工傷鑒定申請書【薦】

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，申請書起到的作用越來越大，在寫作上，申請書也具有一定的格式。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？下面是小編為大家收集的工傷鑒定申請書，希望能夠幫助到大家。

工傷鑒定申請書1

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司

　　地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xx

　　職務：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　xx縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關證據(jù)材料

　　申請人（簽字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

工傷鑒定申請書2

　　工傷職工姓名:

　　性別:X

　　年齡: X歲

　　籍貫: XX省XX市

　　職業(yè)：XX；

　　身份證件號碼：XXXXXXXXX；

　　家庭住址：XXXXXXXX

　　申請方名稱：（單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名）

　　申請方聯(lián)系人：XXX；

　　申請方聯(lián)系電話：XXXXXXXX

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X

　　用人單位名稱及地址：XXX工傷認定時間：XX年XX月XX日

　　收到初次鑒定結論時間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級

　　申請再次鑒定的事實與理由：

　　（內容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的.時間）

　　申請方：XXX

　　申請日期：XX年XX月XX日

　　申請方所附材料：

　　發(fā)生工傷后所有有效病歷、工傷認定結論書、市級勞動能力鑒定結論通知書、市級勞動能力鑒定結論通知書送達回證、身份證或戶口本及其他相關材料（以上所有資料均提供復印件），工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。

工傷鑒定申請書3

xx 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　此致

敬禮！

　　申請人(簽名)：xxx

　　年 月 日

工傷鑒定申請書4

　　工傷傷殘鑒定申請書范文

　　xx 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：xxx

　　相關閱讀：工傷鑒定材料

　　以廣州市為例

　　(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料： 1、《廣州市職工工傷認定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》原件及復印件;

　　2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;

　　3、首次及其后復查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

　　4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;

　　(二)、申請勞動功能障礙程度復查鑒定須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：

　　1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;番禺、花都區(qū)，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認定書、工傷鑒定結論及工傷復查鑒定結論原件及復印件。

　　2、申請勞動能力復查鑒定的.報告和相關病歷等證明材料;

　　3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關住院資料及其后所有門診病歷;

　　4、首次及其后復查各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

　　5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。

　　(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復查須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：

　　1、《廣州市職工工傷認定申請表》、《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》、《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;

　　2、申請傷殘程度變化復查的報告和相關病歷等證明材料;

　　3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;

　　4、首次及其后復查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

　　5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。

工傷鑒定申請書5

　　xx 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：xxx

　　單位蓋章：

　　x 年 x 月 x 日

　　知識延伸：工傷傷殘等級鑒定申請須知

　　一、 申請程序

　　用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。

　　申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應當向市勞動能力鑒定委員會提交授權委托書。

　　二、 申報材料

　　1、工傷認定決定書原件及復印件。

　　2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。

　　3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復印件一份;申請人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關系證明;申請人為單位的，應提供單位設立批準文件和復印件一份(加蓋單位公章)，經(jīng)辦人身份證原件和復印件一份以及單位的授權委托書

　　了解工傷鑒定的有關內容是很有必要的，關于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的.申請時間、工傷鑒定的具體費用相關的內容都是你需要掌握的內容。具體的內容在網(wǎng)站的法律知識欄目都有涉及，詳情請訪問網(wǎng)站的法律知識欄目。

工傷鑒定申請書6

____勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話：________________

　　申請事項；傷殘等級鑒定

　　申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20___）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷鑒定申請書7

　　申請人：xxx

　　男，漢族，xx年xx月xx日生

　　住：xx省xx市xxxxxx

　　身份證號：xxxxxxxxxxx

　　申請事項：傷殘等級鑒定

　　事實與理由

　　貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現(xiàn)特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進行鑒定。

此致

　　xxx市人民法院

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書8

　　申請人：嚴某，性別男，19xx年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：xxxx。嚴某，男，19xx年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：xxxx。

　　被申請人： 被申請人法定代表人： 法定代表人職務： ，地址： ；電話： ；

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　申請人（簽字）：

　　20xx年x月x日

工傷鑒定申請書9

　　法定代表人：張鐵成

　　申請事項：

　　對冀邢司法醫(yī)學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》進行重新鑒定。

　　事實與理由：

　　在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺司法醫(yī)學鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺司法醫(yī)學鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》。但該鑒定適用依據(jù)錯誤、鑒定結論與客觀事實嚴重不符，程序錯誤，缺乏公正客觀性。

　　一、該鑒定應當適用公安部發(fā)布的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，而不應當適用《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標準。

　　《道路交通事故受傷人員傷殘評定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級問題，解決侵權賠償問題；《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是解決職工工傷與職業(yè)病致殘等級問題，解決社會保險問題。《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》不適用于工傷和職業(yè)病之外的傷殘等級鑒定。國家技術監(jiān)督局發(fā)布的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是在1996年頒布的，前言部分說明“本標準于1992年由勞動部、

　　衛(wèi)生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行。”而1992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》【1】總則部分將該標準適用范圍規(guī)定十分明確，“本標準適用于職工中經(jīng)當?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準具有職業(yè)病診斷權的醫(yī)療衛(wèi)生機構診斷為職業(yè)病后，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結時，需進行傷殘醫(yī)療檢查及勞動能力鑒定者。”故《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或有關部門診斷為職業(yè)病的才能在評殘時適用該標準。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，因為這類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘，兩者更具可比性，其標準更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準進行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標準，顯然是錯誤的。

　　二、該鑒定事實與客觀嚴重不符，鑒定缺乏依據(jù)。

　　該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條，認定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級”構成傷殘柒級。該項規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴重不符，從該《傷殘評定意見書》上來看，僅有現(xiàn)場檢查，沒有準確客觀的物理檢查和科學儀器檢查，而現(xiàn)場人員僅憑感覺的'檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達到“截癱肌力 4 級”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結論所適用的標準是錯誤的。

　　三、該鑒定存在程序上錯誤。

　　被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機構、鑒定人員”，申請人始終對趙金海進行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘評定意見書》。同時該鑒定結論沒有附有關機構和人員的鑒定資質。我們認為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯誤。

　　綜上，河北省邢臺司法醫(yī)學鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》，適用依據(jù)錯誤、鑒定事實與客觀嚴重不符、程序錯誤，缺乏公正客觀性，因此申請人特向貴院申請重新鑒定。

　　此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書10

　　申請人：xxx，x年x月x日出生，漢族現(xiàn)住xxxxxx

　　被申請人：xxx，女，x年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住XXXX

　　申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的.傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

此致

敬禮！

　　xx市中級人民法院

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書11

______市人力資源和社會保障局：

　　本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯(lián)系電話________。

　　本人于20____年____月____日____:____左右，在________項目部工作過程中，本人________________（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進________醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進行恢復鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：___________（簽字并按手印）

　　____年____月____日

工傷鑒定申請書12

xx勞動能力鑒定委員會：

　　本人是xx（用工單位）的員工，身份證號碼：xx。于20xx年xx月xx日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書13

　　申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族____族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區(qū)_________________街_________________委_________________組，電話_________________

　　被申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族_________________族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區(qū)_________________街_________________委_________________組，電話_________________

　　請求事項：

　　道路交通事故傷殘等級評定。

　　事實和理由：

　　(簡要事故簡要經(jīng)過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經(jīng)_________________市交警支(大)隊調查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責任。經(jīng)_________________醫(yī)療(法醫(yī))機構鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經(jīng)住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。

　　根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機關交通管理部門提出委托傷殘評定機構申請。并請向申請人介紹符合條件的'評定機構，供申請人選擇。

此致

_________________交通警察大隊

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定申請書14

　　申請人：________________有限公司

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　請求事項：

　　請求仲裁機構對_______的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　_______系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。________年____月____日上班時間，_______因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為____________進行治療。______于________年____月____日自行委托廣東_______________司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上______在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對________的'傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

　　_______________區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：________________

　　________年____月____日

工傷鑒定申請書15

　　申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421XXXXXXXX。

　　嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身 份證號碼：42108119XXXXXXX4。

　　被申請人： 被申請人 法定代表人：

　　法定代表人 職務： ， 地址： 電話：

　　請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

　　事實與理由： 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的'工地務工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 G56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴某死亡。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。

　　此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)： 年 月

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