電子病案現(xiàn)狀與發(fā)展前景論文

　　摘要：狹義的病案是指記錄患者身體健康狀況的所有文書資料，其內(nèi)容主要包括醫(yī)護人員以及患者本人對其病情的描述和客觀檢查結(jié)果，醫(yī)護人員對患者病情誘因與發(fā)展情況的分析，簡而言之，病案屬于醫(yī)療資源使用和醫(yī)藥費的支付信息。在信息時代，電子病案在各醫(yī)院廣泛應用，有效提升了醫(yī)院的服務工作效率。本文將簡析電子病案的現(xiàn)狀及發(fā)展前景，并提出個人見解。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)院；電子病案；現(xiàn)狀；發(fā)展前景

　　引言

　　病案是動態(tài)醫(yī)療工作的靜態(tài)記錄資料，對于社會醫(yī)療行業(yè)來講，病案能夠客觀、全面、真實、系統(tǒng)地記錄生命安全維護理論、方法與技術(shù)，是一種科學價值極高的醫(yī)療檔案。隨著信息技術(shù)的不斷深入，醫(yī)院開始普遍使用電子病案以促進醫(yī)療改革，提升醫(yī)院管理工作質(zhì)量[1-3]。本文將簡單介紹電子病案的定義與作用，論述電子病案的三大優(yōu)勢，舉例分析電子病案的應用效果，并淺談電子病案的發(fā)展前景。

　　1電子病案的定義與作用

　　電子病案英文全稱是electronic medical record，經(jīng)常被縮寫成EMR，也叫計算機化病案或者基于計算機的患者記錄（英文名為computer-based-patientrecord，CPR），這種病案是用電子設(shè)備如計算機或者健康卡來存儲、管理和傳輸數(shù)字化形式的患者醫(yī)療記錄，其內(nèi)容包括紙質(zhì)版病歷的所有信息。此外，電子病案是隨著醫(yī)院信息管理網(wǎng)絡化、信息存儲介質(zhì)（如IC卡和光盤）應用廣泛化以及互聯(lián)網(wǎng)全球化所產(chǎn)生的，可以說電子病案是信息技術(shù)和網(wǎng)絡技術(shù)的醫(yī)療行業(yè)的產(chǎn)物。另一方面，電子病案有以下四種作用：（1）提供醫(yī)療信息載體。電子病案是醫(yī)療衛(wèi)生信息的載體，它作為一種醫(yī)療衛(wèi)生記錄已被列入科技檔案之一，是國家醫(yī)學檔案的重要組成部分。（2）豐富醫(yī)療原始材料。電子病案是各種醫(yī)療工作的歷史記錄，能夠客觀、全面地反應患者的病情與最為有效的治療方法，也是記錄各種精病發(fā)生規(guī)律、發(fā)展現(xiàn)象和治療對策的一手原始資料。因此，加強電子病案管理工作有助于豐富醫(yī)療原始材料。（3）收集醫(yī)療活動結(jié)晶。在網(wǎng)絡時代，只有按照相關(guān)要求記者保管的醫(yī)療信息記錄才能稱為電子病案，因此，電子病案具有內(nèi)在聯(lián)系，能夠全面記錄患者發(fā)明過程和醫(yī)療效果，是醫(yī)護人員科學思維和醫(yī)療活動的結(jié)晶與勞動成果。而且，電子病案具有實用價值，能夠反映中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展狀況和醫(yī)院的管理水平，這種智慧結(jié)晶也為醫(yī)療服務與科研提供了豐富的原始資料與參考數(shù)據(jù)。（4）能夠鑒別病案和患者之間的醫(yī)療關(guān)系。如今，電子病案必須能夠確定、鑒別病案與患者之間的醫(yī)療關(guān)系，須具備鑒定醫(yī)師對患者的診斷是否具有充分的依據(jù)，對患者所實施的治療正確與否以及是否能讓患者得到最佳治療的記錄。

　　2電子病案的三大優(yōu)勢

　　從宏觀角度來看，電子病案有三大優(yōu)勢——安全可靠；方便存儲與查閱；時效性很強。其中，安全可靠是指醫(yī)院通過實行EMR分級保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用EMR分級授權(quán)等，能夠充分保障EMR的安全性與使用價值。與此同時，系統(tǒng)會提供數(shù)據(jù)備份和恢復工具[4-7]。各級工作站建立數(shù)據(jù)備份資料以保證數(shù)據(jù)在受到破壞的情況下能得到最大限度地恢復；方便存儲與查閱這一優(yōu)勢是指EMR不會霉爛、編制，耐熱性、耐腐蝕能力極高，而且方便存儲。此外，EMR不需要用龐大的存儲空間，醫(yī)護人員在自己的計算機終端上就可以查找病案資料。外界使用者經(jīng)過授權(quán)可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢中心有關(guān)病案資料；時效性很強則是指患者在就醫(yī)時可授權(quán)醫(yī)護人員查閱自己的EMR，協(xié)助醫(yī)護人員迅速、直觀、準確地了解之前所接受的治療及檢查的準確資料，避免了因患者記憶不清導致病史敘述的錯誤和遺漏，從而縮短了會診時間，提高醫(yī)療工作的時效性。

　　3電子病案的應用效果

　　從發(fā)展的角度來看，電子病案在世界上的使用時間長達20年，應用效果在不斷提升，病案管理模式也在持續(xù)完善中。進入21世紀后，歐美各國的大醫(yī)院開始建立本院內(nèi)部的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），隨之電子病案應運而生，并在美國、日本、中國香港地區(qū)廣泛應用和研究。歷經(jīng)初步發(fā)展之后，政府大力推廣和普及電子病案的應用工作，當前，中國已開始研究運用EMR預測癌癥患者的死亡率和借助Internet傳輸急救患者的EMR問題。東部地區(qū)已經(jīng)將EMR的IC卡應用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示和跟蹤觀察工作中，香港醫(yī)院的患者卡（patientcard）能夠記錄患者完整的醫(yī)療過程，包括醫(yī)護人員檢查、檢驗結(jié)果、X線片、CT片及處方等[8]。此外，醫(yī)護人員在應用電子病案的過程中能夠根據(jù)自身所掌握的專業(yè)知識和信息主動進行科學判斷，制定出最優(yōu)治療方案與實施計劃。

　　4電子病案的發(fā)展前景

　　與傳統(tǒng)病案相比，電子病案具有良好的發(fā)展前景，這種病案具有動態(tài)性、關(guān)聯(lián)性和主動性，隨著信息技術(shù)的不斷深入，電子病案的發(fā)展也日趨智能化與信息化。此外，理想的電子病案與傳統(tǒng)病案的差別主要體現(xiàn)在以下七個方面：（1）傳統(tǒng)病案是被動的、靜態(tài)的、孤立的，電子病案是主動的、動態(tài)的、關(guān)聯(lián)的。（2）傳統(tǒng)病案完全不具有電子病案的第二方面功能，即沒有主動性和智能。（3）紙質(zhì)病案放在那里，可以被閱讀，也可補充新內(nèi)容，但其內(nèi)容與內(nèi)容之間無法建立有機聯(lián)系，病案內(nèi)容與患者的實際狀態(tài)完全脫節(jié)，而且，病案內(nèi)容與其相關(guān)知識沒有連接、病案只能完成順序不變的記載作用。電子病案則不同，其內(nèi)容與患者的實際狀態(tài)密切相關(guān)，涉及到了各方面的專業(yè)知識，不僅具有記載作用，而且具備極高的參考價值。（4）電子病案所儲存的信息不再是孤立的、靜態(tài)的，而是關(guān)聯(lián)的、動態(tài)的，不再是單一的塊狀知識，而是知識的集合。新補充的信息會與已存在的所有信息建立必要的聯(lián)系，變換結(jié)構(gòu)，根據(jù)現(xiàn)有的知識、規(guī)律、規(guī)則、先例，對患者的狀態(tài)進行綜合分析判斷，主動提示相關(guān)醫(yī)師或者患者，提出相應的治療計劃等。（5）傳統(tǒng)病歷無法保證數(shù)據(jù)的完整性，電子病案則可保證完整、準確、及時獲得信息資料。（6）電子病案能夠全面管理各種信息資料，傳統(tǒng)病案則不具備這種功能。（7）電子病案可以根據(jù)自身掌握的信息和知識，主動進行判斷，在個體健康狀態(tài)需要調(diào)整時做出及時、準確的提升，并給出最優(yōu)方案和實施計劃，傳統(tǒng)病案則無法實現(xiàn)主動判斷，難以制定最優(yōu)解決方案。

　　5如何提升電子病案管理效果

　　5.1加強病案信息化動態(tài)管理工作。從微觀視角來分析，醫(yī)院病案入庫保管之后并不意味著病案管理活動就此結(jié)束，在日常工作中，時常需要調(diào)閱和利用已經(jīng)入庫的病案資料，這就要對病案資源實施應有的管理。病案管理人員應盡量避免無關(guān)人員任意進出，保管好鑰匙和電子病案的密碼，同時，要注重對病案內(nèi)容的保密防護，保證病案信息網(wǎng)站的安全，完善病案信息管理的系統(tǒng)[9]。其次，推動病案管理動態(tài)化，則必須加強傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的信息化建設(shè)，確保數(shù)據(jù)庫的安全和穩(wěn)定，保證數(shù)據(jù)管理的規(guī)范性與完整性，將先進的計算機技術(shù)引入到紙質(zhì)病案的管理中以提高對紙質(zhì)病案的自動化管理水平，使病案信息化建設(shè)與本院的`信息化建設(shè)同步規(guī)劃、同步發(fā)展，同時，要以病案利用為導向，按“存量病案數(shù)字化，增量病案電子化”要求，加快病案數(shù)字化進程，提高新增病案電子化率。再次，要全面改善電子病案管理的硬件設(shè)施和軟件設(shè)施，引進新的管理理念，建立專屬性病案管理網(wǎng)站，保證病案信息的安全應用，加快對內(nèi)部網(wǎng)絡信息平臺的建設(shè)，從而全面創(chuàng)新電子病案管理模式，努力實現(xiàn)病案管理信息化與現(xiàn)代化。另外，要做好病案的動態(tài)管理工作，明確動態(tài)管理包含隨時動態(tài)管理和定期動態(tài)管理。其中，隨時動態(tài)管理就是結(jié)合日常管理工作的隨時進行而發(fā)生的動態(tài)注記和相應管理工作。

　　5.2完善電子病案管理制度。完善的電子病案管理制度是創(chuàng)新電子病案管理模式以及加強病案管理信息化建設(shè)的基礎(chǔ)保障，病案管理人員應協(xié)助本院制定符合信息時代創(chuàng)新需求的病案管理制度，創(chuàng)新內(nèi)容應包括病案主題內(nèi)容和適用范圍、總則、病案的管理體制、職責、病案的收集與歸檔、病案的整理和歸檔、病案的統(tǒng)計、病案的保密和安全、病案的鑒定和銷毀、病案的開發(fā)和使用、病案管理的經(jīng)費、病案管理工作的獎勵和處罰等[10]。

　　5.3培養(yǎng)高素質(zhì)病案管理人才。提升電子病案管理質(zhì)量，離不開人才隊伍的支持，醫(yī)院要重視培養(yǎng)青年骨干精英，合理分配病案管理工作職位，在培訓工作中，應秉承按需培訓的方針，引導青年工作人員在短時間內(nèi)進入本職角色，順應信息時代的要求，在日常工作中發(fā)揮創(chuàng)新意識，保護病案機密，努力挖掘有價值的資源，全面推進病案管理工作的規(guī)范化、信息化、現(xiàn)代化與高效化。

　　6結(jié)論

　　綜上所述，加強醫(yī)院病案管理工作，提升醫(yī)院服務質(zhì)量，則需要全面提升電子病案的應用價值，加強病案信息化動態(tài)管理工作，重建電子病案管理制度，為電子病案管理工作培養(yǎng)高素質(zhì)職業(yè)人才。

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