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    老年腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期處理的進(jìn)展論文

    時(shí)間:2021-04-24 17:35:34 論文 我要投稿

    老年腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期處理的進(jìn)展論文

      作者:賈桂林,周連生,曲愛(ài)娜,竇賀榮

    老年腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期處理的進(jìn)展論文

      【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥;圍手術(shù)期;老年患者

      隨著人類壽命的延長(zhǎng),老年腰椎間盤突出癥的發(fā)病率也有明顯上升的趨勢(shì)。常見(jiàn)的老年腰腿痛的臨床癥狀,主要是由于椎間盤變性,纖維環(huán)破裂,髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所致。由于長(zhǎng)期慢性腰腿痛,嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量,而且常常合并其它慢性疾病,使得手術(shù)治療較為棘手[1]。現(xiàn)就近年來(lái)60歲以上老年腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期的處理進(jìn)展作一綜述。

      1 臨床特點(diǎn)

      老年人腰椎間盤突出癥與其它年齡段有所不同,其主要臨床特點(diǎn)是:①大多數(shù)人以腰部疼痛或間歇性跛行為主要癥狀。有資料顯示在224例腰椎間盤突出癥中,腰痛伴腿痛212例,單純腰痛5例,單純腿痛7例,伴有間歇性跛行168例,除上述癥狀外,還有其他臀部放散痛、下肢放散痛、下肢酸脹麻木、感覺(jué)減退、直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、膝腱、跟腱反射減退等[12];②起病緩慢,呈漸進(jìn)性發(fā)展,病程長(zhǎng),并有長(zhǎng)期服藥史,部分患者可能無(wú)明顯誘因突然加重;③合并椎管狹窄發(fā)生率高,尤其是側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄等病理改變;④合并內(nèi)科疾病多,尤以高血壓、心臟病和糖尿病所占比例高[3]。

      2 影像學(xué)特點(diǎn)

      影像學(xué)檢查可以進(jìn)一步明確診斷,主要以X線平片、CT、MRI三項(xiàng)檢查為主。綜合國(guó)內(nèi)近年臨床資料顯示,老年人腰椎間盤突出癥的影像學(xué)特點(diǎn)是:①95%的患者有腰椎生理曲線變直,并有增生骨贅形成;②近50%患者合并椎管狹窄者,也有學(xué)者報(bào)告可高達(dá)75%;③50%發(fā)生于L5、S1;④25%為2個(gè)節(jié)段椎間盤突出者;⑤70%合并側(cè)隱窩狹窄;⑥13%合并脊柱側(cè)彎;⑦78%并存小關(guān)節(jié)增生肥大內(nèi)聚;⑧92%出現(xiàn)椎間隙狹窄;⑨13%合并椎管梗阻;⑩側(cè)方型突出者占65%[45]。

      3 手術(shù)方式的選擇

      手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉,取側(cè)臥位或俯臥位。手術(shù)原則:應(yīng)同時(shí)解決椎間盤的壓迫及神經(jīng)根管狹窄兩個(gè)問(wèn)題,把握好手術(shù)徹底減壓和維護(hù)脊柱穩(wěn)定兩個(gè)原則。手術(shù)方式的選擇應(yīng)強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化”的原則,根據(jù)每位患者的病情、全身情況以及對(duì)手術(shù)耐受力的不同,選擇不同的術(shù)式。目前多采用開(kāi)窗術(shù)(包括潛行擴(kuò)大開(kāi)窗、雙側(cè)開(kāi)窗或多間隙開(kāi)窗)、半椎板切除、全椎板切除,術(shù)中充分摘除突出髓核或游離髓核,合并椎管狹窄予切除增厚椎板、黃韌帶及增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)突,作椎管中央、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管減壓等[6]。

      4 手術(shù)效果評(píng)價(jià)

      4.1 Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

      優(yōu):疼痛消失,無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限,恢復(fù)正常工作;良:偶有疼痛,能正常工作和生活;可:疼痛有改善,能做輕工作;差:神經(jīng)根受壓表現(xiàn),需進(jìn)一步手術(shù)治療[7]。有學(xué)者報(bào)告手術(shù)治療224例,隨訪191例,平均隨訪時(shí)間為5.5年,按照此標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)101例,良83例,可7例,無(wú)差例,優(yōu)良率為96.3%[1]。近期并發(fā)癥主要有:①硬脊膜撕裂;②切口延期愈合。另有學(xué)者報(bào)告33例獲得隨訪,隨訪時(shí)間4~36個(gè)月,平均隨訪9個(gè)月,其中優(yōu)17例,疼痛消失,無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限,恢復(fù)正常工作和生活;良11例,偶有疼痛,能做輕微工作;可4例,癥狀有改善,仍有疼痛不能工作;差1例,有神經(jīng)根受壓表現(xiàn),需進(jìn)一步手術(shù)治療,優(yōu)良率為84.8%[8]。

      4.2 陸裕樸療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

      優(yōu):腰腿痛癥狀完全緩解,能參加日常活動(dòng);良:癥狀解除,參加日常活動(dòng),但有輕微的殘余癥狀;可:主要癥狀解除,有輕度殘余腰腿痛麻。勞動(dòng)時(shí)加重,能參加日常生活;差:癥狀如舊,日常生活困難[9]。有資料顯示:手術(shù)后隨訪78例,時(shí)間7個(gè)月~3年,優(yōu)65例,占83.3%;良11例,占14.1%;可2例,占2.6%;優(yōu)良率97.4%[9]。

      4.3 中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

      優(yōu)為分值大于或等于16,良為15~11分,可為10~6分,差為5~0分。有資料顯示122例得到隨訪,隨訪時(shí)間6個(gè)月~8年,平均2.5年,按中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)67例,良53例,差2例,優(yōu)良率98.4%[10]。

      4.4 日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

      采用日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(15分法),評(píng)分后計(jì)算改善率。改善率=(術(shù)后得分-術(shù)前得分)÷(正常15-術(shù)前得分)×100%。計(jì)算改善率時(shí),不計(jì)入第3項(xiàng)分值。改善率大于75%為優(yōu),改善率小于或等于75%為良,改善率小于或等于50%為可,改善率小于或等于25%為差[11]。經(jīng)手術(shù)治療按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定41例,結(jié)果優(yōu)30例,良9例,可2例,優(yōu)良率為95%[12]。

      綜合采用上述四種療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定的結(jié)果證明,老年腰椎間盤突出癥,只要符合手術(shù)適應(yīng)癥,無(wú)手術(shù)禁忌,選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,積極進(jìn)行圍手術(shù)期處理,絕大多數(shù)(94.3%)患者能獲得良好的手術(shù)效果。

      5 圍手術(shù)期處理

      5.1 術(shù)前準(zhǔn)備

      對(duì)老年人腰椎間盤突出癥是否進(jìn)行手術(shù)治療,關(guān)鍵是看患者的病情及并存疾病的情況。對(duì)于病程短、癥狀輕、單節(jié)腰椎間盤膨出或合并嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾患不宜手術(shù)者,可采用保守治療的方法;而病程長(zhǎng)、癥狀重、合并椎管中央或側(cè)隱窩狹窄,且無(wú)手術(shù)禁忌者,應(yīng)積極采用手術(shù)治療。對(duì)于年齡問(wèn)題,現(xiàn)已不作為重點(diǎn)考慮因素。國(guó)內(nèi)報(bào)告最大年齡為82歲,平均64.2~67.5歲。有學(xué)者建議用ASA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)示,認(rèn)為該評(píng)分具有較高的'預(yù)示價(jià)值,ASA級(jí)別越高,考慮手術(shù)越應(yīng)慎重[4]。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面檢查,對(duì)主要臟器的功能進(jìn)行正確評(píng)估,調(diào)整并改善機(jī)體耐受手術(shù)的能力。對(duì)合并高血壓患者,術(shù)前盡早給予降壓治療,使收縮壓保持在120~150 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),舒張壓60~90 mmHg為妥。冠心病患者應(yīng)用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物,減輕心肌缺血。對(duì)于合并糖尿病患者,血糖應(yīng)控制在8.0 mmol/L以下,餐后血糖在10.0 mmol/L。對(duì)于全身情況較差者,應(yīng)積極糾正貧血。對(duì)合并水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂者,應(yīng)給予糾正[56];術(shù)前常規(guī)檢查心、肺、肝、腎功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板等。術(shù)前2周戒煙,預(yù)防性應(yīng)用抗生素,術(shù)前12 h禁食,6 h禁水,術(shù)前1 d晚酌情給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)晨灌腸,必要時(shí)留置導(dǎo)尿管,術(shù)前30 min肌注安定[9]。

      5.2 術(shù)中處理

      對(duì)于年齡較大或合并有心肺疾患的患者,最好選用對(duì)心肺功能影響小、鎮(zhèn)痛效果好、操作簡(jiǎn)單的持續(xù)硬膜外麻醉。鑒于老年人腰椎間盤突出癥的發(fā)生多與腰椎管退行性狹窄伴行,因此,手術(shù)摘除髓核應(yīng)同時(shí)擴(kuò)大椎管,尤其是神經(jīng)根管,并遵循“有限手術(shù)”的原則,避免手術(shù)引起的腰椎不穩(wěn)和并發(fā)醫(yī)源性椎管狹窄,具體手術(shù)方式可根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇[6]。也有學(xué)者指出,徹底減壓清除一切致壓因素是保證手術(shù)獲得優(yōu)良效果的關(guān)鍵,提出了“擴(kuò)大減壓”的概念[1]。即常規(guī)探查側(cè)隱窩及神經(jīng)根管,清除所有局部的骨性及軟組織性壓迫因素。心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血氧飽和度,必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助,以便能及時(shí)處理心肺功能不全所引起的各種并發(fā)癥。術(shù)中操作要有針對(duì)性,減少不必要的探查,盡可能縮短手術(shù)時(shí)間,徹底止血。

      5.3 術(shù)后處理

      目前比較統(tǒng)一的看法是術(shù)后早期有序的進(jìn)行功能鍛煉。所謂早期,主要是臥床時(shí)間問(wèn)題,目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),有學(xué)者主張不論手術(shù)方式如何一律臥床3~4周[13]。也有學(xué)者提出,術(shù)后急性反應(yīng)期過(guò)后既可在腰圍保護(hù)下起床活動(dòng),椎板開(kāi)窗顯露的臥床3 d即可,半椎板不超過(guò)5 d,全椎板不超過(guò)1周[1]。但下床活動(dòng)的前提應(yīng)在腰圍保護(hù)下使腰部制動(dòng),制動(dòng)時(shí)間不少于6周。也有學(xué)者主張半椎板切除1周后下床活動(dòng)[6]。所謂有序,就是有計(jì)劃地協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌、腹肌、腰背肌的功能鍛煉。循序漸進(jìn),堅(jiān)持不懈,并遵守“個(gè)性化”的原則。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)重要臟器的功能情況,定時(shí)監(jiān)測(cè)病人的生命體征,注意血壓變化,尿量情況。由于手術(shù)可能導(dǎo)致老年患者并存疾患的反復(fù)或加重,并容易發(fā)生并發(fā)癥,應(yīng)積極地進(jìn)行預(yù)防和處理。如多數(shù)老年人存在不同程度的骨質(zhì)疏松,不宜過(guò)久臥床或制動(dòng);老年人的凝血功能較差,術(shù)后椎管內(nèi)出血相對(duì)較多,血腫機(jī)化形成,椎管內(nèi)纖維粘連;應(yīng)保持大便通暢,減少腹壓增高,預(yù)防血栓形成。

      總之,對(duì)老年腰椎間盤突出癥應(yīng)全面考慮,充分考慮到老年患者生理特點(diǎn)及脊柱退行性變的解剖特點(diǎn),對(duì)于診斷明確、短時(shí)期保守治療無(wú)效的患者,在對(duì)每一個(gè)患者進(jìn)行診治時(shí),充分考慮其個(gè)體化、多樣化的特點(diǎn),有針對(duì)性的采取預(yù)防和治療措施,注意手術(shù)方式的選擇,重視圍手術(shù)期處理,盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷,減少腰椎不穩(wěn)定的因素,是獲得良好的手術(shù)療效、減少術(shù)后并發(fā)癥的重要保證[10]。

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