工亡待遇仲裁申請(qǐng)書(shū)
在如今這個(gè)年代，申請(qǐng)書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確。寫(xiě)起申請(qǐng)書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編精心整理的'工亡待遇仲裁申請(qǐng)書(shū)，歡迎大家分享。
姓名____________（系工亡人的________）性別________
民族_________________職業(yè)_________________
出生日期________________身份證號(hào)________________
戶(hù)籍地________________現(xiàn)居住地________________
聯(lián)系電話(huà)________________
被申請(qǐng)人：
公司名稱(chēng)________________________
地址________________________
法定代表人________________負(fù)責(zé)人________________
聯(lián)系電話(huà)________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付以下工亡待遇：
1、喪葬費(fèi)________________元
2、支付（配偶）撫恤金每月________________元，（父母、子女）撫恤金每月________________元
3、一次性工亡補(bǔ)貼________________元
以上合計(jì)________________元
事實(shí)和理由：
________（工亡職工）自（入職時(shí)間）________年________月________日入職，與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，（工作崗位），（月工資標(biāo)準(zhǔn)）。________年________月________日該職工（死亡傷經(jīng)過(guò)）（傷情診斷），________年________月________日，經(jīng)________市________區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工亡。現(xiàn)被申請(qǐng)人并未依法向申請(qǐng)人支付工亡相關(guān)待遇，嚴(yán)重?fù)p害了申請(qǐng)人的合法利益。
依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，特向貴委提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)。
此致
________市________區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：________
________年________月________日
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