8篇）

　　第三方還款協(xié)議書1

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　丙方：_____________

　　為妥善解決_____________合同的欠款問題，甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商，丙方作為第三方為甲方還款，現(xiàn)三人依法達(dá)成如下還款協(xié)議，以資信守：

　　風(fēng)險(xiǎn)告知：還款協(xié)議書的目的是債務(wù)人向債權(quán)人承諾及時(shí)還款。除了還款進(jìn)度和違約責(zé)任的承諾外，對于欠款的性質(zhì)、時(shí)間、金額也必須明確，以免雙方對該筆款項(xiàng)的內(nèi)容認(rèn)定不一而產(chǎn)生糾紛。此外，正常情況下，金額的填寫最好包括大寫和小寫兩種方式，以供對照，盡可能避免筆誤或后期改動等情況。

　　第一條、甲乙丙三方經(jīng)一致確認(rèn)：截至本協(xié)議簽署之日，甲方還欠款乙方人民幣________元(小寫：￥________)。

　　第二條、甲乙丙三方一致同意，丙方依本協(xié)議作為第三方將上述甲方應(yīng)還欠款直接支付給乙方，即由丙方依原合同約定付款時(shí)間方式向乙方支付共計(jì)人民幣________元(小寫：￥________)。

　　第三條、陳述、保證和承諾

　　1、甲方承諾其依法設(shè)立并有效存續(xù)，有權(quán)實(shí)施本協(xié)議項(xiàng)下的委托還款并能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任;

　　2、若丙方未按原合同約定代甲方及時(shí)足額支付貨款，甲方將承擔(dān)連帶責(zé)任;

　　3、丙方其依法設(shè)立并有效存續(xù)，代為支付原合同中甲方的應(yīng)付貨款并能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任;

　　4、丙方接受甲方委托履行原合同還款義務(wù)已經(jīng)獲得其內(nèi)部相關(guān)權(quán)力機(jī)構(gòu)的授權(quán)或批準(zhǔn)。

　　第四條、本協(xié)議生效后，如果丙方履行義務(wù)后，乙方應(yīng)向已甲方出具抬頭為甲方全稱的發(fā)票。

　　第五條、違約責(zé)任

　　1、如丙方未按本協(xié)議約定履行義務(wù)，甲方仍需按原合同及其他法律文件履行義務(wù)，并承擔(dān)逾期付款的違約責(zé)任。

　　2、各方同意，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證、承諾或任何其他義務(wù)，致使其他方遭受或發(fā)生損害、損失、索賠等責(zé)任，違約方須向另一方作出全面賠償。

　　第六條、爭議糾紛解決

　　本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的按下述第_______種方式解決。

　　1、提交_____仲裁委員會仲裁。

　　2、依法向人民法院起訴。

　　第七條、其他約定

　　1、如本協(xié)議無效或被撤銷，則甲方仍繼續(xù)接原合同及其他法律文件履行義務(wù)。

　　2、本協(xié)議未盡事宜，遵照國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章辦理。

　　3、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

　　4、本協(xié)議未寫事宜，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決。

　　甲方(公章)：__________乙方(公章)：__________丙方(公章)：__________

　　法定代表人：__________法定代表人：__________法定代表人：__________

　　______年_____月____日______年_____月____日______年_____月____日

　　第三方還款協(xié)議書2

　　甲方（債權(quán)人）：______________________

　　地址：________________________________

　　郵編：________________________________

　　電話：________________________________

　　乙方（債務(wù)人）：_____________________

　　地址：________________________________

　　郵編：________________________________

　　電話：________________________________

　　為了使___________，雙方經(jīng)過友好協(xié)商，就有關(guān)事項(xiàng)協(xié)議如下：

　　第一條還款內(nèi)容

　　1．還款金額：人民幣_____________________。

　　2．還款期限及方式：自簽訂此協(xié)議之日起乙方_______至_______年_______月_______日前還清，即簽訂此協(xié)議之日還________________元，其余的分12期付清，每期還款____________元，分別于每月的____號前支付。

　　3．利率：按照____________的利率執(zhí)行，具體為：________________________________________。

　　第二條甲乙雙方的義務(wù)

　　（一）甲方的義務(wù)：

　　1．在乙方還款時(shí)，向乙方出具收據(jù)；

　　2．乙方到期還清所有本協(xié)議規(guī)定的`款項(xiàng)后，將借據(jù)交給乙方。

　　（二）乙方的義務(wù)：

　　應(yīng)按照本協(xié)議規(guī)定時(shí)間主動償還對甲方的欠款及利率。

　　第三條本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自雙方簽字之日生效。

　　甲方：（簽字）______________

　　乙方：（簽字）______________

　　簽約日期：_________________

　　第三方還款協(xié)議書3

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　甲、乙、丙三方就乙方向甲方借款肆佰萬元還款一事，經(jīng)過四方共同協(xié)商，達(dá)成如下還款協(xié)議：

　　一、三方共同確認(rèn)：乙方于__年__月__日向甲方借款肆佰萬元，丙方以兩套房屋進(jìn)行抵押擔(dān)保，原乙方股東丁芳以一套房屋進(jìn)行抵押擔(dān)保。

　　二、現(xiàn)甲方同意該肆佰萬元借款本金歸丙方和原乙方股東丁芳?xì)w還，乙方還款責(zé)任同時(shí)予以免除。

　　三、鑒于丙方、原乙方股東丁芳的經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方同意免除該肆佰萬元借款的全部利息，丙方和原乙方股東丁芳只歸還借款本金。

　　四、甲方同意該肆佰萬元借款本金由丙方歸還叁佰貳拾捌萬元，乙方股東丁芳?xì)w還柒拾貳萬元，丙方在向甲方歸還上述叁佰貳拾捌萬金額后，與甲方的借款權(quán)利義務(wù)關(guān)系全部了結(jié)。

　　五、原乙方股東丁芳所欠甲方的柒拾貳萬元，由甲方自行向乙方股東丁芳追償，與丙方無關(guān)。

　　六、丙方的具體還款時(shí)間和操作：甲方在本協(xié)議簽訂之日起一個月內(nèi)找人買受原抵押擔(dān)保的房屋，甲方在丙方房屋交易當(dāng)日解除丙方兩套房屋的抵押擔(dān)保（他項(xiàng)權(quán)），由甲方將兩套房屋出售給第三人，丙方在解除他項(xiàng)權(quán)的當(dāng)天歸還甲方借款壹佰捌拾萬元，剩余借款壹佰肆拾捌萬元丙方在20xx年1月30日前一次性歸還給甲方。

　　七、本協(xié)議一式三份，三方各持一份，三方簽字或蓋章生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　____年____月____日

　　第三方還款協(xié)議書4

　　甲方：________投資公司

　　乙方：________皮貨集團(tuán)

　　丙方：________實(shí)業(yè)公司

　　鑒于：

　　1、乙方于________年____月____日向甲方借款人民幣____仟萬元，但未能于還款到期日將借款歸還甲方。

　　2、乙方在甲、乙雙方于________年____月____日就乙方債務(wù)償還事宜簽訂的《還款協(xié)議》規(guī)定的期限內(nèi)仍未能償還上述債務(wù)（見附件1）。

　　3、丙方開發(fā)建設(shè)了位于________市____區(qū)____路____號的“________商場”房地產(chǎn)，并為該房地產(chǎn)實(shí)際所有人。

　　4、“________商場”土地及房屋權(quán)屬情況如下（見附件2：房屋概況圖紙）：

　　（1）丙方于________年____月____日以劃撥方式取得該地塊土地使用權(quán)，使用期限年，用途為商業(yè)；

　　（2）該幢房產(chǎn)為混合結(jié)構(gòu)建筑，建筑面積共計(jì)平方米；

　　（3）該幢房產(chǎn)中有________平方米已取得____房權(quán)證____字____號房屋所有權(quán)證（見附件3），所有權(quán)人為丙方，并已部分設(shè)定抵押，其余部分房屋面積未取得房屋所有權(quán)證；

　　（4）丙方就該幢房產(chǎn)于________年____月____日與________超市簽訂《租賃合同》，租期截止至20____年年底。

　　說明：保證責(zé)任可以不寫第5、6條

　　5、乙方為丙方的法人股東，持有丙方____股權(quán)（見附件4），且乙方、丙方法定代表人均為“____________”。

　　6、丙方已就____仟萬元債務(wù)的償還方案召開了股東大會，并形成了股東大會決議（見附件5）。）

　　甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商就乙方向甲方償還人民幣____仟萬元債務(wù)并由丙方對該債務(wù)的償還提供擔(dān)保事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方同意于________年____月____日前履行還款義務(wù)，以現(xiàn)金形式償還甲方人民幣____仟萬元。

　　二、丙方對乙方償還人民幣____仟萬元承擔(dān)連帶保證責(zé)任。

　　三、丙方承擔(dān)保證責(zé)任的期限為自本協(xié)議第一條規(guī)定期限開始起2年。

　　（關(guān)于第四條的說明：如丙方不能自動履行，通過訴訟程序可能因保證責(zé)任不能規(guī)定特定履行方式而不被支持。不寫，判決生效后在執(zhí)行階段仍然會采取如下方式辦理；但寫上，對乙、丙方有督促作用。

　　四、如乙方到期不能履行還款義務(wù)，丙方同意將“________商場”整幢房產(chǎn)中未取得房屋所有權(quán)證部分作為還款的抵押擔(dān)保。具體操作方式如下：

　　1、擬作為抵押擔(dān)保的房地產(chǎn)范圍為：

　　位于________市____區(qū)____路____號房屋所有權(quán)證載明建筑面積以外整幢房屋。

　　2、丙方應(yīng)在乙方還款到期日起20個工作日內(nèi)就擬抵押的房產(chǎn)交清法律法規(guī)規(guī)定的各項(xiàng)費(fèi)用并辦理丙方為產(chǎn)權(quán)人的房產(chǎn)證。

　　3、丙方應(yīng)在取得房產(chǎn)證后3個工作日內(nèi)到房屋管理部門辦理甲方為抵押權(quán)人的抵押登記手續(xù)。

　　4、抵押期限：至還清全部債務(wù)之日止。

　　5、抵押物處分：依法律規(guī)定，將抵押物進(jìn)行拍賣，以取得的價(jià)款優(yōu)先受償。

　　五、丙方有關(guān)“________商場”房地產(chǎn)權(quán)屬聲明：

　　1、丙方保證本協(xié)議“鑒于”部分第2條、第3條所述真實(shí)無誤。

　　2、丙方保證除“鑒于”部分第4條第3款外未就該房地產(chǎn)設(shè)定抵押。

　　3、丙方保證除“鑒于”部分第4條第4款外未簽訂其他租賃合同。

　　4、丙方保證不與________超市變更租賃合同，形成對甲方不利的租賃條件，如降低租金、延長租期等。

　　5、丙方保證該房地產(chǎn)除未補(bǔ)交土地出讓金及申請辦理房屋所有權(quán)證的費(fèi)用外，不存在任何權(quán)屬糾紛和債務(wù)。其作為該房地產(chǎn)唯一實(shí)際所有人就該房地產(chǎn)有權(quán)設(shè)定抵押。

　　6、如丙方保證內(nèi)容不實(shí)的，由丙方向甲方承擔(dān)違約責(zé)任。

　　六、如乙方、丙方違反本協(xié)議規(guī)定使甲方債權(quán)無法實(shí)現(xiàn)，甲方除仍有權(quán)要求乙方、丙方承擔(dān)連帶還款義務(wù)外，還有權(quán)要求乙方、丙方承擔(dān)由此給甲方造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　法定代表人：

　　簽訂時(shí)間：

　　第三方還款協(xié)議書5

　　還款人：_________，身份證號碼：___________，通訊地址：__________，聯(lián)系方式：______________

　　收款人：_________，身份證號碼：___________，通訊地址：__________，聯(lián)系方式：______________

　　保證人：___________，身份證號碼：___________，通訊地址：__________，聯(lián)系方式：______________

　　還款人與收款人民間借貸糾紛一案，已由_______________縣人民法院審結(jié)，案號：_____(__________)浙__________民初__________號。現(xiàn)判決已生效，收款人已申請強(qiáng)制執(zhí)行。現(xiàn)由于還款人資金周轉(zhuǎn)困難，無法一次性清償欠款，經(jīng)雙方平等協(xié)商一致，達(dá)成本還款協(xié)議，以資雙方共同遵守。

　　一、還款期限

　　還款人承諾最遲于_________年_______月_______日對上述判決書確定的借款本金人民幣__________元(大寫：_____陸萬元整)、自_____年_____月_____日起至款項(xiàng)實(shí)際支付之日止按年利率_____%計(jì)算的逾期利息及案件受理費(fèi)_______________元(大寫：___________________整)全部予以清償。

　　還款人承諾以自己名下的_____汽車一輛(車牌號：___________)提供擔(dān)保。

　　二、具體還款計(jì)劃

　　還款人承諾自____年__月開始，每月__日前最低還款______元直至以上欠款全部清償為止。

　　三、還款方式

　　還款人依前述還款計(jì)劃向收款人還款時(shí)，應(yīng)以銀行轉(zhuǎn)賬方式向收款人指定收款賬戶支付欠款。

　　收款人指定銀行賬戶為：

　　開戶銀行：__________

　　銀行賬號：___________

　　開戶人：____________

　　四、收款人承諾自簽訂本協(xié)議之日起5日內(nèi)向法院申請中止強(qiáng)制執(zhí)行并撤銷失信被執(zhí)行人名單。

　　五、如還款人未如期按本協(xié)議書履行，則收款人有權(quán)申請恢復(fù)強(qiáng)制執(zhí)行。

　　六、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽字或蓋章后生效。

　　還款人(簽字/捺印)：_____

　　簽訂日期：_____

　　收款人(簽字/捺印)：_____

　　簽訂日期：_____

　　保證人(簽字/捺印)：_____

　　簽訂日期：_____

　　第三方還款協(xié)議書6

　　借款人(以下稱甲方)____________

　　貸款人(以下稱乙方)____________

　　擔(dān)保人(以下稱丙方)____________

　　甲方因____________原因，不能如期償還____________年____________第____________號借款合同的貸款，需向乙方申請延長借款期限。乙方經(jīng)審查，同意甲方延期還款，丙方同意繼續(xù)為甲方提供擔(dān)保。甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成下列各項(xiàng)：

　　一、甲方根據(jù)____________年____________第____________號合同向乙方借用的人民幣貸款(大寫)____________整，其中(大寫)______整應(yīng)于______年______月______日到期，截止到______年______月______日上述貸款的余額為(大寫)______整，現(xiàn)約定延期到______年______月______日償還。

　　二、甲方用下列資金歸還上條所列延期還款本息：

　　1.__________________________________________________________________。

　　2.__________________________________________________________________。

　　3.__________________________________________________________________。

　　4.__________________________________________________________________。

　　三、延期后的貸款利率，從延期之日起按本協(xié)議簽訂之日的利率月息______‰執(zhí)行。貸款的延期期限加上原期限達(dá)到新的利率檔次期限，在原期限和延期內(nèi)均按新的利率檔次計(jì)收利息。

　　四、延期后甲、乙、丙各方的其他權(quán)利、義務(wù)以及有關(guān)事項(xiàng)，仍按______年______第______號合同和______年______第______號擔(dān)保合同約定的條款執(zhí)行。保證合同的保證期間為本協(xié)議約定的主債務(wù)履行屆滿之日起兩年內(nèi)。

　　五、當(dāng)事人商定的其他事項(xiàng)：

　　六、本協(xié)議從甲、乙、丙各方法定代表人或法定代表人授權(quán)的代理人簽并加蓋單位公章之日起生效。至本協(xié)議項(xiàng)下貸款本息、費(fèi)用全部清償時(shí)自動失效。

　　七、本協(xié)議一式3份，甲、乙、丙各執(zhí)1份。

　　甲方：(公章)_________________________

　　法定代表人(或授權(quán)代理人)：(簽)___

　　__________年__________月_____________日

　　乙方：(公章)_________________________

　　法定代表人(或授權(quán)代理人)：(簽)___

　　__________年__________月_____________日

　　丙方：(公章)_________________________

　　法定代表人(或授權(quán)代理人)：(簽)___

　　簽訂協(xié)議地點(diǎn)：_________市_____縣(區(qū))

　　第三方還款協(xié)議書7

　　甲方(出借人)：_________，身份證號碼：_______________，住址所在地(通訊地址)：________________，聯(lián)系方式：________________。

　　乙方(借款人)：_________，身份證號碼：________________，住址所在地(通訊地址)：________________，聯(lián)系方式：________________。

　　丙方(保證人)：_________，身份證號碼：________________，住址所在地(通訊地址)：________________，聯(lián)系方式：_______________。

　　一、原借款情況

　　_____年_____月_____日至_____年_____月_____日甲方分多次向乙方支付了貨款合計(jì)人民幣__________元(大寫：______________元整)，乙方至今未交付貨物，也未返還貨款。雙方對以上所述事實(shí)均予以確認(rèn)，并無異議。

　　二、還款計(jì)劃

　　基于以上所述，根據(jù)《中華人民共和國民法典》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商一致，就乙方向甲方償還貨款項(xiàng)事宜，各方一致同意，乙方按照以下還款計(jì)劃向甲方履行還款義務(wù)：

　　第一條甲、乙雙方在此確認(rèn)：__________乙方應(yīng)于_____年_____月_____日前償還甲方供貨款項(xiàng)人民幣__________元(大寫：___________________元整)。

　　第二條乙方向甲方還款時(shí)，應(yīng)使用指定還款賬戶向甲方指定收款賬戶支付欠款，否則視為甲方未收到欠款，甲方有權(quán)要求乙方依協(xié)議約定繼續(xù)履行還款義務(wù)。

　　1.甲方指定收款賬戶：__________

　　收款賬號：__________

　　開戶行：__________

　　戶名：__________

　　2.乙方指定還款賬戶：__________

　　收款賬號：__________

　　開戶行：__________

　　戶名：__________

　　第三條乙方按本協(xié)議約定履行全部義務(wù)后，雙方再無其它爭議，原約定的債權(quán)債務(wù)歸于消滅。

　　三、違約責(zé)任

　　乙方未按本協(xié)議約定履行還款義務(wù)的，甲方有權(quán)同時(shí)主張下列權(quán)利：要求乙方立即歸還供貨款項(xiàng)人民幣__________元;乙方除供貨款項(xiàng)人民幣__________元之外，每逾期一天，還應(yīng)按逾期金額的%向甲方支付違約金。

　　四、保證條款

　　1、丙方自愿為本合同項(xiàng)下甲方對乙方所享有的債權(quán)承擔(dān)連帶保證責(zé)任。

　　2、保證期間：主債務(wù)履行期限屆滿之日起5年。

　　五、爭議解決

　　1.本合同的簽訂、解釋及其在履行過程中出現(xiàn)的、或與本合同有關(guān)的糾紛之解決，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律約束。

　　2.因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，由合同各方協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解。協(xié)商或調(diào)解不成的，依法向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院起訴。

　　六、附則

　　1.各方均充分知曉并理解本協(xié)議中全部條款的實(shí)質(zhì)含義和其法律意義，并基于此種理解簽署本協(xié)議。

　　2.本協(xié)議經(jīng)雙方簽字捺印后生效。

　　3.本協(xié)議一式叁份，叁方各執(zhí)壹份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字捺印)：______________________

　　簽署時(shí)間：__________年_____月_____日

　　乙方(簽字捺印)：______________________

　　簽署時(shí)間：__________年_____月_____日

　　丙方(簽字捺印)：______________________

　　簽署時(shí)間：__________年_____月_____日

　　第三方還款協(xié)議書8

　　收款人：___________，_____族，身份證號碼：______________，住址所在地（通訊地址）：___________________，聯(lián)系方式：_____________。

　　欠款人：_________________，__族，身份證號碼：_______________，住址所在地（通訊地址）：______________________，聯(lián)系方式：____________________。

　　擔(dān)保人：________________，__族，身份證號碼：_______________，住址所在地（通訊地址）：_____________________，聯(lián)系方式：____________________。

　　_____年_____月_____日，收款人為在網(wǎng)上購買產(chǎn)品，向欠款人支付人民幣__________元，讓其幫忙購買該產(chǎn)品。欠款人收款后并未依約幫收款人購買該產(chǎn)品，也未歸還該筆錢款。現(xiàn)為保障收款人合法權(quán)益，保障收款人債權(quán)的實(shí)現(xiàn)，經(jīng)三方一致同意簽訂本還款協(xié)議，以資三方共同遵守。

　　一、還款期限

　　欠款人承諾于_____年_____月_____日前向收款人清償所有欠款，共計(jì)人民幣__________元（大寫：_______________元整）。

　　二、還款方式

　　欠款人以銀行轉(zhuǎn)賬方式向收款人進(jìn)行還款，由欠款人將上述錢款匯入至收款人所指定的銀行賬戶，收款人指定銀行賬戶為：

　　開戶銀行：_______________________；

　　銀行賬號：_______________________；

　　開戶人：______________________。

　　三、擔(dān)保責(zé)任

　　1、擔(dān)保人自愿為該筆欠款以其名下車牌號為__________車輛的使用權(quán)提供擔(dān)保；

　　2、擔(dān)保期間為：自主債務(wù)履行期限屆滿之日起五年，即_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

　　四、逾期責(zé)任

　　欠款人逾期償還的，收款人有權(quán)要求欠款人以欠款本金人民幣__________元為基數(shù)，支付年利率為_____%的逾期還款利息。且收款人有權(quán)要求享有登記在擔(dān)保人名下車牌號為__________車輛的使用權(quán)，使用期限為_____年。擔(dān)保人對以上事實(shí)認(rèn)定清楚，對逾期責(zé)任并無異議。

　　五、爭議的解決方式

　　本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議的，可由三方協(xié)商解決，也可由第三方進(jìn)行調(diào)解，協(xié)商調(diào)解不成的，任意一方均有權(quán)向收款人所在地的人民法院提起訴訟。

　　六、其他

　　1、身份證載明的各方通訊地址可作為送達(dá)催款函、對賬單、法院送達(dá)訴訟文書的地址，因載明的地址有誤或未及時(shí)告知變更后的地址，導(dǎo)致相關(guān)文書及訴訟文書未能實(shí)際被接收的、郵寄送達(dá)的，相關(guān)文書及訴訟文書退回之日即視為送達(dá)之日。

　　2、收款人為實(shí)現(xiàn)本協(xié)議所載明的債權(quán)而產(chǎn)生訴訟的，與訴訟相關(guān)的費(fèi)用由欠款人承擔(dān)，包括但不限于訴訟費(fèi)、保全費(fèi)、律師費(fèi)等。

　　3、本協(xié)議自三方簽字或蓋章后生效。

　　4、本協(xié)議一式三份，三方各執(zhí)一份，具備同等法律效力

　　欠款人：__________

　　_____年_____月_____日

　　擔(dān)保人：__________

　　_____年_____月_____日

　　收款人：__________

　　_____年_____月_____日

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