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護理會診記錄范文（通用11篇）
護理會診記錄是記錄護理會診過程和結(jié)果的一種工具，它注重綜合分析和綜合解決護理問題，起到了不可或缺的作用。以下是小編整理的護理會診記錄范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
護理會診記錄 1
概述
護理會議記錄是醫(yī)院日常護理工作中必不可少的一環(huán)，能夠起到記錄、總結(jié)、評價等重要作用。因此，如何做好護理會議記錄是每一名護士必須掌握的技能。
注意事項
在進行護理會議記錄時，需要注意以下幾點：
時間：
20xx年6月1日地點：xx大廈401會議室。
主題：
關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的討論。
參會人員：
李護士、韓護士、張醫(yī)生、王醫(yī)生、趙主任。
記錄人：
黃護士
會議紀要
1、趙主任首先介紹了醫(yī)院的當前情況和存在的問題，大家就此展開了討論。
2、張醫(yī)生提出，可以加強醫(yī)生之間的溝通交流，尤其是對一些疑難病例進行討論。
3、王醫(yī)生建議可以開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療技能和綜合素質(zhì)。
4、李護士和韓護士表示，護士在日常工作中應(yīng)該更多地參與病人的護理和治療過程中，提高個人技能和業(yè)務(wù)能力。
5、大家討論了一段時間后，一致認為要加強醫(yī)護人員之間的配合和溝通，介紹了一些可行的方法。
6、趙主任總結(jié)了討論的.內(nèi)容，希望大家協(xié)力提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，更好地服務(wù)于病人。
總結(jié)
做好護理會議記錄需要協(xié)調(diào)、細致、準確的工作態(tài)度。只有不斷地提高自身業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)，才能夠更好地完成記錄工作。
護理會診記錄 2
會診時間：20xx年xx月xx日
會診人員：
主治醫(yī)生：
副主任醫(yī)師：
護士長：
護士：
病人及家屬：
會診目的：確認病人的健康狀況和護理需要。
會診內(nèi)容：
一、病情概況
病人xxx，男性，xx歲，xxx人，住院天數(shù)xxx天，主要病史xxx。病人于xx年xx月xx日入院，入院后進行各種檢查，確診為xxx病。現(xiàn)在病情xxx，主要癥狀為xxx。連續(xù)使用xxx藥物治療，病情有所緩解，但仍存在xxx問題。
二、目前治療計劃
1. 給予xxx藥物治療。
2. 定時測量生命體征，觀察病情變化。
3. 定時更換衣物和床單。
4. xxx等護理。
三、護理問題及解決
1. 病人xxx，存在xxx問題，需要注意xxx。
解決方案：xxx。
2. 病人xxx，存在xxx問題，需要注意xxx。
解決方案：xxx。
3. 病人xxx，存在xxx問題，需要注意xxx。
解決方案：xxx。
四、會診結(jié)論
1. 確認病人的`健康狀況和護理需要，制定出更加詳細的護理計劃。
2. 繼續(xù)給予xxx藥物治療，并加強觀察病情，及時調(diào)整治療計劃。
3. 護士要加強與病人及家屬的溝通，及時傳達病情，解答疑問。
護理會診記錄 3
會診時間：
會診對象：李女士，72歲，患有高血壓、冠心病、糖尿病、肺部感染等多發(fā)病
參加會診專業(yè)：
內(nèi)科、心血管科、呼吸內(nèi)科、感染科、神經(jīng)內(nèi)科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、護理部
患者主訴：
咳嗽、胸悶、氣促、食欲下降、精神不佳
會診內(nèi)容：
1. 針對患者明顯的'呼吸困難和肺部感染，感染科和呼吸內(nèi)科與心血管科共同商討制定了治療方案，對患者進行抗感染治療，合理配合使用呼吸興奮劑、布地奈德、甲狀腺素等支持療法，減少炎癥反應(yīng)，改善氧合水平。
2. 呼吸治療期間，加強護理、提高患者免疫力成為重點。營養(yǎng)科根據(jù)患者情況制定營養(yǎng)餐，并制定了營養(yǎng)監(jiān)測計劃，定期進行營養(yǎng)評估和干預(yù)，加強營養(yǎng)管理。
3. 由于患者多發(fā)病，神經(jīng)內(nèi)科和營養(yǎng)科共同探討和制定了康復(fù)計劃，安排了物理治療、運動療法、語言訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)等療法，長程康復(fù)計劃將在治療結(jié)束后對患者進行實施。
4. 根據(jù)患者情況，護理部起草護理方案，針對患者呼吸困難等癥狀進行密切監(jiān)測，定期進行呼吸道凈化、吸痰、翻身、預(yù)防壓瘡、鞏固肢體關(guān)節(jié)等護理工作，協(xié)助醫(yī)生觀察治療效果，提高護理水平。
會診結(jié)論：
通過多學(xué)科、多專業(yè)的會診，我們針對患者多發(fā)病情況，從各個方面制定了個性化的治療和康復(fù)計劃。護理部積極參與診療，起草多重護理方案，將在日常工作中全面落實方案，切實提高患者的生活質(zhì)量，縮短病情恢復(fù)周期。
護理會診記錄 4
護理缺陷是護理人員在各種護理活動中存在的不符合護理規(guī)范要求和護理規(guī)章制度，對患者身體可能造成直接或間接不同程度影響，或者可能對患者有潛在影響的護理行為。實現(xiàn)護理質(zhì)量“零缺陷”是護理管理者的最終目標，也是護理人員的基本職責(zé)。今年，我院護理部加強了護理缺陷管理中“住院病人意外事件、不良事件”的管理力度，規(guī)范了護理缺陷管理的一些措施，保障了病人的安全。現(xiàn)就住院病人意外事件的管理主要是壓瘡和墜床跌倒進行分析，探討其防護措施。
1、預(yù)防壓瘡的具體方法
（1）科室成立護理缺陷管理小組，小組成員由護士長，副主任護師，主管護師組成。
（2）壓瘡預(yù)防知識培訓(xùn)，主要內(nèi)容有，壓瘡形成的原因，壓瘡發(fā)生所至后果，壓瘡的分期。壓瘡危險因素評估表的正確使用，壓瘡預(yù)防及預(yù)防新進展，壓瘡護理文件書寫等。
（3）壓瘡的申報
1）院外壓瘡的申報監(jiān)控，責(zé)任護士對新入院患者仔細檢查全身皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)壓瘡，并準確描述深度，面積，部位，記錄在一般護理記錄單中，同時匯報護士長，護士長接到登記表當日進行床邊觀察，核實，指導(dǎo)，并將登記表上交護理部。護理部檢查核實患者壓瘡轉(zhuǎn)歸情況及護理措施落實情況，并針對性的修訂護理措施，壓瘡轉(zhuǎn)歸情況由專業(yè)護士每周進行評估并記錄1至2次。直至患者壓瘡痊愈或出院
2）難免壓瘡的預(yù)防監(jiān)控，難免壓瘡是雖精心護理但因患者某些自身條件如，嚴重水腫，惡病質(zhì)，強迫等還是難免要發(fā)生的壓瘡，針對這種情況，我院護理部修訂了高危壓瘡申報表，以簡明清晰的數(shù)字評分法對患者進行打分，評估，評價小于等于16分進行壓瘡預(yù)防申報，對于壓瘡發(fā)生的高危患者要及時填寫，高危壓瘡申報表，并邀請其它科室護理缺陷管理人員進行會診，并制定皮膚護理計劃，建立翻身卡，實施有效的皮膚護理措施，如
①向患者家屬介紹預(yù)防壓瘡的重要性及方法，配合要點
②每班常規(guī)皮膚檢查，加強床旁交接班
③1至2小時翻身一次
④及時更換濕污床單
⑤按摩受壓皮膚，每日3至5次，每次按摩1分鐘。
⑥臥氣墊床，氣墊床充氣適當，手壓氣墊有彈性
⑦全身營養(yǎng)支持。申報表上交護士長后，護士長每周1至2次的檢查患者皮膚情況及護理措施落實情況，對潛在問題及時提出注意事項或建議指導(dǎo)。難免壓瘡積極護理后仍發(fā)生壓瘡可以不追究責(zé)任。
3）護理會診
對創(chuàng)面大，較深，長時間難以愈合的帶入壓瘡或難免壓瘡，護士長可以向護理部上報要求護理會診。護理部則可以組織護理質(zhì)控小組成員及相關(guān)護理專家進行護理會診，根據(jù)患者具體情況集思廣益，提出針對性的護理措施，如，清創(chuàng)，換藥，植皮，縫合等。并由護士長在護理會診單上記錄會診結(jié)果及壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，從而有效防治壓瘡，提高壓瘡的治愈率。
（4）討論
1）提高護理人員重視和預(yù)防意識是防治壓瘡的基礎(chǔ)。各科室要提高對壓瘡問題的重視，加強及預(yù)防難免壓瘡發(fā)生的意識。
2）掌握危險因素，實施有效護理措施和專家會診是預(yù)防和治療壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵
3）過程控制，不斷評估，持續(xù)改進是護理管理的基石，只有護理管理者在質(zhì)量過程中確保每個護理環(huán)節(jié)都得到有效控制，才會有不斷提高的臨床護理質(zhì)量。
4）有效的健康教育是防治壓瘡的良好手段，容易發(fā)生壓瘡的科室有，神經(jīng)內(nèi)外科，呼吸內(nèi)科等，這些提示護理人員不但要在臨床實施有效的預(yù)防護理措施，還要針對高危因素做好易患壓瘡科室的患者及家屬的健康教育工作，使患者和家屬掌握壓瘡防治知識，在院內(nèi)共同參與護理計劃的實施，在院外可以減少壓瘡的發(fā)生，真正提高患者的生活質(zhì)量，將壓瘡發(fā)生率降低到最低程度。
2、預(yù)防跌倒墜床的具體方法
（1）使用我院制定的跌倒危險評估表對住院病人的跌倒，墜床風(fēng)險進行評估。
（2）根據(jù)病情，選擇評估的意外事件項目（在相應(yīng)的事件類型選項框內(nèi)打勾）。
（3）總分≥4分提示為高危人群。
（4）發(fā)生跌倒的上報流程，對住院期間發(fā)生跌倒患者，填寫跌倒登記表上報護理部，家屬進行原因分析，集中進行討論，完善防護措施，加以防范。
（5）討論
預(yù)防跌倒墜床是護理工作重要環(huán)節(jié)，加強護士的`防范安全意識，對住院患者認真評價，對容易跌倒墜床的高危患者給予更多關(guān)心，勤巡視。提供有效護理，保證患者安全，提高護理安全的質(zhì)量。
（6）體會
在臨床護理工作中要加強，“以人為本，以病人為中心”的服務(wù)意識，不斷提高專業(yè)水平和操作技術(shù)，加強責(zé)任心，提高安全意識，是防止護理缺陷發(fā)生的保證，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，是杜絕護理缺陷發(fā)生的重要措施，加強護理缺陷的管理，護士長抓容易發(fā)生護理缺陷的環(huán)節(jié)人員的技術(shù)素質(zhì)是防止護理缺陷發(fā)生的有效措施。
（1）管理者應(yīng)高度重視缺陷管理，客觀看待護理缺陷，通過護理缺陷管理完善各項護理制度，保障護理安全。出現(xiàn)護理缺陷，首先積極采取補救措施，使損失降至最低。及時向主管部門上報缺陷，共同討論處理和防范缺陷的最好方法。
（2）加強法律知識學(xué)習(xí)，強化安全意識，培訓(xùn)護理缺陷知識，規(guī)范書寫相關(guān)表格及記錄
（3）嚴格落實制度，遵守操作規(guī)程，確保護理安全
（4）合理配備及應(yīng)用人力資源，滿足病人需要，減少不必要的糾紛。
（5）醫(yī)院加強病房基礎(chǔ)實施建設(shè)，為病人提供安全，舒適的就醫(yī)環(huán)境。
護理會診記錄 5
醫(yī)院名稱：
科室：
編號：
患者姓名：
住院號：
年齡：
性別：
診斷：
主治醫(yī)生：
護理會診時間：
護理會診人：
會診目的：
會診內(nèi)容及結(jié)論：
1.患者的病情分析：
患者自述口干、口渴、多飲，食欲不振，尿頻，尿急，尿液清黃，無痛經(jīng)。患者查尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-）。
2.護理措施：
（1） 飲食調(diào)節(jié)：按照糖尿病飲食原則，避免進食高糖、高脂肪、高蛋白食物；合理控制總熱量和分配熱量。
（2） 皮膚護理：由于患者常常需要排尿，所以需要每天清洗外陰部分泌物，并涂抹保濕劑防止摩擦損傷皮膚。
（3） 運動康復(fù)：讓患者進行適量的運動，增強體質(zhì)，提高自我免疫力，促進康復(fù)。
（4） 精神護理：給予患者安全感和關(guān)心，加強對糖尿病的健康知識宣傳，減輕患者的精神負擔。
3.會診結(jié)論：
根據(jù)患者的.病情和實際情況，對其進行全面護理。應(yīng)加強對患者的健康知識宣傳，合理安排飲食，增加運動量，增強免疫力，并定期進行常規(guī)檢查，以達到糖尿病控制和轉(zhuǎn)歸的目的。
4.意見建議：
從長期的角度出發(fā)，要求患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，避免過度勞累和精神緊張，促進患者康復(fù)。
護理會診記錄 6
病人信息：
姓名：李先生 性別：男 年齡：62歲
主訴：左肩疼痛，呼吸困難，住院6天
查體：左肩可見明顯腫脹及壓痛，胸骨以下呼吸音減弱。
護理會診小組成員：
護理部主任、ICU主治醫(yī)師、呼吸內(nèi)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、護士長、護士。
會診記錄：
會診時間：
會診地點：病房
會診目的：為李先生制定個性化的護理方案，促進其健康，促進病情的恢復(fù)。
討論記錄：
1、李先生的主要癥狀是左肩疼痛，呼吸困難，胸骨以下呼吸音減弱，需要立即進行細致仔細的體格檢查，確診病情并給予治療。
2、李先生出現(xiàn)了肺栓塞的可能，需要盡快進行相關(guān)檢查和治療，觀察打抗栓治療效果。
3、病人生理和心理的輔助治療也十分重要，需要注意其飲食和營養(yǎng)，適當?shù)慕o予康復(fù)訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)。
4、盡管李先生能自主呼吸，但是呼吸功能受損，需要密切監(jiān)測呼吸情況，及時進行吸氧治療，同時恰當?shù)?控制液體攝入量，調(diào)整體位，減輕呼吸負擔。
5、考慮到病人離床活動能力差，移動度低，需要家庭的協(xié)助和支持，必須加強家長的教育，知道病人的病情和護理方案。
結(jié)論：
1、對于李先生的肺栓塞病情應(yīng)該立即進行處理。
2、對于其近期的飲食狀況應(yīng)當進行調(diào)整和治療。
3、家長要配合病人的日常生活和恢復(fù)鍛煉訓(xùn)練。
參會議員簽名：
護理部主任、ICU主治醫(yī)師、呼吸內(nèi)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、護士長、護士。
以上是一份護理會診記錄的范例，護理會診的過程需要專業(yè)的醫(yī)護人員團隊互動合作，每個醫(yī)生、護士等專業(yè)人員都有其重要角色扮演，因此會診的結(jié)果也會更有針對性和可行性。會診小組在討論時要注意每個參與者的發(fā)言和建議，一起制訂出更全面、科學(xué)、具體的護理方案，給予病人更全面有效的護理服務(wù)。
護理會診記錄 7
會診日期：20xx年xx月xx日
會診專家：xxx醫(yī)生、xxx護士
病人姓名：xxx 病床號：xxx
主治醫(yī)生：xxx 主管護士：xxx
會診原因：病情危急，需要更加深入的評估和治療。
現(xiàn)病史：患者xxx，男/女，xx歲。主要病史為xxxxxxx，于xx年xx月xx日入院。目前病情較為嚴重，出現(xiàn)xxxxxx癥狀。經(jīng)過xxx醫(yī)生的治療，病情有所好轉(zhuǎn)，但仍需進一步治療。
檢查/檢驗結(jié)果：根據(jù)患者的體檢和檢驗報告，可以得出以下結(jié)論：xxxxxxx。需要對以下指標進行進一步監(jiān)測和治療：xxxxxxx。
治療方案：根據(jù)現(xiàn)有的病情和檢查結(jié)果，我們共同制定了如下的治療方案：
1、藥物治療：根據(jù)患者的.具體情況，使用xxxxxx藥物進行治療。需要注意的是，使用藥物時需要考慮患者的年齡、肝腎功能等因素，進行適當劑量的調(diào)整。
2、飲食治療：患者需遵循xxx飲食原則，控制熱量、脂肪等營養(yǎng)成分的攝入，保障營養(yǎng)需求的同時避免誘發(fā)新的病情。
3、康復(fù)治療：xxx護士將根據(jù)病情制定出針對患者的康復(fù)治療方案，包括xxx等具體治療措施。
注意事項：
1、密切觀察患者的病情變化，并統(tǒng)計記錄患者的各項指標。
2、需要對藥物的劑量、途徑、時間等因素進行仔細評估，減少用藥過度的風(fēng)險。
3、提高患者護理的質(zhì)量，加強對患者身心的關(guān)懷，引導(dǎo)患者積極配合治療。
總結(jié)：
本次會診中各專家進行了充分的討論和探討，制定出了科學(xué)、合理的治療方案。希望根據(jù)本次會診的方案和建議，能夠在患者的治療中取得更好的效果，達到良好的療效和康復(fù)效果。
護理會診記錄 8
會診內(nèi)容： 不明原因發(fā)熱
患者姓名：
住院號：335463 性別：男 病區(qū)/床號：18 住院日期：xxxx-12-25 床位醫(yī)師：蔣建光、蔣林
入院診斷： 心功能Ⅲ級，擴心病、高血壓3級(極高危)、發(fā)熱待查。雙側(cè)上頜竇炎?肺部感染?感染性心內(nèi)膜炎
當前診斷：
用藥歷史：頭孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、頭孢米諾鈉、青霉素、萬古霉素
患者現(xiàn)狀：仍發(fā)熱，血沉111mm/h，4次痰培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)5次均為陰性，痰找霉菌、TB均陰性，骨髓培養(yǎng)1次陰性，增生性貧血，肺部CT示左下肺感染。腫瘤指標未見異常，血Rt ×10，Hb 由103降至，有些耳背。
建議：
1、患者先后使用了7種抗生素，患者訴說有聽力下降，可能與用藥有關(guān)，如大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，兩藥重疊了6天，都有使耳聽力下降，所以1月9號換用萬古霉素的時候，藥師已提醒醫(yī)生注意萬古霉素有耳毒性、腎毒性，隨時監(jiān)測，調(diào)整劑量。
2、另左克和海超也有腎毒性，海超和萬古霉素重疊使用了2天，注意檢查腎功能。
3、患者血紅蛋白呈下降趨勢，不知是否與用藥有關(guān)。
護理會診記錄 9
會診內(nèi)容：車禍病人黃疸不減，保肝治療不理想，黃疸原因不明
患者姓名：
住院號：xxxxxx 性別：男，38歲 住院日期：xxxx 病區(qū)/床號：21 床位醫(yī)師：xxxx 入院診斷： 肺挫傷、肝脾挫傷、右股骨干骨折
當前診斷：現(xiàn)患者AST、ALT明顯下降，但黃疸明顯加重，總膽紅素和直接膽紅素明顯增加。
用藥歷史：凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)
患者現(xiàn)狀： 腹部CT示：肝挫傷、腹腔少量積液;1/18 WBC 15↑×10/L,中性絕對值，N85%Hb 60↓，紅細胞↓血紅蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。
建議：
凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)①系肝膽排泄的藥物，腎功能不全病人可以首選，但肝損病人，代謝會影響，會加重肝臟負擔，排泄減慢，ADR會增加，所以肝損病人不是首選，應(yīng)選其他途徑排泄(如腎臟)的藥物為妥。②另頭孢哌酮可影響凝血導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，此患者進行性Hb下降，雖輸過血漿也不行，應(yīng)考慮藥物是否可導(dǎo)致出血，合用時可用VitKA預(yù)防或注意監(jiān)測。
護理會診記錄 10
會診日期： xxxx-12-5 會診藥師： 陳xx
會診內(nèi)容： 雙側(cè)甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄病人，術(shù)前術(shù)后風(fēng)險討論
患者姓名： xxx
住院號：333626 性別：女，63歲 住院日期：xxxx-12-2 病區(qū)/床號：一/6 床位醫(yī)師：許凌云,陳小平入院診斷： 雙側(cè)甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄
當前診斷：
用藥歷史： 9：30 NS250，PN400萬單位 ○vgtt bid;5%GS 250ml，海超 ○vgtt bid;5%GNS250，喘定 ○v gtt，qd。
患者現(xiàn)狀：因雙側(cè)頸部增粗30余年，咳嗽氣喘10天，十余天前“上感”后覺呼吸困難，氣喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齊，無雜音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音 。
建議：血Rt,WBC ×109 中性
血Rt,WBC ×109 中性
患者聯(lián)用兩種抗生素，效果明顯，建議海超(加替沙星)一天，qd就行，因為奎諾酮類屬于濃度依賴性的，一天一次就行了。
護理會診記錄 11
醫(yī)院名稱：
科室：
編號：
患者姓名：
住院號：
年齡：
性別：
診斷：
主治醫(yī)生：
護理會診時間：
護理會診人：
會診目的：
會診內(nèi)容及結(jié)論：
1.患者的病情分析：
患者自述口干、口渴、多飲，食欲不振，尿頻，尿急，尿液清黃，無痛經(jīng)。患者查尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-）。
2.護理措施：
（1） 飲食調(diào)節(jié)：按照糖尿病飲食原則，避免進食高糖、高脂肪、高蛋白食物；合理控制總熱量和分配熱量。
（2） 皮膚護理：由于患者常常需要排尿，所以需要每天清洗外陰部分泌物，并涂抹保濕劑防止摩擦損傷皮膚。
（3） 運動康復(fù)：讓患者進行適量的運動，增強體質(zhì)，提高自我免疫力，促進康復(fù)。
（4） 精神護理：給予患者安全感和關(guān)心，加強對糖尿病的健康知識宣傳，減輕患者的精神負擔。
3.會診結(jié)論：
根據(jù)患者的.病情和實際情況，對其進行全面護理。應(yīng)加強對患者的健康知識宣傳，合理安排飲食，增加運動量，增強免疫力，并定期進行常規(guī)檢查，以達到糖尿病控制和轉(zhuǎn)歸的目的。
4.意見建議：
從長期的角度出發(fā)，要求患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，避免過度勞累和精神緊張，促進患者康復(fù)。
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