尊敬的­XX縣衛(wèi)生局：

　　根據(jù)國辦發(fā)〔2000〕16號《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》和國務院《醫(yī)療機構管理條件》的精神，為了更好的發(fā)揮社會辦醫(yī)的作用，滿足——————縣人民群眾多層次、多樣化的口腔醫(yī)療保健需要，(該區(qū)域常住人口10.5萬人，外來人口約8萬人，常住人口多，人流量大.現(xiàn)存口腔專科診所較少，消毒設施落后。為進一步滿足設置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問題。)本人擬申請設置：齊河口腔牙防中心。具體申請事宜如下：

　　一、申請設置法人為：

　　家庭住址：

　　申請代表人姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：手機：

　　畢業(yè)院校及專業(yè)：

　　曾在醫(yī)療機構從事本專業(yè)工作，基本能掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力.

　　申請設置醫(yī)療機構為個體醫(yī)療機構名稱為——。

　　二、地址： ，建筑面積450㎡。其中業(yè)務用房面積300平方米，并購置了牙科治療椅4臺，高壓消毒鍋1臺，消毒柜1臺，紫外線消毒燈2臺，X線機1臺，壓縮機2臺，拋光機1臺，光固化機3臺，等診療儀器設備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員2名，具備醫(yī)師專業(yè)技術資格(執(zhí)業(yè)醫(yī)師證).2名護士，具備護士執(zhí)業(yè)資格證。并定期聘請濟南部分專家坐診。

　　三、口腔牙防中心，診療科目設置有：拔牙、牙體牙髓病治療，口腔修復、矯型、潔牙等口腔專業(yè)治療。服務對象為­——市民及外來流動人口。

　　四、投資總額50萬元，注冊資金40萬。

　　五、附

　　1、設置口腔牙防中心可行性研究報告，

　　2、口腔牙防中心房屋平面圖

　　3、申請人身份證復印件

　　4，申請人口腔醫(yī)師證復印件

　　本醫(yī)療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關診療技術規(guī)范，嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管的監(jiān)督管理，樹立以救死扶傷，防病治病，遵守職業(yè)道德.履行醫(yī)師職責，為患者服務的宗旨。以門診，巡診，義診服務方式和每天10小時服務時間，為該區(qū)域內(nèi)人民群眾治療口腔科疾病。

　　以上申請,請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。

　　申請醫(yī)療機構名稱：

　　申請人：

　　申請日期：