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    工傷待遇賠償申請(qǐng)書(shū)

    時(shí)間:2022-09-08 16:33:17 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

    工傷待遇賠償申請(qǐng)書(shū)

      在如今這個(gè)年代,申請(qǐng)書(shū)與我們的生活息息相關(guān),申請(qǐng)書(shū)是我們提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書(shū)。相信許多人會(huì)覺(jué)得申請(qǐng)書(shū)很難寫(xiě)吧,以下是小編收集整理的工傷待遇賠償申請(qǐng)書(shū),供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

    工傷待遇賠償申請(qǐng)書(shū)

      申請(qǐng)人:_________________,男、漢族、干部,_________________年_________________月_________________日出生,在_________________工作,現(xiàn)住_________________。

      請(qǐng)求事項(xiàng):

      1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

      2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共_________________元。

      事實(shí)和理由:

      在__________年_________________月_________________日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的'全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

      1、左肩部、胸部軟組織損傷。

      2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

      3、右側(cè)胸腔積液。

      4、腦外傷綜合癥。

      于同年10月14日出院。

      受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》,申請(qǐng)人受傷系工傷。

      綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)_________________元;陪侍費(fèi)_________________元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)_________________元;交通費(fèi)_________________元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金_________________元,共合計(jì)_________________元。

    此致

      申請(qǐng)人:_________________

      _________年_____月_____日

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