申請(qǐng)人：__________
名稱： __________
住所地： __________ __________
法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：__________
姓名： __________ 職務(wù)：__________電話： __________
被申請(qǐng)人：__________
名稱： __________
住所地： __________ __________
法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：__________
姓名： __________ 職務(wù)：__________電話：__________
請(qǐng)求事項(xiàng)： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
事實(shí)與理由： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
此致
__________ 人民法院
申請(qǐng)人：__________ 名稱(加蓋公章)
法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：__________ (簽名或蓋章)
__________ 年__________ 月__________ 日
附：有關(guān)證據(jù)及材料。