賠償協(xié)議書

時間：2022-05-13 09:25:46 賠償協(xié)議書我要投稿

賠償協(xié)議書范文集錦9篇

　　在發(fā)展不斷提速的社會中，越來越多地方需要用到協(xié)議，簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結(jié)果更加完美化。想寫協(xié)議卻不知道該請教誰？下面是小編整理的賠償協(xié)議書9篇，希望對大家有所幫助。

賠償協(xié)議書范文集錦9篇

賠償協(xié)議書篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日乙方在甲方承包的位于工地工作中發(fā)生翻車事故，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際已經(jīng)發(fā)生了各項費用共計元(大寫：人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付繼續(xù)治療費用、誤工費用、護(hù)理費用等全部直接間接費用共計人民幣元(大寫：)。

　　3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：)，余款人民幣元(大寫：)于付清。

　　4、乙方收到上述款項后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

　　5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性賠償款項后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付賠償金30%的違約金。

　　6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

　　8、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　9、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲方：乙方：

　　日期：日期：

賠償協(xié)議書篇2

　　篇一：房屋漏水賠償協(xié)議書

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)__________（甲方）與__________（乙方）就房屋漏水賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方因甲方房屋漏水造成如下?lián)p失：

　　雙方就上述損失數(shù)額協(xié)商達(dá)成一致，共計元。

　　二、經(jīng)雙方簽署協(xié)議后，甲方一次性支付乙方__________賠償費用合計人民幣________元（大寫____元整）。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)。甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償?shù)慕Y(jié)果亦有乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字、捺手印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方（簽字）乙方（簽字）見證人（簽字）

　　年月日年月日年月日

　　篇二：賠償協(xié)議書(房屋漏水)

　　甲方：

　　地址：

　　電話：郵編：

　　乙方：

　　地址：

　　電話：郵編：

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)__________（甲方）與__________（乙方）就位于______________房屋漏水賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方因甲方房屋漏水造成如下?lián)p失：

　　1、

　　2、

　　雙方就上述損失數(shù)額協(xié)商達(dá)成一致，共計 ____元。

　　二、經(jīng)雙方簽署本協(xié)議后，甲方一次性支付乙方__________賠償費用合計人民幣________元（大寫____元整）(上述費用包含乙方因處理此事而產(chǎn)生的誤工費、交通費、通訊費以及維修后所需清潔費等一切相關(guān)費用)。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求或?qū)嵤┤魏胃蓴_甲方正常經(jīng)營的行為。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　（以下無正文）

　　甲方：乙方：

　　法定代表人或委托人：法定代表人或委托人：

　　年月日年月日

　　篇三：租房房屋漏水賠償協(xié)議書

　　賠償協(xié)議書

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)__________（甲方）與__________（乙方）就賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方房屋因年月至年月期間，甲方所租房屋（小區(qū) 棟單元號）地面防水效果不佳，造成乙方房屋客廳天花板小面積（約平方米）出現(xiàn)水漬，脫落現(xiàn)象，雙方就上述損失數(shù)額協(xié)商達(dá)成一致，共計元。

　　二、經(jīng)雙方簽署協(xié)議后，甲方一次性支付乙方賠償費用合計人民幣________元（大寫________元整）。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　甲方（簽字）年月日

　　乙方（簽字）年月日

　　見證人（簽字）年月日

　　篇四：房屋漏水賠償協(xié)議書

　　1、房屋漏水賠償協(xié)議書

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　一、甲方__________愿一次性賠償乙方__________木地板磚損失___---___cm2,折合人民幣__________元。（其中_____cm2的木地板磚為日后如有翹起做替換品備用）。

　　二、對于墻體漏水造成的水印問題，經(jīng)雙方達(dá)成協(xié)議，由甲方__________出錢乙方__________找人從新粉刷，費用共計人民幣__________元。（其中因粉刷墻體給乙方帶來不便，甲方愿意補償乙方誤工費__________元，包含在其粉刷費用內(nèi)）。

　　三、經(jīng)雙方簽署協(xié)議后，甲方__________按照協(xié)議上（一、二）項條款一次性支付乙方__________賠償費用合計人民幣________元。

　　（大寫--）____________________________元整。

　　四、上述費用支付給乙方后，由乙方__________自行安排處理，其安排處理的方式后果不再與甲方__________有任何關(guān)系。

　　五、甲方__________履行賠償義務(wù)后，乙方__________保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方__________提出其他任何賠償費用要求。

　　六、甲方__________履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)。甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償?shù)慕Y(jié)果亦有乙方__________自行承擔(dān)，甲方__________對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字、捺手印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方（簽字）乙方（簽字）見證人（簽字）

　　年月日年月日年月日

賠償協(xié)議書篇3

　　甲方：_______________(醫(yī)療機構(gòu))

　　乙方：___________________(患方)

　　甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的'情況下達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：_________ 年齡：______ 性別：_____ 籍貫：_________________ 住址：_______________

　　身份證號：______________________ 住院號：_____________________

　　疾病診斷：________________________________________________________

　　治療結(jié)果：________________________________________________________

　　二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：__________________________

　　三、醫(yī)療事故原因：____________________________________________

　　四、賠償數(shù)額

　　1、醫(yī)療費：__________元;

　　2、誤工費：__________元;

　　3、住院伙食補助費：__________元;

　　4、陪護(hù)費：__________元;

　　5、殘疾生活補助費：__________元;

　　6、殘疾用具費：__________元;

　　7、喪葬費：__________元;

　　8、被撫養(yǎng)人生活費：__________元;

　　9、交通費：__________元;

　　10、住宿費：__________元;

　　11、精神損害撫慰金：__________元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：__________元(不超過2人)

　　合計：__________元

　　五、賠償款給付時間：____________________

　　六、違約責(zé)任

　　七、其他

　　1、出院處理：____________________

　　2、如為死亡患者，尸體處理：______

　　3、其他：________________________

　　八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：_____________ 代理人：__________

　　乙方：____________ 代理人：__________

　　見證人：___________

　　日期：________________________

　　日期：____________

賠償協(xié)議書篇4

　　甲方：________ *********號碼：____________

　　乙方：________ *********號碼：____________

　　20____年____月____日，甲駕駛魯QE879G車輛行駛，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導(dǎo)致乙受傷的交通事故。現(xiàn)甲乙雙方就交通事故賠償事宜達(dá)成一致意見，賠償協(xié)議如下：

　　一、賠償總額：________元大寫：____________

　　甲方自愿按照上述金額賠償給乙方。該賠償款包括乙方的交通費、護(hù)理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　二、支付方式及日期：

　　甲方于賠償款協(xié)議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

　　三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何賠償要求或提出訴訟。

　　四、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。協(xié)議自簽訂之日起生效。

　　甲方：________ 乙方：________

　　____年____月____日

賠償協(xié)議書篇5

　　甲方：姓名：性別：年齡：戶籍所在地：現(xiàn)在住址：

　　乙方：姓名：性別：年齡：戶籍所在地：現(xiàn)在住址：

　　事件概括：年月日時分，駕駛車（牌照號）由行至公路公里處處時，與前面正常行駛的車（牌照號）相撞，造成當(dāng)場死亡。現(xiàn) （甲方）與（乙方）就死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣萬元，大寫萬元）。

　　二、甲方將上述萬元于本協(xié)議簽訂后當(dāng)日付給乙方萬元，剩余的萬元于年月日前一次性付給乙方。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方二人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。

　　四、甲方履行付款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行二次（最終）付款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由首先提出方自行承擔(dān)，另一方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。

　　七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方均已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。甲方有證人在場，乙方有在場共同見證并都已對協(xié)議內(nèi)容表示滿意。

　　八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。

　　九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

　　甲方：乙方：代表：代表：年月日

賠償協(xié)議書篇6

　　甲方：xx

　　乙方：xx

　　事實概述：于20xx年11月3日乙方xx跟甲方xx鋼筋班組在惠豐瑞城8棟樓工地工作，在11月3日下午6點左右下班行走中被8棟樓層落物擊中右眼角，當(dāng)時送經(jīng)大理學(xué)院附屬醫(yī)院診治，現(xiàn)已康復(fù)，醫(yī)療費共計(5143.38元)由甲方全部承擔(dān)。

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)xx甲方)與xx(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計6000.00元(大寫：陸仟元整)

　　二、付款時間及辦法：

　　三、上述費用支付給乙方后，不再與甲方有任何關(guān)系。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。

　　七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

　　八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。

　　九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。

　　十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。

　　甲方：乙方：見證人：

　　年月日年月日年月日

賠償協(xié)議書篇7

　　甲方：xxxx年xx月xx日出生，身份證編號：

　　乙方：xxxx年xx月xx日出生，身份證編號：

　　乙方系xxx的妻兒。xxx（系甲方雇工）于年月日在為甲方（系xxx生前雇主）勞動時，因電擊死亡。為解決因xxx死亡的善后賠償事宜，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、因xxx家屬來滬料理xxx后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔(dān)。

　　二、發(fā)生在上海期間的xxx的喪葬費由甲方承擔(dān)。

　　三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因xxx死亡的賠償金，計人民幣xxx萬元。

　　五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于年月日存于在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。

　　六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

　　七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

　　八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。

　　甲方：乙方：

　　簽訂日期：簽訂日期：

　　簽訂地點：簽訂地點：

賠償協(xié)議書篇8

　　甲方：濱江路北段施工隊

　　乙方：（班組長）董建

　　丙方：（傷者）陳霞（家屬）許長軍

　　因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故，甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，綜合考慮乙

　　方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：

　　第一條本協(xié)議是根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》、《四川省工傷保險條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達(dá)成，甲、乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。

　　第二條傷者系甲方工地木工班組臨時雇員，在20xx年3月15日在工地受傷，

　　經(jīng)資陽市腦科醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經(jīng)支付醫(yī)療費、生活費等費用xx元，現(xiàn)已痊愈出院。

　　第三條雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，協(xié)商賠償款總額為人民幣45400元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復(fù)費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

　　第四條各方的身份情況及保證情況：

　　1、甲方向各方陳述和保證如下：

　　‘履行本協(xié)議；

　　（2）本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù)；

　　（3）督促乙方向丙方支付本協(xié)議內(nèi)所支付的款項。

　　2、乙方陳述和保證如下：

　　（1）及時向丙方支付一次性經(jīng)濟賠償款總額45400元；

　　（2）辦理丙方的出院手續(xù)。

　　3、丙方向各方陳述和保證如下：

　　（1）其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議，提供相應(yīng)身份證明；

　　（2）乙方在簽訂本協(xié)議時，已充分了解本協(xié)議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償；

　　（3）本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù)；

　　第五條違約責(zé)任：甲、乙、丙各方方必須遵守以上條款，如有一方違約，由違約方支付守約方違約金人民幣5萬元整。

　　第六條保密條款一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負(fù)有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。

　　第七條該次賠付為乙方對丙方的終結(jié)賠付，丙方不得以任何理由再向甲、乙方及其他任何人主張任何權(quán)利，并放棄訴權(quán)。

　　第八條本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，自三方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　20xx年xx月xx日

賠償協(xié)議書篇9

　　甲方：××xxx公司

　　法定代表人：××，職務(wù)：××

　　乙方：

　　1、××，××之妻。身份證號碼：………。

　　2、××，××之子，身份證號碼：………。

　　3、××，××之父。身份證號碼：………。

　　4、××，××之母。身份證號碼：………。

　　乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性別，歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

　　母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

　　配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

　　子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

　　為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、賠償金額：

　　甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。

　　二、付款方式和期限：

　　甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　三、違約責(zé)任：

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

　　3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認(rèn)其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

　　四、其他

　　1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí) 份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方(簽章)：乙方簽字：

　　年月日年月日

　　附件：1.戶口簿復(fù)印件；2.父母配偶身份證復(fù)印件。

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