單位工傷申請書（通用10篇）

　　隨著時代在進步，申請書應(yīng)用范圍廣泛，通過申請書，我們可以提出自己的請求。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編為大家收集的單位工傷申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　單位工傷申請書 1

　　申請人：_________有限公司，住所：_________。聯(lián)系人：_________,聯(lián)系電話：區(qū)號_______________。

　　被申請人(受傷害職工)：_________，女，19______年___月___日出生，漢族，住址_________，身份證號碼：_________，是______有限公司______車間______崗位操作工，聯(lián)系電話_________。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人_________在20______年___月___日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人_________是_________有限公司職工，于20______年___月___日進入公司，在______車間操作工崗位工作。在20______年___月___日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人_________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費_________元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向______省人力資源和社會保障廳對被申請人_________右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

　　_________

　　20______年______月______日

　　單位工傷申請書 2

　　申請人：________ ，男，生于 ________年 ________月 ________日，漢族，初中文化， ________縣________ 鎮(zhèn) ________村________ 組人，居民身份證號 ________，現(xiàn)長期居住在________ 樓西單元________ 室，電話________

　　務(wù)工單位： ________有限公司。

　　法定代表人： ________，電話________

　　組織機構(gòu)代碼證：

　　工地住所地：

　　申請請求：

　　請洋縣人力資源和社會保障局，依據(jù)申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷。

　　申請的事實和理由：

　　申請人于________年 ________月 ________日和務(wù)工單位 ________樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務(wù)工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20______年5月28日申請人受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的 ________所有的陜 ________號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜 ________號車主 ________駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

　　1、頸Z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。

　　2、右側(cè)肩胛骨骨折。

　　3、右側(cè)鎖骨骨折。

　　4、閉合性胸部損傷。

　　5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。

　　該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊于20______年6月18日向申請人及駕駛員 ，駕駛員 送達了(20______)年第126號道路交通事故認定書，認定 ________負責(zé)主要責(zé)任， ________負責(zé)次要責(zé)任。申請人________ 不負責(zé)事故責(zé)任。________不服該認定，申請安康市交警支隊復(fù)核，安康市交警支隊于20______年7月31日向________ 送達了書面復(fù)核結(jié)論為《維護原辦案單位作出的責(zé)任認定》126號認定書生效。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20______年4月14日出具的第253號法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書顯示《被鑒定人 多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費用評估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費用評估為7000元，住院天數(shù)為20天。

　　該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20______)判決書，確定了 ________及 ________車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司， 各自應(yīng)承擔的理賠責(zé)任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。

　　申請人現(xiàn)已成半殘廢之人，申請人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務(wù)院(20______年4月27日國務(wù)院令第375號分布的根據(jù)20______年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的`法律規(guī)定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應(yīng)認定為是工傷性質(zhì)。

　　在申請人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務(wù)工者，勞動者的合法權(quán)益為盼。

此致

敬禮!

　　_________

　　20______年______月______日

　　單位工傷申請書 3

　　根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險費率政策的通知》，20______年重新確定各參保單位的`工傷保險行業(yè)風(fēng)險分類，按照《國民經(jīng)濟行業(yè)的分類》(GB/T 4754-20______)行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險費率為0.9%。原工傷保險費率為0.5%，現(xiàn)工傷保險費率增加0.4%，從20______年1月開始按0.9%繳納工傷保險。

　　特此申請，請領(lǐng)導(dǎo)批準!

此致

敬禮!

　　____________

　　20______年______月______日

　　單位工傷申請書 4

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您們好！

　　______單位______人，于___年______月______日上午上班時間內(nèi)，因___月___日晚上在______單位加班到___點___分，第二天（星期一）早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過度勞累，身體疲憊的原因。___點___分左右，當時______人正在做什么，由于單位急需資料，該______人匆忙從___地送資料到___單位，在單位___地方，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認為工傷，經(jīng)幾個多月的治療和調(diào)養(yǎng)，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，基本可以回單位上班。在此期間由于___單位較忙，沒有按規(guī)定時間之內(nèi)把該___人的相關(guān)病情狀況及原因帶來該單位報到，現(xiàn)特提出申請。

　　住院以后，由于不能正常上班，單位便批準了該___人的.病假申請。因此，望領(lǐng)導(dǎo)批準___人為工傷，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進行考察后再做決定。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請為謝。

此致

敬禮！

　　單位：____________

　　時間：____________

　　單位工傷申請書 5

　　申請人：

　　單位地址：

　　法定代表人：

　　事故當事人：張______性別：男，出生年月：1966年12月20日，工作崗位：巖工，聯(lián)系電話：________

　　家庭地址：

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　20______年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

　　3、創(chuàng)傷性休克

　　4、頭部開放性外傷

　　5、左肺挫傷

　　6、腎囊腫，血腫不除外。

　　后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　______

　　20______年______月______日

　　單位工傷申請書 6

　　申請人：_________有限公司，住所：_________。聯(lián)系人：_________,聯(lián)系電話：區(qū)號________。

　　被申請人(受傷害職工)：_________，女，19______年______月______日出生，漢族，住址_________，身份證號碼：_________，是______有限公司______車間______崗位操作工，聯(lián)系電話_________。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人_________在20______年______月______日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人_________是_________有限公司職工，于20______年______月______日進入公司，在______車間操作工崗位工作。在20______年______月______日，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人_________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費_________元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向______省人力資源和社會保障廳對被申請人_________右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

　　______

　　20______年______月______日

　　單位工傷申請書 7

　　申請人：尹______，男、漢族、干部，19___年1月27日出生，在______稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣______室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人___在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

　　2、賠償受害人___醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共___元。

　　事實和理由：

　　在20______年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領(lǐng)______去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉______死亡；______受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，______負事故的全部責(zé)任。申請人______受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20______年12月8日作出（20______）第0012號___忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人___在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹______醫(yī)藥費元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計___元。

　　申請人：尹______

　　20______年12月25日

　　單位工傷申請書 8

　　申請人：___，男，漢族，19___年1月15日生，住___，裝卸工，電話：___ 。

　　被申請人：___（性質(zhì)個體）

　　業(yè)主：___

　　申請事項

　　1、申請解除事實勞動關(guān)系。

　　2、裁決被申請人支付工傷待遇共計___元。

　　3、被申請人承擔仲裁費用。

　　事實與理由

　　申請人是被申請人處職工，20______年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20______年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院。“豐勞裁字（20______）144號”裁決書已經(jīng)確認申請人王___與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實勞動關(guān)系。20______年1月21日，“唐勞社傷險認決字【20______】A1015號”工傷認定決定書認定申請人王___屬于工傷。20______年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20______】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王___為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現(xiàn)申請解除事實勞動關(guān)系。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)支付王___因工受傷的醫(yī)療費___元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費___元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補助金19950元，傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術(shù)費6000元，共計___元。并且要求被申請人承擔仲裁費用，望裁如所請。

　　申請人：___

　　20______年4月11日

　　單位工傷申請書 9

　　申請人：_________，女，19______年___月______日出生，漢，籍貫江蘇，住：____________工作單位：______市______小學(xué)

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在___月______日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。

　　事實及理由：

　　申請人是______小學(xué)教師，1983年8月進入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在20___月______日上午___點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在______鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

　　申請人（簽字）：

　　二_________年___月_________日

　　單位工傷申請書 10

單位（部門）領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫_________，身份證號：_________，于20______年______月______日與貴公司簽訂編號為______的勞動合同，工作崗位為______，由于_________原因，不能繼續(xù)履行此合同，現(xiàn)請求辭去崗位工作，終止本人與公司簽訂的.勞動合同，解除勞動關(guān)系，自愿放棄勞動合同中約定的所有權(quán)益。

　　自即日起，本人在社會活動中的一切行為，與公司沒有任何關(guān)系，概由自己負責(zé)。

　　特此申請。

　　申請人：（簽章）

　　20______年______月______日

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