醫(yī)療授權(quán)委托書(匯編14篇)
委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。在社會發(fā)展不斷提速的今天，需要在處理事務(wù)上使用委托書的次數(shù)愈發(fā)增多，那要怎么寫好委托書呢？下面是小編收集整理的醫(yī)療授權(quán)委托書，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)療授權(quán)委托書1
***司法鑒定中心：
委托人：***，男，生于1974年12月1日，住******，身份證號碼：511023*********4.
委托人：***醫(yī)院，住*********，組織機(jī)構(gòu)代碼：*********。 委托人***和委托人***醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，為明確雙方責(zé)任，醫(yī)患雙方共同委托貴所對***醫(yī)院為***進(jìn)行診療的診療過程進(jìn)行鑒定，鑒定內(nèi)容為***醫(yī)院對***的.診療過程是否存在過錯；如有過錯，該過錯是否與***的治療結(jié)果存在因果關(guān)系；若存在因果關(guān)系，該因果關(guān)系的大小及程度。
委托人： 委托人：
二〇一四年 月 日
醫(yī)療授權(quán)委托書2
委托人姓名 性別 年齡 身份證號碼 郵政編碼 詳細(xì)地址 聯(lián)系電話 受委托人姓名 性別 年齡 有效證件 詳細(xì)地址 聯(lián)系電話
委托人于 年 月 日，因“ ” （主訴）住入自貢恒博醫(yī)院 科 床住院號 。 現(xiàn)委托 代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實施保護(hù)性措施時等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進(jìn)行以下事項：
1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時；
3、使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時；
5、需要采用對身體有害的`特殊檢查、操作時；
6、需要輸注血液及血液制品時；
7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；
8、搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時；
9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。
受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的任何責(zé)任。
委托人簽名： （手印）（附身份證或有效證件復(fù)印件）
年 月 日 時 分 受委托人簽名 （手印）（附身份證或有效證件復(fù)印件）
年 月 日 時 分
醫(yī)療授權(quán)委托書3
XXXXXXXXXXXXX公司
授權(quán)委托書
XXXXXXXXX：
茲委托XXX同志（身份證號XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX） 負(fù)責(zé)XXXXXXXXXXXXXX事宜，委托人必須嚴(yán)格遵守國家器械管理的各項政策法規(guī)和有關(guān)器械管理的各項規(guī)定，并保證不從事銷售假劣醫(yī)療器械等違法活動。在經(jīng)營活動中，因本公司所銷售醫(yī)療器械質(zhì)量問題由本公司負(fù)責(zé)。
委托授權(quán)期限從XXXX年X月X日至XXXXX。
特此委托 ！
（附身份證復(fù)印件）
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX公司
XXXX年 X 月 X 日
醫(yī)療授權(quán)委托書4
廣東省醫(yī)療器械法定代表人授權(quán)委托書
茲委托在 食品藥品監(jiān)督管理局辦理 事宜。
委托期限自年 月 日至年 月 日。 委托權(quán)限：
委托人： 被委托人：
（簽名和蓋章）
年月日 年月日
弗銳達(dá)醫(yī)療器械技術(shù)服務(wù)有限公司
醫(yī)療授權(quán)委托書5
***市***區(qū)衛(wèi)生局：
茲授權(quán) （身份證號 職務(wù) ）為我單位辦理 （具體行政許可事項）辦理人。 授權(quán)范圍：
□ 接受行政機(jī)關(guān)依法告知的.權(quán)利
□ 代為提交申請材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利
□ 代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利
□ 簽收衛(wèi)生行政許可文書及許可批件的權(quán)利
□ 其他權(quán)利
委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。
授權(quán)人(簽名)： 職 務(wù)： 身 份 證 號： 聯(lián)系電話：工作單位（章）：
附授權(quán)人、被授權(quán)人身份證復(fù)印件
醫(yī)療授權(quán)委托書6
委托人：XXX，性別，民族，年齡，身份證號碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話，
受委托人：XXX，性別，民族，年齡，身份證號碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話，
委托事項
現(xiàn)委托XXX在我與XXX，XX糾紛一案中，作為我方的委托代理人。
委托權(quán)限
一般授權(quán)委托代理：參與訴訟，提供法律幫助。（或：特別授權(quán)委托代理：代為立案，代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求，代為和解，代為接收法律文書，代為接收履行款項，代為上訴。）
委托人：XXX（簽字手印）
受 委托人：XXX（簽字手印）
X年X月X日
醫(yī)療授權(quán)委托書7
xxxx藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工xxx（身份證號碼）xxxxxxx負(fù)責(zé)吉林省開陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品xxxx（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日
xxxx公司
20xx年xx月xx日
醫(yī)療授權(quán)委托書8
本人于xx年xx月xx日因病入住xx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的`診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托xx作為我的代理人，授其權(quán)：
（一）代為了解本人病情；
（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；
3、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；
5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。
6、其他醫(yī)療活動
患者簽字：（手印）
被委托人簽字（關(guān)系）：
被委托人身份證號碼：
委托時期：xx年xx月xx日xx時
醫(yī)療授權(quán)委托書9
醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書授權(quán)委托書上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局：
現(xiàn)委托以下人員作為我方（單位名稱）行政許可申請一事的代理人，代理我（單位）辦理（許可事項）：
姓名：________
性別：________
身份證號碼：________
工作單位：________
職務(wù)：________
電話：________
委托權(quán)限：□代為提出、變更、放棄行政許可申請；□接受詢問，行使陳述申辯權(quán)利；□要求和參加聽證；□提交和接收法律文書。
醫(yī)療授權(quán)委托書10
醫(yī)療事宜授權(quán)委托書
本人于年月日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的'診療
活動能夠順利進(jìn)行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：
（一）代為了解本人病情；
（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；
3、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；
5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。
6、其他醫(yī)療活動患者簽字：（手印）被委托人簽字（關(guān)系）：被委
托人身份證號碼：委托時期：
醫(yī)療授權(quán)委托書11
吉林福圣藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號碼）＿＿＿＿＿＿＿＿ 負(fù)責(zé)吉林省開陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。 請貴公司予以接洽。
有效期 年月日至 年月日
＿＿＿＿＿＿＿公司
（加蓋企業(yè)公章）
（加蓋法人章）
年月日
醫(yī)療授權(quán)委托書12
湖南省天宏藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號碼）＿＿＿＿＿＿＿＿ 負(fù)責(zé)湖南省邵陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。 請貴公司予以接洽。
有效期 年月日至 年月日
＿＿＿＿＿＿＿公司
（加蓋企業(yè)公章）
（加蓋法人章）
年月日
醫(yī)療授權(quán)委托書13
大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會：您委受理調(diào)解的與醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)定，委托如下人作為我方調(diào)解代理人。
代理人姓名________
性別____________
電話________
工作單位住址代理人姓名________
性別________
電話________
工作單位住址委托權(quán)限如下：
代為申請調(diào)解，代為承認(rèn)、反駁、申請終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解協(xié)議書和其他調(diào)解文書、代付調(diào)解款項。
委托單位：（蓋章）________
____年____月____日
使用說明：
1、用a4紙打印《授權(quán)委托書》；
2、醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水筆或鋼筆填寫；
3、醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限；
4、患方當(dāng)事人為1人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書上共同簽名并按手印；醫(yī)方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)加蓋法定代表人印章和法人印章。
5、填寫委托時間
醫(yī)療授權(quán)委托書14
患者授權(quán)委托書委托人（患者本人）：
姓名________________
性別________________
年齡________________
床號________________
住院號________________
住址________________
電話________________
身份證號
受委托人：
姓名____________
性別____________
年齡____________
工作單位____________
與患者關(guān)系____________
住址____________
電話____________
身份證號____________
本人于____年____月____日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
①對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；
②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；
⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時
委托人簽名：（手印）________
____年____月____日
受委托人簽名：（手印）____________
____年____月____日
醫(yī)患溝通知情同意書科室：________
床號：________
住院號：________
姓名：________
性別：________
年齡：________
尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對您住院的相關(guān)事項進(jìn)行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。
患者簽名：
受委托人簽名：
與患者關(guān)系：
醫(yī)師簽名：
年月日
陰道分娩志愿書孕婦姓名：
年齡：
科室：
床號：
住院號：
一、病情診斷及擬實施的醫(yī)療方案
1.診斷
（1）自然分娩
（2）會陰切開助產(chǎn)
（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)
（4）臀位助產(chǎn)
（5）其他：
3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉
4.擬實施醫(yī)療方案及其風(fēng)險和注意事項：分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一個復(fù)雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于:
（1）醫(yī)療意外
①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個別產(chǎn)婦會突然出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
②根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；
③各種因素引起宮縮過強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；
④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；
⑤分娩是一個復(fù)雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；
⑥其他情況：
（2）陰道分娩并發(fā)癥
①軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等；
②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；
③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的`幾率高于陰道分娩的方式；
⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；
⑥其他情況：
二、醫(yī)師聲明
1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項
（1）實施該措施的原因、風(fēng)險、目的；
（2）并發(fā)癥及可能處理方式；
（3）不實施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；
（4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時間，詢問下列有關(guān)擬實施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無請?zhí)顚憽盁o”）：________
醫(yī)師簽名：________
日期：________
時間：________
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險、成功率之相關(guān)信息。
2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險。
3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險和不實施該醫(yī)療措施的風(fēng)險。
4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。
5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。
6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。
7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實施中有可能出現(xiàn)其他危險或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。基于上述聲明，我________（填志愿或不同意）對我實施該項醫(yī)療措施。
立志愿書人簽名：
與患者關(guān)系：
患者之住址聯(lián)系電話：
見證人簽名：
時間：
電話：
時間：
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