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勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)（通用21篇）
在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，很多事項(xiàng)都需要使用申請(qǐng)書(shū)，申請(qǐng)書(shū)是承載我們?cè)竿驼?qǐng)求的專(zhuān)用書(shū)信。那么大家知道正規(guī)的申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)嗎？下面是小編整理的勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 1
__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人___，男，出生于____年__月__日，身份證號(hào)：__________________，系___公司員工。現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)本人因工傷事故導(dǎo)致的傷病進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
____年__月__日，本人在___過(guò)程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經(jīng)診斷為：_______等。____年__月__日經(jīng)__市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（_人社工傷認(rèn)字____號(hào)）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行______手術(shù)。因本人出院后至今____正常活動(dòng)受限，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)本人勞動(dòng)功能障礙程度作出鑒定。
望予支持。
申請(qǐng)人：___
____年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 2
__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：高_(dá)_，男，1987年__月__日出生，漢族，現(xiàn)住章丘市繡惠鎮(zhèn)__村，山東____有限公司職工。電話(huà)：
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法對(duì)申請(qǐng)人在20__年__月__日的受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是山東__有限公司職工，20__年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20__年12月13日上班時(shí)間，被生產(chǎn)車(chē)間的剪板機(jī)齒輪攪傷手指。濟(jì)南市人力資源和社會(huì)保障局于20__年5月25日作出____號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人在20__年12月13日所受之傷為工傷。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人在20__年12月13日的'受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
申請(qǐng)人：高_(dá)_
20__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 3
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是___（用工單位）的員工，身份證號(hào)碼：____。于20__年__月__日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 4
工傷職工姓名:___
性別:男；
年齡:___ 歲 ；
籍貫: ___省__市；
職業(yè):____；
身份證件號(hào)碼:_；
家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì)下___村 __ 號(hào)
申請(qǐng)人名稱(chēng):
申請(qǐng)人名稱(chēng):__
申請(qǐng)人聯(lián)系電話(huà):
申請(qǐng)人聯(lián)系電話(huà):
用人單位名稱(chēng)及地址:
用人單位名稱(chēng)及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否
工傷認(rèn)定時(shí)間:
工傷認(rèn)定時(shí)間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時(shí)左右，申請(qǐng)人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā) 有限公司工作過(guò)程中， 因吊車(chē)鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車(chē)箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工 受傷，并出具麗工認(rèn)__ 號(hào)工傷認(rèn)定通知書(shū)。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞 鑒辦__號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折；
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；
3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書(shū)認(rèn)定 申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的`麗勞鑒辦 86 號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為:
1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷。
2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致
__省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:
__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 5
申請(qǐng)人：___，男，__年_月_日生，漢族，住__市__路__號(hào)，系__建筑工程有限公司職工。
委托代理人：__，__律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)___________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
20__年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的`裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20__年_月_日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 6
申請(qǐng)人：江西____有限公司地址：
法定代表人：___公司董事長(zhǎng)
委托代理人：___，江西井岡律師事務(wù)所律師
被申請(qǐng)人：___，男，1970年5月20日生，住__縣身份證號(hào)：__________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)人對(duì)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20__年12月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)有異議，現(xiàn)申請(qǐng)進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷(xiāo)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定
事實(shí)和理由
20__年3月3日申請(qǐng)人與___簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自20__年3月5日至20__年3月5日止由___承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車(chē)，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，___雇傭___負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是___個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無(wú)關(guān)。雖然20__年3月14日___受傷，但因申請(qǐng)人與___無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后__縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20__年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)___與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的.工傷認(rèn)定并于20__年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「20__」第__號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于20__年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)。
根據(jù)上述事實(shí)，同時(shí)依據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，__縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20__年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)___與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據(jù)，是錯(cuò)誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì)保障局作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)也是錯(cuò)誤的，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)也是與事實(shí)不符的，是錯(cuò)誤的。同時(shí)鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級(jí)也與事實(shí)不符，是錯(cuò)誤的。現(xiàn)申請(qǐng)人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請(qǐng)求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法撤銷(xiāo)該鑒定結(jié)論；
此致
__省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：江西____有限公司
20__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 7
________市________區(qū)人民法院：
申請(qǐng)人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請(qǐng)人在訴訟階段申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財(cái)產(chǎn)保全保證金人民幣_(tái)___________________元整(￥：_________________________________.________)。
現(xiàn)該案已勝訴并進(jìn)入執(zhí)行程序，退擔(dān)保金申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)退回所繳納的財(cái)產(chǎn)保全保證金至如下賬戶(hù)：_________________
單位名稱(chēng)：_____________________________________________
有限公司稅務(wù)登記號(hào)：_____________________________________________________________
地址：___________________________
電話(huà)：_____________________________________________________________
開(kāi)戶(hù)行：_____________________________________________________________________________________
賬號(hào)：______________
懇請(qǐng)批準(zhǔn)!
此致
_________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：___________
20__________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 8
申請(qǐng)人；
因20__年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20__年12月23日復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院門(mén)診診斷為：右眼被車(chē)禍傷1個(gè)月，查體：（右眼瞳孔）對(duì)光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20__年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當(dāng)于三級(jí)傷殘。后于20__年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予我勞動(dòng)能力鑒定。
申請(qǐng)人：
__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 9
申請(qǐng)人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號(hào)碼：___，是__公司職工。聯(lián)系電話(huà)_____。
被申請(qǐng)人：__公司
地址：_______
法定代表人：__
職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：__
____年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 10
申請(qǐng)人:________
法定代表人：________
地址：____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王____的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王____系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時(shí)間，王____因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王____進(jìn)行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王____的`傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
申請(qǐng)人：________
____年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 11
申請(qǐng)人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。
被申請(qǐng)人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：___公司于__年____月____日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過(guò)程中，因_____導(dǎo)致陳____________，造成申請(qǐng)人陳__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)人：___
________年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 12
申請(qǐng)人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：
20__年__月__ 日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 13
申請(qǐng)人：____________
被申請(qǐng)人：____________
法定代表人：____________
地址：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人系與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，由被申請(qǐng)人派遣到________集團(tuán)有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請(qǐng)人在上班時(shí)間，在工作過(guò)程中，工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人積極為申請(qǐng)人進(jìn)行治療，現(xiàn)治療已終結(jié)。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)貴單位對(duì)王________的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。望批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：________
____年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 14
______市人力資源和社會(huì)保障局：
本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號(hào)碼為_(kāi)_______；家住_______________，聯(lián)系電話(huà)________。
本人于20____年____月____日____:____左右，在________項(xiàng)目部工作過(guò)程中，本人________________（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)________醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。
現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！
此致
敬禮
申請(qǐng)人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 15
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車(chē)間工作時(shí)被沖壓機(jī)壓傷左右雙手，當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重?cái)D壓傷（詳情見(jiàn)醫(yī)院相關(guān)資料、證明書(shū)及_____光片）。經(jīng)中山市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動(dòng)能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。請(qǐng)貴委依據(jù)國(guó)家工傷有關(guān)規(guī)定對(duì)本人的勞動(dòng)能力障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出客觀鑒定。
申請(qǐng)人：__________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 16
申請(qǐng)人：______________，男，__________年__________月_____日出生，漢族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年月日上班時(shí)間，按照領(lǐng)導(dǎo)的工作安排，從事工作。因?yàn)榘l(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害，大腳指母粉碎性骨折。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)局
申請(qǐng)人(簽字)：________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 17
申請(qǐng)人：_________________-_____， 年 月 日出生，漢族現(xiàn)住________________________
被申請(qǐng)人：_________________-_____，女， 年 月 日出生，漢族，現(xiàn)住_____________
申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：_________________因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)一案，申請(qǐng)人不服__________區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭__________市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的.，應(yīng)屬，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《 》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 18
申請(qǐng)人：_________
申請(qǐng)事項(xiàng)：撤銷(xiāo)對(duì)申請(qǐng)人_________的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。
申請(qǐng)人因_________原因，造成身體部分器官受損，需要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。在鑒定過(guò)程中，_________鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)_________鑒定程序，對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)能力進(jìn)行了鑒定。鑒定結(jié)論為：申請(qǐng)人的勞動(dòng)能力等級(jí)為_(kāi)________。
現(xiàn)申請(qǐng)人認(rèn)為：
1._________鑒定機(jī)構(gòu)在勞動(dòng)能力鑒定過(guò)程中，存在以下不當(dāng)行為：
(1)鑒定程序不合法，未按照《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論評(píng)審程序》進(jìn)行評(píng)審，導(dǎo)致鑒定結(jié)論不科學(xué)、不公正；
(2)鑒定人員缺乏專(zhuān)業(yè)技能和工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定不準(zhǔn)確。
2.上述不當(dāng)行為給申請(qǐng)人造成了不必要的經(jīng)濟(jì)損失和人身傷害，導(dǎo)致申請(qǐng)人的'合法權(quán)益受到侵害。
因此，申請(qǐng)人請(qǐng)求撤銷(xiāo)對(duì)申請(qǐng)人_________的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，重新進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
申請(qǐng)人：___
____年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 19
工傷職工姓名:___；性別:_年齡:_歲籍貫:__省__市職業(yè)：__；身份證件號(hào)碼：_________；家庭住址：________
申請(qǐng)方名稱(chēng)：(單位申請(qǐng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請(qǐng)寫(xiě)明個(gè)人姓名)
申請(qǐng)方聯(lián)系人：___；申請(qǐng)方聯(lián)系電話(huà)：________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：________
用人單位名稱(chēng)及地址：___工傷認(rèn)定時(shí)間：__年__月__日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：__年__月__日，傷殘_級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由
(內(nèi)容包括申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的類(lèi)別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的理由以及到省級(jí)鑒定中心提出再次鑒定申請(qǐng)的`時(shí)間)
申請(qǐng)方：___
__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 20
申請(qǐng)人：________________，性別：_________________，中國(guó)澳門(mén)居民，澳門(mén)身份證號(hào)：__________________________________，現(xiàn)住____________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)
依法申請(qǐng)鑒定原告河南______服飾有限公司向法庭提交的《公司財(cái)務(wù)20__年1月對(duì)賬單》等證據(jù)中的簽名“何___洋”三個(gè)字并非申請(qǐng)人本人所簽，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實(shí)與理由
原告河南______服飾有限公司向法庭提交的《公司財(cái)務(wù)20__年1月對(duì)賬單》、《公司財(cái)務(wù)220__年2月份對(duì)賬單》、《公司財(cái)務(wù)20__年3月對(duì)賬單》、《公司財(cái)務(wù)20__年6月份對(duì)賬單》、《公司財(cái)務(wù)20__年9月份對(duì)賬單》、《公司財(cái)務(wù)20__年11月份對(duì)賬單》等證據(jù)均系原告單方制作，簽名并非申請(qǐng)人所寫(xiě)。該簽名與申請(qǐng)人平時(shí)的簽名筆跡從運(yùn)筆、筆畫(huà)交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的.結(jié)構(gòu)等均有明顯的不同、區(qū)別，可以清楚的看出該簽名筆跡系他人摹仿申請(qǐng)人筆跡所為。
因此，為使法院依法查明本案事實(shí)，公正裁判；故申請(qǐng)人依法申請(qǐng)筆跡鑒定。
此致
__________人民法院
具狀人：______________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) 21
具申請(qǐng)人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為_(kāi)__級(jí)。
___年_月_日經(jīng)___市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書(shū)及病情證明附后）工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：_____，主要表現(xiàn)為對(duì)
（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；
（2）頸椎活動(dòng)受限；
（3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼！
工傷職工：____
____衛(wèi)生院法人：
___年___月__日
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