終止勞動協(xié)議

時間：2023-03-22 16:03:49 勞動合同我要投稿

終止勞動協(xié)議15篇

　　在充滿活力，日益開放的今天，很多情況下我們需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責任。擬起協(xié)議來就毫無頭緒？下面是小編收集整理的終止勞動協(xié)議，歡迎閱讀與收藏。

終止勞動協(xié)議15篇

終止勞動協(xié)議1

　　甲方：廈康利（廈門）物業(yè)管理有限公司

　　乙方：

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》及國家有關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，本著平等、自愿、互利的原則，對原簽訂的租賃合同（編號）簽訂如下解除協(xié)議：

　　一、原租賃合同方

　　1. 原租賃合同甲方；廈門藍色海灣投資管理有限公司；

　　2. 原租賃合同乙方：

　　3、原租賃合同物業(yè)管理方：廈康利（廈門）物業(yè)管理有限公司。

　　二、約定事項

　　1、乙方租賃甲方原康利金融大廈樓單元，租賃合同面積平方。現(xiàn)解除物業(yè)合約，本解除協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后原簽訂的物業(yè)管理合同自動解除。

　　2、乙方同意在年月日前向甲方付清租賃費、物業(yè)管理費、水電費及其他應(yīng)付甲方的費用，逾期甲方保留以￥元/天向乙方收取滯納金。

　　3、乙方同意本協(xié)議第二條第 2 款費用結(jié)算終止時間為年月日。

　　4、本協(xié)議簽署當日，甲方可對本協(xié)議的物業(yè)單元進行停水、停電并做封鎖。同時視為該單元物業(yè)租賃使用權(quán)已交回甲方。甲方即日起可正常方式另行對外出租或經(jīng)營。

　　5、本協(xié)議約定乙方可清理帶走的物品為：（另加附件說明：）。

　　6、乙方同意在年月日前對本協(xié)議第二條第 5 款約定的物品清理完畢，逾期未。清的甲方可將視為乙方遺棄物處理，甲方清理乙方本遺棄物品中產(chǎn)生的'清運費用由乙方承擔。現(xiàn)場需拆除、破損、遺失等的賠償由乙方承擔。

　　7、本協(xié)議簽訂后，經(jīng)甲方對租賃物業(yè)現(xiàn)場驗收無異議，乙方向甲方交付租賃物的鑰匙，在乙方簽署《退場確認單》起本協(xié)議即刻生效，雙方互不追究責任

　　8、乙方在撤場過程中，不得破壞房屋的結(jié)構(gòu)及裝飾（包括但不局限于門、窗、地板水電設(shè)備設(shè)施）否則雙倍賠償。

　　9、本協(xié)議簽署日結(jié)清：管理費、水電費、公攤費共計人民幣￥破損、改造、拆除、恢復費及清運費人民幣￥￥元；

　　10、乙方原已繳交裝修保證金等人民幣￥述費用的抵扣多退少補。

　　11、本協(xié)議壹式貳份，甲、乙方各執(zhí)壹份。

　　12、其他具體撤場執(zhí)行細節(jié)以雙方書面確認為準，與本協(xié)議具有同等法律效力。

　　三、雙方簽署

　　甲方：康利廈門物業(yè)管理有限公司

　　乙方：

　　授權(quán)人簽署授權(quán)人簽署

　　蓋章：蓋章：

　　時間：年月日簽署地：廈門

終止勞動協(xié)議2

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方姓名：

　　住址：

　　身份證號碼：

　　甲、乙雙方依照《勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，遵照平等自愿、誠實信用、協(xié)商一致的原則，經(jīng)過充分協(xié)商，就雙方終止勞動關(guān)系有關(guān)事宜達成協(xié)議如下，并承諾共同遵守：

　　一、甲、乙雙方于20xx年x月x日簽訂勞動合同，合同期限屆滿日為20xx年x月x日。現(xiàn)雙方友好協(xié)商決定不再續(xù)訂新的勞動合同，雙方勞動關(guān)系于合同期限屆滿日正式終止。

　　二、在互諒互讓的基礎(chǔ)上，經(jīng)雙方協(xié)商一致，由甲方支付乙方一次性經(jīng)濟補償金等各種費用共計人民幣元(大寫 )。

　　三、上述補償費用在本協(xié)議簽訂后三日內(nèi)由甲方一次性支付給乙方。乙方應(yīng)在收款前按甲方規(guī)定辦理完結(jié)工作交接手續(xù)。

　　四、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方的'權(quán)利義務(wù)即行終止，乙方不得以任何理由再要求甲方承擔任何費用和責任。

　　五、甲、乙雙方應(yīng)遵守本協(xié)議之約定，否則由違約方向守約方支付相當于上述補償費用雙倍的違約金。

　　六、雙方已經(jīng)結(jié)清工資、獎金、津貼、補助、加班費、社保費等所有債權(quán)債務(wù)，雙方已經(jīng)沒有任何的經(jīng)濟關(guān)系。

　　七、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　八、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字或者蓋章后即生效。

　　甲方：（簽字）_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　_________年_____月_____日

　　乙方：（簽字）_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　_________年_____月_____日

　　簽訂日期：年月日

終止勞動協(xié)議3

　　甲方：

　　乙方：姓名身份證號

　　經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，同意就解除或終止勞動關(guān)系達成如下協(xié)議：

　　一、甲乙雙方勞動關(guān)系自年月日至年月日，合同期限為個月。

　　二、甲乙雙方經(jīng)協(xié)商同意于年月日正式解除/終止勞動關(guān)系。

　　三、甲乙雙方已根據(jù)勞動相關(guān)協(xié)議有關(guān)條款，就解除勞動關(guān)系的違約金（或補償金）事宜達成一致。

　　1、甲方支付乙方薪酬福利等所有待遇結(jié)算至；

　　2、甲方向乙方支付經(jīng)濟補償金或賠償金額為人民幣￥元整；

　　3、乙方承諾按勞動合同、離職聲明書、保密協(xié)議和公司相關(guān)規(guī)章制度的`規(guī)定旅行保密義務(wù)；

　　四、在乙方辦理完畢全部交接手續(xù)后，甲方為乙方開具各種離職所需的證明，必要時協(xié)助辦理相關(guān)檔案戶口等轉(zhuǎn)移手續(xù)，乙方承諾放棄與甲方所有勞動關(guān)系存續(xù)期間的權(quán)益要求（包括但不限于薪資、福利、社保、補償金等其它公司權(quán)益），也不再有任何其它經(jīng)濟要求，甲乙雙方再無任何爭議。

　　五、本協(xié)議書一式兩份，雙方各持一份，經(jīng)雙方蓋章簽字后有效。

　　甲方（授權(quán)單位簽章）：乙方簽章：

　　簽字日期：簽字日期：

　　電話：

終止勞動協(xié)議4

　　甲方：

　　乙方（員工）：

　　身份證號碼：

　　按照《中華人民共和國勞動合同法》的有關(guān)規(guī)定及《解決方案》，甲、乙雙方本著平等自愿，協(xié)商一致的原則，同意解決勞動關(guān)系，并達成以下協(xié)議：

　　第一條經(jīng)雙方協(xié)商一致，同意終止雙方所建立的勞動關(guān)系，終止日期為。

　　第二條雙方的權(quán)利與義務(wù)：

　　1、甲方按約定日期付清乙方薪資并額外支付乙方一個月薪資作為補償。

　　、甲方協(xié)助乙方辦理社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移等與勞動關(guān)系解除相關(guān)的.手續(xù)。

　　3、乙方應(yīng)于勞動關(guān)系終止后3天內(nèi)，及時辦理工作交接和和辦公物品移交手續(xù)，同時保守甲方商業(yè)秘密至協(xié)議終止后一年。

　　4、乙方確認雙方勞動關(guān)系履行時的權(quán)利義務(wù)從協(xié)議簽訂之日起即行終止，并無任何不了事宜，確認對工作期間的薪資費用（含獎金、福利等）已結(jié)清并無任何異議。雙方對協(xié)商解決勞動關(guān)系程序及結(jié)果均無任何異議，保證不再提出任何仲裁和訴訟請求。

　　5、本協(xié)議中甲、乙雙方任何一方不履行相應(yīng)義務(wù)，向守約方承擔違約責任，守約方可要求違約方對實際損失予以賠償。

　　第三條本協(xié)議經(jīng)雙方簽訂之日生效，勞動關(guān)系同時終止。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方（簽字）：

　　（簽章）

　　簽訂日期：年月日簽訂日期：年月日

終止勞動協(xié)議5

　　甲方____與乙方____原于___年___月___日簽訂的合字第____號________合同，現(xiàn)因 __________________________________________使____方無法繼續(xù)履行合同，經(jīng)雙方協(xié)商同意，該合同于___ 年___月____日予以終止。因終止合同給___方造成損失計____元，由___方負責賠償。賠償金自___年___月___日起至___年___月 ___日止分___次付清，特此協(xié)議。

　　本協(xié)議由雙方簽字蓋章后生效。協(xié)議書一式兩份，由雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：(蓋章) 乙方：(蓋章)

　　代表人：(蓋章) 代表人：(蓋章)

　　年月日

終止勞動協(xié)議6

　　甲方：

　　乙方：，身份證號：

　　鑒于乙方于年月日入職本公司，乙方于20xx年月日書面向公司提出辭工。經(jīng)甲乙雙方本著公平合理、協(xié)商一致的原則就終止勞動合同關(guān)系事宜達成協(xié)議如下：

　　一、甲方同意乙方提出的終止勞動合同關(guān)系書面申請（辭工書），雙方自年月日終止雙方勞動關(guān)系。

　　二、雙方同意由甲方一次性支付乙方人民幣元。（大寫：萬仟佰拾元），作為甲方對乙方的補償，此補償包括但不限于甲方與乙方勞動關(guān)系存續(xù)期間所有的經(jīng)濟補償金、賠償金、社會保險費等其它費用。

　　三、本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方勞動關(guān)系終止，雙方不存在其它權(quán)利義務(wù)關(guān)系，除本協(xié)議約定的補償及相關(guān)費用外，雙方互相不存在補償或賠償事宜。

　　四、雙方同意無論雙方勞動關(guān)系存續(xù)期間產(chǎn)生任何權(quán)利義務(wù)問題，自本協(xié)議簽訂后放棄向?qū)Ψ教崞鹜对V、仲裁或訴訟的權(quán)利。

　　五、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄補償差額的權(quán)利。

　　六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽字或蓋章后生效。

　　甲方：（蓋章）乙方：（簽字）

　　時間：年月日時間：年月日

　　收款收據(jù)

　　今收到支付的`終止勞動合同所有的經(jīng)濟補償金、賠償金、社會保險費等所有費用共計人民幣**元。

　　（大寫：萬仟佰拾元）

　　收款人：年月日

終止勞動協(xié)議7

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　甲乙雙方于______年______月______日簽訂為期______年的勞動合同，現(xiàn)甲乙雙方同意解除勞動合同關(guān)系，勞動合同終止協(xié)議。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：

　　1、自______年______月______日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的'權(quán)利義務(wù)隨之終止;

　　2、甲方在乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后支付乙經(jīng)濟補償金人民幣____________元(大寫)。

　　3、甲方為乙方繳納的養(yǎng)老保險金、醫(yī)療保險金、失業(yè)保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至______年______月______日止。

　　4、甲方應(yīng)當于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)為乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關(guān)手續(xù);

　　5、乙方本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為。

　　甲方(蓋章)：_____乙方(簽字或蓋章)：_____

　　日期：______年______月______日

　　注：此協(xié)議書一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。

終止勞動協(xié)議8

　　甲方：________公司（簡稱“甲方”）

　　乙方：______（簡稱“乙方”）

　　身份證號碼：

　　現(xiàn)上文述及的甲乙雙方，經(jīng)協(xié)商一致后訂立本《終止勞動合同》（簡稱“本協(xié)議書”），本協(xié)議書的條款如下：

　　1、雙方同意，自勞動合同屆滿日____年9月30日起，甲方終止與乙方簽訂的勞動合同，雙方之間基于勞動關(guān)系的權(quán)利和義務(wù)隨之終止。

　　2、乙方的最后工作日為____年09月30日。乙方應(yīng)不遲于最后工作日將屬于甲方的文件、物品以及其他各種財產(chǎn)返還甲方并辦妥甲方公司規(guī)定的`正式離職手續(xù)。

　　3、甲方同意支付乙方經(jīng)濟補償金相當于乙方_____個月的月工資收入，合計人民幣_______整（￥_____元）。

　　4、除第三條規(guī)定的款項外，甲方無需再支付乙方任何經(jīng)濟補償金、經(jīng)濟賠償金及法律規(guī)定的其他款項，同時自____年10月1日起甲方也無需繼續(xù)為乙方繳納任何保險。

　　5、若乙方如期按照第2條辦理正式的離職手續(xù)并且交還所有屬于甲方的物品、財產(chǎn)及文件，甲方同意于____年10月1日之前向乙方支付第3條的款項。因這些款項應(yīng)支付的個人收由乙方承擔，如果甲方有扣繳的法定義務(wù)，甲方可以在支付上述款項時直接予以扣繳。

　　6、本協(xié)議書經(jīng)雙方簽字（甲方蓋章，乙方簽字）確認后生效。本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

　　本協(xié)議生效后，甲乙雙方的勞動關(guān)系至____年09月30日終止，甲乙雙方基于勞動關(guān)系產(chǎn)生的一切權(quán)利義務(wù)已經(jīng)結(jié)清，互無糾葛。

　　甲方：__________公司乙方（簽字）：________________

　　（蓋章）

　　日期：____________日期：____________

終止勞動協(xié)議9

　　甲方：___________性別：___________身份證號碼：___________

　　乙方：___________性別：___________身份證號碼：___________

　　由于甲乙雙方的勞動合同尚未期滿，現(xiàn)乙方因個人原因于___________年___________月___________日提出解除勞動合同，經(jīng)雙方平等自愿協(xié)商，共同就解除勞動合同事宜達成以下協(xié)議：

　　1、雙方同意于___________年___________月___________日解除勞動合同、工薪及福利同時截止。

　　2、乙方保證本協(xié)議書簽訂之日起一周之內(nèi)，按照甲方的相關(guān)規(guī)定和要求辦理完畢全部的交接手續(xù)，包括但不限于：項目的移交，資產(chǎn)的回收、工作的匯報，轉(zhuǎn)單的簽返，付清對甲方應(yīng)付的款項，提供客戶信息，與此同時，雙方辦理完畢全部的.離職手續(xù)。

　　3、因乙方在職期間曾擔任二級公司的總經(jīng)理，為保障甲方的權(quán)益，乙方保證在離職后遵守如下約定：

　　(1)繼續(xù)遵守和甲方簽訂的保密協(xié)議，不外泄在職期間從甲方獲悉的任何商業(yè)秘密。

　　(2)自解除勞動合同之日起一年內(nèi)，不得參與二級公司主營業(yè)務(wù)相沖突的商業(yè)活動。

　　(3)不得以任何方式做出有損于甲方與客戶的合作關(guān)系的行為。

　　4、乙方按照本協(xié)議書的約定辦理完畢全部離職手續(xù)后，甲方將在勞動合同解除后的第一個發(fā)薪日，將___________%的補償金直接劃到乙方的工資卡上。

　　5、如果乙方嚴格遵守第3條中的約定，甲方將在勞動合同解除之日起一年后將剩余的___________%補償金支付給乙方;如果乙方出現(xiàn)了違反約定的行為，甲方可以不支付該___________%的補償金。同時，乙方還需退還甲方已經(jīng)支付過的___________%的補償金。

　　6、乙方承諾將繼續(xù)履行勞動合同中約定的在勞動合同終止或接觸后乙方繼續(xù)承擔的其他義務(wù)。

　　7、甲乙雙方一致同意，出本協(xié)議內(nèi)容外，不再向?qū)Ψ教岢鋈魏我蟆?/p>

　　8、甲乙任何一方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金___________元。

　　9、本協(xié)議書壹式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，于雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　___________年___________月_________日___________年___________月_________日

終止勞動協(xié)議10

　　甲方：_____________________公司

　　乙方：______________________ 身份證號：_______________________

　　乙方原為甲方職工，于________年_____月_____日經(jīng)雙方協(xié)商一致解除勞動合同。甲乙雙方確認終止勞動關(guān)系。雙方現(xiàn)已就經(jīng)濟補償金及勞動關(guān)系存續(xù)期間的所有問題達成一致，并已一次性結(jié)清，不再有需向勞動爭議仲裁委員會或人民法院申請?zhí)幚砣魏螤幾h和糾紛。同時，乙方已完成離職交接工作。

　　特此證明。

　　甲方(簽章)：___________________

　　甲方代表簽字：___________________ 乙方簽字：___________________

　　_______年____月_____日 _______年____月_____日

終止勞動協(xié)議11

　　甲方：

　　乙方：，身份證號：

　　鑒于乙方于年月日入職本公司，乙方于 20xx 年月日書面向公司提出辭工。經(jīng)甲乙雙方本著公平合理、協(xié)商一致的原則就終止勞動合同關(guān)系事宜達成協(xié)議如下：

　　一、甲方同意乙方提出的終止勞動合同關(guān)系書面申請（辭工書），雙方自年月日終止雙方勞動關(guān)系。

　　二、雙方同意由甲方一次性支付乙方人民幣元。（大寫：萬仟佰拾元），作為甲方對乙方的補償，此補償包括但不限于甲方與乙方勞動關(guān)系存續(xù)期間所有的'經(jīng)濟補償金、賠償金、社會保險費等其它費用。

　　五、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄補償差額的權(quán)利。

　　六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽字或蓋章后生效。

　　甲方：（蓋章）乙方：（簽字）

　　時間：年月日時間：年月日

　　收款收據(jù)

　　今收到支付的終止勞動合同所有的經(jīng)濟補償金、賠償金、社會保險費等所有費用共計人民幣**元。

　　（大寫：萬仟佰拾元）

　　收款人：年月日

終止勞動協(xié)議12

　　甲方：

　　乙方：

　　身份證號：

　　甲方與乙方簽訂的勞動合同從___年___月___日起至___年___月___日止，現(xiàn)由乙方提出協(xié)商終止勞動合同要求，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，同意終止勞動合同，并達成如下協(xié)議：

　　一、乙方已與甲方辦理相關(guān)的離職交接手續(xù);

　　二、甲方已與乙方結(jié)算_________年______月份工資，該工資將于_______________年______月______日通過銀行轉(zhuǎn)帳到個人帳戶，工資為：人民幣__________________元（人民幣大寫：________________________）;

　　三、甲方協(xié)助乙方辦理檔案和社保相關(guān)轉(zhuǎn)移手續(xù);

　　四、終止勞動合同的`日期為：___年___月___日；

　　五、雙方履行完上述事項后，不再相互追究對方任何責任;

　　六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）后生效；

　　七、本協(xié)議一式兩份，由甲方執(zhí)一份、乙方執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方（簽字）：

　　法定代表人：

　　___年___月___日

終止勞動協(xié)議13

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　鑒于：

　　一、雙方于年月日簽署的《____________工程建設(shè)工程設(shè)計合同》（以下簡稱“原合同”）已經(jīng)部分執(zhí)行，建設(shè)方（__________________公司）已經(jīng)事實上停止該工程項目的建設(shè)。

　　二、雙方確認，乙方已經(jīng)完成原合同約定的設(shè)計工作量，甲方已經(jīng)按原合同約定支付乙方相應(yīng)的工程設(shè)計費。

　　三、雙方已經(jīng)充分認識到終止原合同的.法律意義，并同意嚴格認真履行本協(xié)議的各項約定。

　　據(jù)上，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就正式終止原合同事項特訂立本協(xié)議：

　　1.甲方確認已經(jīng)收到乙方移交與原合同約定之工程項目相關(guān)之所有的工作資料和成果文件給甲方。如甲方在后續(xù)工作中發(fā)現(xiàn)有未移交的乙方在履行原合同過程中所產(chǎn)生的與合同項目相關(guān)的一切函件、資料或檔案，甲方保留向乙方索取的權(quán)利，乙方不得拒絕。

　　2. 乙方已履行了原合同規(guī)定的截至本協(xié)議簽署之日止的義務(wù)和服務(wù)工作，乙方自本合同簽署后，不再繼續(xù)提供原合同規(guī)定的服務(wù)。

　　3. 本協(xié)議簽署后，雙方之間不存在原合同約定的任何權(quán)利和責任。

　　4．此協(xié)議一式兩份，經(jīng)雙方蓋章后生效,甲乙雙方各持原件一份。

　　5．本協(xié)議自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　甲方代表：

　　乙方代表：

　　簽署日期:____年____月____日

終止勞動協(xié)議14

　　甲方：_______________有限公司

　　住址：_______________

　　法定代表人：_______________

　　乙方：_______________

　　身份證號碼：_______________

　　根據(jù)國家頒布的《中華人民共和國勞動法》和《勞動合同法》，現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，就勞動合同終止后的相關(guān)事宜達成如下協(xié)議，以便共同遵守執(zhí)行：

　　1、甲、乙雙方于________年________月________日簽訂的'《勞動合同書》及于________年________月________日簽訂的《勞動合同變更協(xié)議》于________年________月________日期滿終止，甲乙雙方確認，雙方勞動關(guān)系自《勞動合同》期滿之日起終止，雙方之間不再續(xù)簽新的《勞動合同》。

　　2、甲方于________年________月________日之前向乙方支付經(jīng)濟補償金人民幣_______________元。

　　3、乙方承諾，其在離職后不以甲方名義對外從事業(yè)務(wù)，也不損害甲方的形象及利益，保守甲方的商業(yè)機密，否則，對由此給甲方造成的損失愿負賠償責任。

　　4、甲、乙雙方確認，雙方在簽署本協(xié)議書并結(jié)清上述款項后，雙方無任何其他異議，同時一致同意放棄向?qū)Ψ街鲝埲魏纹渌a償、要求的權(quán)利。

　　5、乙方確認，甲方已經(jīng)和其結(jié)清了全部工資、加班費、獎金等;乙方同意，即便甲方尚拖欠其工資、加班費、獎金等，其也同意放棄。

　　6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日