民事調(diào)解協(xié)議書

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民事調(diào)解協(xié)議書【合集15篇】

　　在現(xiàn)在的社會生活中，協(xié)議起到的作用越來越大，簽訂協(xié)議可解決或預(yù)防不必要的糾紛。協(xié)議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編精心整理的民事調(diào)解協(xié)議書，希望對大家有所幫助。

民事調(diào)解協(xié)議書【合集15篇】

民事調(diào)解協(xié)議書1

　　甲方（單位）： XXXXX有限公司，地址：法定代表人：

　　乙方（工人）：XX，男，XX歲，住XXXXXXXX，身份證號：

　　乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的與其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金與傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣元（大寫：）。

　　3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：），余款人民幣元（大寫：）于付清。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

　　5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用與責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的`全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

　　甲方簽章：乙方簽字：

　　時間：時間：

　　見證人：

民事調(diào)解協(xié)議書2

　　事由：民事糾紛

　　經(jīng)村委會以及調(diào)節(jié)小組確認(rèn)以下案件事實：

　　____年____月____日晚上10時，______________社村民______________家的'種的西瓜時，被______________發(fā)現(xiàn)，因______________患有羊癲瘋，經(jīng)______________的恐嚇，______________再次犯病，隨即______________將其送入村衛(wèi)生室診治，病情有所好轉(zhuǎn)。

　　經(jīng)調(diào)查小組調(diào)查，______________知道______________患有______________，卻對其進(jìn)行恐嚇。

　　經(jīng)村委會以及調(diào)節(jié)小組調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、______________賠償______________醫(yī)藥費______________元;

　　二、______________賠償______________家的西瓜損失。

　　雙方當(dāng)事人一致同意，本調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人在調(diào)解協(xié)議上簽名、按手印起生效。

　　雙方當(dāng)事人簽字：______________________

　　調(diào)節(jié)小組代表簽字：______________________

　　____年____月____日

民事調(diào)解協(xié)議書3

　　甲方：劉A，男，漢族，1___年11月6日出生，住MM市DD區(qū)FF鎮(zhèn)YY村94號。

　　乙方：許B，男，漢族____年10月13號出生，住MM市HH縣JJ鎮(zhèn)CC村35號。

　　甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自愿、公平、友好的原則，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方的____年12月3日在工地因受傷遭受的損失，經(jīng)雙方核算，共計70000元(柒萬元整)，該損失包括醫(yī)療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。

　　二、乙方自愿向甲方支付70000元，其中____年1月10日付款20000元，____年2月28付款_元，____年3月28日付款_元，____年4月28日付款10000元。

　　三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。

　　四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有相同的.法律效力。

　　五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

民事調(diào)解協(xié)議書4

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　甲乙雙方的房屋相鄰，共用一樓承重墻及地基，現(xiàn)乙方將在原有住房（平房）基礎(chǔ)上加蓋二層。根據(jù)國家相關(guān)法規(guī)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方自愿協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、因乙方在原平房基礎(chǔ)上加蓋樓層所造成雙方住房（平房）承重墻墻體及地基超負(fù)荷使用導(dǎo)致出現(xiàn)開裂或塌方等一切損失均由乙方全權(quán)承擔(dān)。

　　二、乙方將該房產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三方，乙方應(yīng)告知第三方此條款，作為房屋轉(zhuǎn)讓的前提條件且第三方應(yīng)繼續(xù)履行此協(xié)議，如造成損失，由乙方負(fù)責(zé)賠償。

　　三、本協(xié)議自甲、乙雙方在該協(xié)議上簽字之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。具有同等法律效力。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

民事調(diào)解協(xié)議書5

　　甲方：__(肇事者)，委托代理人：__

　　乙方：__(受害方)，委托代理人：

　　__年__月__日__時左右，甲方駕駛__號__車，在__處發(fā)生道路交通事故，導(dǎo)致__不幸死亡。現(xiàn)甲方和死者的。所有近親屬(乙方)經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的原則，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫)：__圓整(__元整)。

　　二、死者_(dá)_的尸體由其家屬自行安葬。

　　三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的'方式、后果與甲方無任何關(guān)系。

　　四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據(jù)，并保證放下對甲方在本次事故中所有的追償權(quán)。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結(jié)，甲乙雙方永不糾纏。

　　五、根據(jù)甲方的真誠表示，乙方研究到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構(gòu)建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切職責(zé)，并期望司法機關(guān)或相關(guān)部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

　　六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議資料所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意，決不反悔。

　　七、本協(xié)議一式__份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。

　　甲方：__乙方：__見證方：

　　簽約日期：__年__月__日

民事調(diào)解協(xié)議書6

　　申請人：____________

　　姓名______性別______民族______年齡______

　　職業(yè)或職務(wù)____________

　　單位或住址____________

　　被申請人：____________

　　姓名______年齡______職業(yè)或職務(wù)______居民聯(lián)系方式______

　　單位或住址____________

　　糾紛簡要情況：______與______兩人合伙做生意，當(dāng)時兩人商議好各出資______元，開一間小的休閑茶餐廳，在籌資的'過程中，______因?qū)嵙Σ粔颍约褐荒苣贸鯻_____元，另______元向______暫借，由______做擔(dān)保，借款時限為一年。今年初到了要還錢的時候了，______拿著借條找到______，但對方托說沒錢還，______于是找到擔(dān)保人______，______認(rèn)為這錢是______欠的，與他無關(guān)，因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾。

　　當(dāng)事人申請事項1、______主動還清欠______的______元。

　　當(dāng)事人申請事項2、要求現(xiàn)在就取消該筆______元借款擔(dān)保人資格。當(dāng)事人申請事項

　　3、人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。

　　申請人（簽名蓋章或按指印）____________

民事調(diào)解協(xié)議書7

　　甲方：

　　乙方：

　　簡要案情___年9月26日晚甲乙雙方及職工因故發(fā)生糾紛并引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據(jù)浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關(guān)于當(dāng)前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關(guān)規(guī)定特達(dá)成如下和解協(xié)議：

　　一、雙方就各自不理智行為表示遺憾。并向?qū)Ψ奖硎镜狼负拖嗷フ徑狻?/p>

　　二、甲方同意在本協(xié)議簽訂后一次補償乙方誤工費、營養(yǎng)費、交通費等各種損失共計陸萬陸仟元整60000.00元醫(yī)療費等乙方痊愈后按實結(jié)算。本補償已包括了乙方所有損失。

　　三、乙方請求公安機關(guān)不再處理本案，并不再追究甲方所有法律責(zé)任。

　　四、本協(xié)議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

　　五、本協(xié)議一式三份公安機關(guān)一份甲乙雙方各執(zhí)一份具有同等法律效力。

　　甲方：

　　___年___月___日

　　乙方：

　　___年___月___日

民事調(diào)解協(xié)議書8

　　甲方：________

　　乙方：________

　　對于20____年1月15日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的20xx。00元)

　　二、損失賠償包括乙方的交通費、護(hù)理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　三、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償職責(zé)。

　　五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

　　六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的'工作，資料包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當(dāng)返還甲方應(yīng)當(dāng)由保險公司理賠的金額。

　　五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。

　　六、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方(簽字)乙方(簽字)

　　______年____月_____日______年____月_____日

民事調(diào)解協(xié)議書9

　　甲方：

　　乙方：

　　調(diào)解事由：

　　乙方在沒跟甲方協(xié)商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進(jìn)行引水。甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉(xiāng)村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節(jié)，甲乙雙方從而發(fā)生爭議。現(xiàn)經(jīng)鄉(xiāng)駐村工作小組從中調(diào)解，雙方同意后，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方照價賠償乙方的塑料水管。

　　二、甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進(jìn)行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（王____、王____）必須在自家安裝自動水塔。

　　三、乙方在每年的陽歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養(yǎng)魚等),更不能浪費水。

　　四、乙方引來的'水只允許王____、王____兩家飲用。

　　如有一方違反協(xié)議，雙方發(fā)生爭執(zhí)后所造成的后果由違反協(xié)議的一方負(fù)責(zé)。

　　此協(xié)議一式三份，甲乙雙方來各執(zhí)一份，____鄉(xiāng)政府保存一份。

　　甲方：

　　___年___月___日

　　乙方：

　　___年___月___日

民事調(diào)解協(xié)議書10

　　________省________市________區(qū)人民法院民事調(diào)解筆錄

　　時間：_______________

　　地點：_______________

　　獨任審判員：_______________

　　首先核對到庭當(dāng)事人身份及基本情況：

　　審：經(jīng)本庭核對當(dāng)事人及其訴訟代理人符合法律規(guī)定，可以參加本案調(diào)解。你們是否同意本院通過調(diào)解前置程序先行調(diào)解。

　　原告：_______________。被告：_______________。

　　審：根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第五十條、第五十一條、五十二條之規(guī)定，但是人在法庭上有以下權(quán)利、義務(wù)：告知有關(guān)的訴訟權(quán)利、義務(wù)(略)，原告、被告對以上權(quán)利、義務(wù)聽清楚了嗎。

　　原告：_______________。被告：_______________。

　　本案依法由獨任審判員及書記員主持調(diào)解，原、被告是否申請主持調(diào)解的.審判人員及書記員回避。

　　原告：_______________。被告：_______________。

　　審：被告對原告起訴狀中陳述的事實及訴訟請求有無異。

　　原告：_______________。被告：_______________。

　　審：原告講調(diào)解意見

　　原告：_______________

　　審：_______________被告同意嗎。

　　原告：_______________被告：_______________。

　　審：案件受理費________元，減半收取________元，原、被告協(xié)商如何分擔(dān)。

　　原告：_______________被告：_______________。

　　審：本案經(jīng)主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　審：(宣讀協(xié)議)雙方當(dāng)事人有無異議。

　　原告：_______________。被告：_______________。

　　審：

　　雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議內(nèi)容，本協(xié)議自雙方當(dāng)事人在調(diào)節(jié)協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力，你們同意嗎。

　　原告：_______________。被告：_______________。

　　審：上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。雙方當(dāng)事人看筆錄確認(rèn)無誤后簽字。

　　審：閉庭。

民事調(diào)解協(xié)議書11

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態(tài)度達(dá)成如下協(xié)議：___________

　　1、甲、乙雙方同意離婚。

　　2、婚生女___由甲方撫養(yǎng)，乙方每月支付撫養(yǎng)費肆佰元整(￥：___________元)。撫養(yǎng)費以半年為單位支付，支付時間不遲于當(dāng)年六月三十日、十二月三十日。

　　3、乙方有探視___的.權(quán)利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

　　4、雙方所欠肆萬元整(￥：___________元)債務(wù)，甲乙雙方各承擔(dān)貳萬元整(￥：___________元)。甲方應(yīng)承擔(dān)的份額交乙方歸還債權(quán)人。

　　5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方貳仟元整(￥：___________元)。

　　6、甲、乙雙方位于__區(qū)__花園27-31的房產(chǎn)一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內(nèi)出售，出售后__日內(nèi)甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(￥：___________17元)。

　　7、本協(xié)議第項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后__日內(nèi)支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執(zhí)行。

　　8、甲方自愿承擔(dān)本案訴訟費用17元。

　　雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　日期：___________

民事調(diào)解協(xié)議書12

　　一、當(dāng)事人及委托代理人

　　甲方：xxx，

　　男，漢族，

　　現(xiàn)年歲，

　　身份證號碼：

　　委托代理人：

　　乙方：

　　委托代理人：

　　二、制作調(diào)解書的背景

　　甲、乙雙方因案，現(xiàn)乙方已以甲方涉嫌經(jīng)濟詐騙為由向xxx派出所報案，該所也以甲方涉嫌經(jīng)濟詐騙為由采取強制措施。因甲方在此事中，也是被人蒙騙，現(xiàn)在的主持下，雙方就本案涉及的基本事實及相關(guān)內(nèi)容達(dá)成了一致意見，特制訂本《調(diào)解協(xié)議書》。

　　三、雙方一致的意見

　　（一）、甲方同意一次性賠償乙方經(jīng)濟損失人民幣壹拾叁萬圓整（￥130000。00元），并以下述第四款規(guī)定的方式支付乙方；乙方將原收條原件交還甲方，并就本協(xié)議約定的款項出具新的`收條交付甲方。

　　（二）、乙方在甲方以下述第四款規(guī)定支付賠償款后，應(yīng)立即向公安機關(guān)申請撤銷此案，承諾使甲方獲得釋放。并不得再以任何理由就此事，再追究甲方的任何刑事或民事責(zé)任。

　　（三）、本《調(diào)解協(xié)議書》自當(dāng)事人及委托代理人簽收之日起發(fā)生法律效力。

　　（四）、甲方應(yīng)在《調(diào)解協(xié)議書》生效后五個工作日之內(nèi)，將所列的所有款項，以銀行轉(zhuǎn)帳方式，轉(zhuǎn)到廣東xx律師事務(wù)所銀行帳戶。由該所在乙方向公安機關(guān)申請撤銷此案成功，并使甲方獲得釋放后五個工作日之內(nèi)負(fù)責(zé)給付乙方。否則廣東xx律師事務(wù)所應(yīng)將此款退還給甲方。

　　甲方：

　　乙方：

　　委托代理人：

　　年月日

民事調(diào)解協(xié)議書13

　　甲方：________

　　乙方：________

　　甲、乙雙方因買賣合同糾紛一案，乙方向建平縣人民法院提起訴訟，在該案訴訟過程中，雙方在平等、自愿，協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。

　　1、甲方確定于協(xié)議生效之日起三日內(nèi)，一次性支付給乙方貨款及墊付運費余款計人民幣2010000.00元（大寫：貳佰零壹萬元），并支付乙方1萬元（大寫：壹萬元）作為法院立案訴訟費損失，其他訴訟費用、保全費用由乙方自行承擔(dān)。

　　2、乙方承諾于甲方足額給付貳佰零貳萬元之日起三日內(nèi)，向建平縣人民法院自動申請撤回起訴，同時撤回對甲方的訴訟財產(chǎn)保全申請。

　　3、本協(xié)議自甲、乙雙方履行完畢后，就本次買賣合同訴訟，甲、乙雙方再無任何糾紛。

　　4、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（蓋章）：________

　　乙方（蓋章）：________

　　授權(quán)代表：________

　　簽訂時間：________年________月________日

民事調(diào)解協(xié)議書14

　　甲方：________號：____________車牌號:____________

　　乙方：________號：____________車牌號：____________

　　甲、乙雙方于_____年____月____日7點45分在________處發(fā)生了交通刮蹭事故，雙方車輛均有輕微劃痕，甲、乙車輛中無人受傷。

　　經(jīng)保險公司定損處理甲方車定損金額為__________元，考慮到甲方是出租車司機，屬于營運車輛，乙方主動承擔(dān)甲方車輛由于修車所造成的損失車份錢。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意賠償__________元含定損的__________元。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由甲方自行處理和承擔(dān)此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)。

　　此協(xié)議的.調(diào)解過程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關(guān)、其他有權(quán)管理機關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權(quán)利。

　　甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的修車費用票據(jù)、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應(yīng)雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務(wù)協(xié)助乙方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

　　此協(xié)議一式兩份，經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣__________元。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　日期：_____年____月____日