圍術(shù)期麻醉規(guī)范化管理探討論文
外科療效改進(jìn)計(jì)劃(surgicalcareimprovementproject，SCIP)于2006年7月在美國(guó)啟動(dòng)推行。這項(xiàng)計(jì)劃事實(shí)上是全美國(guó)外科控制感染計(jì)劃的一部分［1］。該項(xiàng)目的初衷是爭(zhēng)取降低與傷口相關(guān)的術(shù)后感染率［2］。然而，該計(jì)劃提出后立刻被國(guó)家疾病控制中心(centersfordiseasecontrol，CDC)和醫(yī)療賠償機(jī)構(gòu)(centersformedicareandmedicaidservice，CMS)所采納，并進(jìn)一步擴(kuò)展了它的實(shí)施范圍和領(lǐng)域［3］。該計(jì)劃具體項(xiàng)目包括:(1)嚴(yán)格遵守術(shù)前和術(shù)后抗菌素的合理應(yīng)用原則;(2)高危患者圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑降低心血管并發(fā)癥;(3)術(shù)前皮下注射肝素和術(shù)中應(yīng)用壓縮襪帶預(yù)防深靜脈血栓;(4)控制餐后血糖水平＜200mmg/dL，促進(jìn)傷口愈合和避免感染;(5)腸道手術(shù)術(shù)中采取有效保溫措施降低傷口感染率等。并將這些考查內(nèi)容設(shè)為總體評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐管理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)［4］。該條例和要求公布之后，被制定為全美國(guó)所有醫(yī)院都必須遵守的規(guī)章和準(zhǔn)則。嚴(yán)格實(shí)施這些制度的目的是通過(guò)5年的努力，要求全美最佳醫(yī)院將其外科包括感染的圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥降低1/4［5］。此項(xiàng)提議馬上得到了國(guó)家醫(yī)療監(jiān)控機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的關(guān)注和響應(yīng)。他們甚至提倡應(yīng)用這些標(biāo)準(zhǔn)和尺度作為衡量及評(píng)估醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)劣的尺碼，也作為指導(dǎo)患者和保險(xiǎn)公司評(píng)判醫(yī)院高低級(jí)別的水準(zhǔn)。SCIP在美國(guó)已經(jīng)實(shí)施超過(guò)10年，對(duì)于美國(guó)的醫(yī)療安全保障和質(zhì)量改善起到了巨大的推動(dòng)作用。
1推廣SCIP的必要性
美國(guó)疾病控制中心和醫(yī)療賠償機(jī)構(gòu)為何極力在全美各地醫(yī)院推廣普及SCIP的理念?美國(guó)年手術(shù)量約1500萬(wàn)例，其中約75萬(wàn)例手術(shù)會(huì)合并傷口感染。因此會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加并發(fā)癥相關(guān)的花費(fèi)，其結(jié)果造成國(guó)家年度花費(fèi)超過(guò)20億美元［6－7］。雖然影響手術(shù)后傷口感染的因素很多，包括患者術(shù)前狀態(tài)、手術(shù)技巧和無(wú)菌操作、麻醉術(shù)中操作和管理以及術(shù)后護(hù)理多個(gè)環(huán)節(jié)。然而沒(méi)有一個(gè)完全理想的方案可以降低手術(shù)后的傷口感染率，因此2006年包括CDC和CMS超過(guò)10家醫(yī)療和監(jiān)管機(jī)構(gòu)達(dá)成共識(shí)，決定推廣普及SCIP。首先采納了多個(gè)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持并且可以統(tǒng)一規(guī)范化實(shí)施的措施。目標(biāo)是希望在2010年底能將術(shù)后與感染相關(guān)的并發(fā)癥降低25%［8］。事實(shí)上SCIP比原來(lái)減少傷口感染率的初衷有了更高的要求。目標(biāo)集中在減少3類(lèi)并發(fā)癥:傷口感染率、心血管意外事件(心梗和房顫)發(fā)病率以及血栓和栓塞發(fā)生率［9］。SCIP的實(shí)施并非包羅萬(wàn)象，而是目標(biāo)相對(duì)明確集中，并努力建立規(guī)范化的圍術(shù)期臨床實(shí)踐步驟和流程。該計(jì)劃的實(shí)施，也與當(dāng)前圍術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防指南相吻合，而且明顯降低了靜脈血栓栓塞癥導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥［9－10］。雖然患者圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑降低心血管并發(fā)癥的討論仍然存在爭(zhēng)議，但是對(duì)于高危患者仍然堅(jiān)持使用這個(gè)措施［11－12］。最近研究證實(shí)［13］控制術(shù)中血糖水平有利于傷口愈合并降低切口感染。盡管外科療效改進(jìn)措施中控制血糖也許對(duì)心臟手術(shù)后其他并發(fā)癥和死亡率沒(méi)有明顯影響［14］，但有證據(jù)表明［15］嚴(yán)格遵守藥劑科和護(hù)理部擬定的胰島素血糖控制流程有助于改善患者的預(yù)后。
2如何切實(shí)有效地實(shí)施
SCIP在全醫(yī)院范圍內(nèi)推廣SCIP是醫(yī)院相關(guān)科室實(shí)施規(guī)范化管理的一部分。接受并遵照?qǐng)?zhí)行SCIP在各地醫(yī)院也存在著不同的歷程。由于該措施要投入精力、人力和財(cái)力，又不能獲得立竿見(jiàn)影的效益。早期實(shí)施這個(gè)計(jì)劃遇到了多方的阻力和障礙。最初很多醫(yī)院的手術(shù)科室采取了觀(guān)望和等待的態(tài)度。相比之下，一些嚴(yán)格遵守此項(xiàng)計(jì)劃的醫(yī)院術(shù)后傷口感染率明顯下降［16］，同時(shí)患者受益于住院時(shí)間縮短［17］。哈佛大學(xué)附屬醫(yī)院通過(guò)教育和嚴(yán)格履行圍術(shù)期抗菌素應(yīng)用方案，不僅醫(yī)院傷口感染率下降而且經(jīng)濟(jì)獲益明顯，抽查分析的2年當(dāng)中都因此節(jié)約花費(fèi)超過(guò)20萬(wàn)美元［18］。規(guī)章制度建立后不予嚴(yán)格遵守，將必然流于形式而逐漸被擱置和遺忘。在美國(guó)SCIP是要求參加的醫(yī)院根據(jù)所定指標(biāo)自愿收集數(shù)據(jù)并且上報(bào)結(jié)果，如果參加醫(yī)院沒(méi)有定期上報(bào)相關(guān)SCIP監(jiān)測(cè)指標(biāo)，醫(yī)療賠償機(jī)構(gòu)有權(quán)力減少醫(yī)院所需賠付的2%［3］。這些硬性指標(biāo)也被美國(guó)醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)用于客觀(guān)評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療管理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)［19］。醫(yī)院醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)和賠償機(jī)構(gòu)同時(shí)也將SCIP實(shí)施情況和醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)狀況予以?huà)煦^，且通過(guò)檢查醫(yī)院外科并發(fā)癥的發(fā)生率，有效實(shí)施獎(jiǎng)罰條例和相對(duì)客觀(guān)的經(jīng)濟(jì)賠付機(jī)制［4，6］。當(dāng)今中國(guó)醫(yī)療行業(yè)蓬勃發(fā)展，醫(yī)療體制的改革也是大勢(shì)所趨。僅增加病例數(shù)量的模式已經(jīng)不能滿(mǎn)足時(shí)代的要求。中國(guó)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委已經(jīng)開(kāi)始提倡和重視醫(yī)院工作的重點(diǎn)要落實(shí)在醫(yī)療質(zhì)量管理和患者安全保障，于2015年12月倡議成立中國(guó)患者安全聯(lián)盟，并通過(guò)7項(xiàng)具體舉措，進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全［20］。該項(xiàng)舉措包括降低醫(yī)院感染和加強(qiáng)手術(shù)安全管理。如何真正將這個(gè)理念融入醫(yī)院文化，需要多層面的教育、支持和監(jiān)督。切實(shí)改變僅限于檢查表面工作，而缺乏深入核實(shí)客觀(guān)數(shù)據(jù)和實(shí)效的做法。提高醫(yī)療質(zhì)量管理，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率，保障患者安全歷來(lái)就是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的宗旨。而目前快速的經(jīng)濟(jì)和城市發(fā)展，醫(yī)院發(fā)展的重點(diǎn)仍然偏重于加大體量解決患者就醫(yī)困難的現(xiàn)狀。貫徹實(shí)施衛(wèi)計(jì)委的.倡議，就需要在醫(yī)院建立圍術(shù)期安全意識(shí)的文化氛圍，提倡安全文化和職責(zé)管理。建立規(guī)范化的體制和流程，手術(shù)室內(nèi)團(tuán)隊(duì)緊密合作和互相監(jiān)督，通過(guò)細(xì)致核查避免或降低圍術(shù)期環(huán)節(jié)中的系統(tǒng)和人為誤差。降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率［6，21］。如何將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)用于臨床實(shí)踐，將規(guī)范化措施流程融入醫(yī)院日常工作仍然是醫(yī)療體制改革所面臨的挑戰(zhàn)。加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，使用各大醫(yī)院統(tǒng)一的或兼容的電子病例系統(tǒng)有利于即時(shí)提示，督促遵循規(guī)范化管理體系，及時(shí)糾正改進(jìn)管理方案，降低并發(fā)癥和改善患者預(yù)后［22］。通過(guò)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的整合還可以從整體上動(dòng)態(tài)監(jiān)控圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率，及時(shí)干預(yù)和處理不良事件。醫(yī)院管理質(zhì)量理性的評(píng)估不能停留在傳統(tǒng)的模糊體驗(yàn)，而需要通過(guò)對(duì)多方面數(shù)據(jù)的收集和綜合分析精確評(píng)判。醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，提倡的安全目標(biāo)是醫(yī)療服務(wù)的完美和降低失誤至接近零。醫(yī)務(wù)人員追求的改進(jìn)不是1/%的變化，而是1/‰甚至更細(xì)微的提升。
3規(guī)范化培訓(xùn)要建立在規(guī)范化管理的基礎(chǔ)上
目前，麻醉學(xué)科正在向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型，同時(shí)也面臨著新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。新的臨床實(shí)踐理念和模式層出不窮，包括精準(zhǔn)醫(yī)療和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)［23－24］，快通道麻醉，以及加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)［25］。這些新型模式的出現(xiàn)除了反映了醫(yī)療體制改革對(duì)經(jīng)濟(jì)成本核算的要求，也體現(xiàn)了醫(yī)療改革對(duì)于保障圍術(shù)期的質(zhì)量和安全，注重改善患者預(yù)后的期待。中國(guó)為培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞尼t(yī)生群體已經(jīng)全面展開(kāi)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。麻醉行業(yè)也不例外。年輕麻醉醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)建立在規(guī)范化管理的基礎(chǔ)上。麻醉學(xué)科需要借鑒國(guó)外成熟和有效的理念，結(jié)合國(guó)內(nèi)和醫(yī)院現(xiàn)有體制建立行之有效的麻醉規(guī)范化管理方案。將圍術(shù)期循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)理念應(yīng)用于臨床實(shí)踐。當(dāng)今，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)交流廣泛，盡管東西方文化和經(jīng)濟(jì)水平存在差異，國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐的差異和沖突在所難免。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀(guān)念和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維及理念必然也會(huì)交叉和相互滲透(圖1)。如何整合不同的觀(guān)念并指導(dǎo)醫(yī)療體制改革走向正確的目標(biāo)，需要臨床數(shù)據(jù)的支持，同樣需要建立簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的麻醉規(guī)范化管理平臺(tái)。改革需要有投入，創(chuàng)新必須有成本。單純強(qiáng)調(diào)提高麻醉管理質(zhì)量而不考慮經(jīng)濟(jì)成本核算的思路是無(wú)法長(zhǎng)久持續(xù)的目標(biāo)。雖然傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維理念存在分歧，但是我們沒(méi)有時(shí)間繼續(xù)徘徊觀(guān)望。麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)必須重新審視傳統(tǒng)的體制，求同存異開(kāi)拓創(chuàng)新的臨床管理模式。也許手術(shù)科室規(guī)范化管理是提高醫(yī)療質(zhì)量保障患者安全的第一步。
綜上所述，借鑒和應(yīng)用SCIP的理念，有助于促進(jìn)和強(qiáng)化圍術(shù)期麻醉的規(guī)范化管理，從而改善手術(shù)患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也有助于促進(jìn)麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)學(xué)科發(fā)展的飛躍。
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