【薦】保險理賠委托書
如果被委托人做出違背國家法律的任何權(quán)益，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在發(fā)展不斷提速的社會中，需要用到委托書的事務(wù)越來越多，那要怎么寫好委托書呢？下面是小編精心整理的保險理賠委托書，歡迎閱讀與收藏。
保險理賠委托書1
我公司車牌號為XXX的車輛于20xx年12月xx日發(fā)生碰撞事故，現(xiàn)委托我公司XXXX(身份證號：)代表我公司處理本次理賠手續(xù)，理賠款轉(zhuǎn)賬至XXX名下銀行卡內(nèi)(卡號：)。
望貴公司協(xié)助辦理!
XXX公司
20xx年12月xx日
保險理賠委托書2
*****有限公司：
茲有我單位(個人)委托(委托人)全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許委托人領(lǐng)取報案號;
的保險賠款。
領(lǐng)取保險款金額：￥(大寫：)
以轉(zhuǎn)賬方式支付給：戶名：
開戶銀行：
銀行賬戶：
委托人在換行和處理上述單項的過程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。
理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領(lǐng)取賠款(含網(wǎng)上劃款)。重要聲明：
1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導(dǎo)致的`經(jīng)濟賠償由委托人或領(lǐng)款人承擔。
2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號，本授權(quán)人已確認以上指定賬號信息完整有效。
3、如因提供的索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔。
4、授權(quán)人(被保險人)身份證明為本委托書必備附件。
授權(quán)人簽章(公章)：受托人簽章(公章)：
身份證號：身份證號：
日期：日期：
保險理賠委托書3
xx汽車保險股份有限公司：
茲有我單位（個人）委托（委托人）全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許委托人領(lǐng)取報案號：xxx的保險賠款。
領(lǐng)取保險款金額：￥xxx（大寫：xxx）
以轉(zhuǎn)賬方式支付給：
戶名：xxx
開戶銀行：xxx
銀行賬戶：xxx
委托人在換行和處理上述單項的'過程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。
理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領(lǐng)取賠款（含網(wǎng)上劃款）。
重要聲明：
1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導(dǎo)致的經(jīng)濟賠償由委托人或領(lǐng)款人承擔。
2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號，本授權(quán)人已確認以上指定賬號信息完整有效。
3、如因提供的索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔。
4、授權(quán)人（被保險人）身份證明為本委托書必備附件。
授權(quán)人簽章（公章）：xxx；受托人簽章（公章）：xxx
身份證號：xxx；身份證號：xxx
日期：20xx年x月x日；日期：20xx年x月x日
保險理賠委托書4
（法人或其他組織當事人的委托代理人用） 委托單位名稱：
所在地址：
法定代表人或代表人姓名：
職務(wù)：
受委托人姓名：
性別：
工作單位：物流有限公司
電 話：XX
現(xiàn)派我公司xxx 同志前往你處辦理魯LC輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。
委托單位：XX
XX年 月 日
法定代表人身份證明書
是我XX物流有限公司單位法定代表人，在我XX物流有限公司單位任總經(jīng)理職務(wù)。特此證明.
單位公章：
XX年 月 日
保險理賠委托書5
我公司車牌號為_________的車輛于20______年12月______日發(fā)生碰撞事故，現(xiàn)委托我公司____________(身份證號：_________)代表我公司處理本次理賠手續(xù)，理賠款轉(zhuǎn)賬至_________名下銀行卡內(nèi)(卡號：_________)。
望貴公司協(xié)助辦理!
_________公司
20______年12月______日
保險理賠委托書6
協(xié)議相關(guān)方 性別： 身份證號碼：
甲方 系xxx妻子 系xxx父親 系xxx母親 系xxx兒子
乙方 系xxx車駕駛員
丙方 系xxx車所有人
一. 事故發(fā)生時間： 年 月 日;地點：
二. 事故概況： 年 月 日中午，xxx駕駛xxxx與xxxx在xxxx發(fā)生交通事故，xxx送xx醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。
三. 協(xié)議條款：
甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在xx分局交通警察支隊的見證下, 經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項協(xié)議如下：
1. 乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目等費用共計xx萬元(小寫：xx元)整，其中包括已預(yù)付人民幣xx萬元和剩余款項xx萬元。
2. 甲方同意接受上述賠償款項，認同xx分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明情況，出具相關(guān)文件或證明。
3. 甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。
4. 本協(xié)議簽訂后拾個工作日內(nèi)向甲方支付賠償金xx萬元，剩余款項xx萬元，待丙方與保險公司理賠工作結(jié)束后拾個工作日內(nèi)全部付清。
5. 丙方支付上述款項時甲方應(yīng)出具收據(jù)。
6. 甲方到場簽字人(或委托人)保證有全權(quán)代理權(quán)。
7. 本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，xx分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。
拓展知識：
交通事故保險理賠標準是怎樣的
1、死亡賠償金
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十九條規(guī)定的死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
2、交通費
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條規(guī)定：“?交通費根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應(yīng)當以正式票據(jù)為憑;有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。 (就診、轉(zhuǎn)診、購費、購輔助殘具、參加喪葬)
3、住宿費
外地就醫(yī)、配置殘疾輔助器具、傷殘、死亡親屬參加交通事故處理、辦理喪葬事宜等費用
住宿費=國家機關(guān)一般工作人員出差住宿標準*住宿天數(shù)(40元/天)
4、醫(yī)療費
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定，醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性有異議的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的舉證責任。
醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然要發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。
5、誤工費
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條規(guī)定：
誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。
誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。
受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照起最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。
6、護理費
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條規(guī)定
護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。
護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算，護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞動報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構(gòu)或者鑒定機構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護理人員人數(shù)。
護理期限應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時為止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。
受害人定殘后的護理，應(yīng)當根據(jù)其護理依賴程度并結(jié)合配置殘疾輔助器具的情況確定護理級別。
7、住院期間伙食補助費
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條規(guī)定，住院伙食補助費可以根據(jù)當?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。
受害人確有必要到外地治療的，因客觀原因不能住院，受害人本人極其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應(yīng)予賠償。
住院伙食補助費=國家機關(guān)一般工作人員出差伙食補助費標準*住院天數(shù)(40元/天)： 廣西20xx年標準為40元每人每天
8、營養(yǎng)費
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十四條規(guī)定，營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構(gòu)的意見確定。
9、鑒定費
(1)、交通事故傷殘指因道路交通事故損傷所致的人體殘疾。包括：精神的、生理功能的和解剖結(jié)構(gòu)的異常及其導(dǎo)致的生活、工作和社會活動能力不同程度喪失。
傷殘鑒定是在治療終止后根據(jù)當事人康復(fù)后身體狀況進行評定進行的。
(2)、傷殘鑒定的等級主要依據(jù)是交警指定鑒定醫(yī)院的檢驗報告，康復(fù)后情況你沒說，不好給你意見。
我參與的工傷鑒定基本都是這樣處理的。
傷殘評定是公安交通管理部門依法指派或聘請的具有專門知識、承擔道路交通事故受傷人員傷殘評定的人員在客觀檢驗的基礎(chǔ)上，評價確定道路交通事故受傷人員傷殘等級的過程。
交通事故的當事人因交通事故受傷致殘并需要進行傷殘評的，必須在治療終結(jié)后15日內(nèi)即應(yīng)以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)后15日內(nèi)，由受傷的當事人先向公安機關(guān)申請傷殘評定，公安機關(guān)才可以進行評定，如受傷的當事人不提出申請的，則視為一般受傷。傷者必須在治療終結(jié)后的15日內(nèi)申請傷殘鑒定。如果傷者15天內(nèi)不提出傷殘評定申請的，視為自動放棄得到殘疾者生活補助費和殘疾用具費的權(quán)利。超過申請期限提出的申請是無效申請，即醫(yī)療終結(jié)后15日以后的申請為無效申請，公安交通管理機關(guān)不再受理。 申請應(yīng)當向處理交通事故的公安機關(guān)以書面形式提出，公安機關(guān)在接到傷殘評定申請書后30日內(nèi)作出傷殘評定，并制作傷殘評定書送達當事人，或者向當事人推薦鑒定機構(gòu)由當事人自行選擇。
公安機關(guān)評定傷殘等級的依據(jù)：一是醫(yī)院證明，二是公安部關(guān)于道路交通事故傷殘評定的標準。根據(jù)道路交通事故受傷人員的傷殘狀況，將受傷人員傷殘程度劃分為10級。受傷人員符合兩處以上傷殘等級者，應(yīng)以傷殘程度重的等級作為最終評定結(jié)論，但須分別寫明各處的傷殘等級。
當事人對傷殘評定不服的，可以在接到評定書后15日內(nèi)，以書面形式向上一級公安機關(guān)申請重新評定。這里的'"當事人"僅指交通事故中因傷致殘的當事人，不包括未受傷的另一方當事人。上一級公安機關(guān)在接到重新評定申請書后30日內(nèi)，應(yīng)當作出重新評定的決定，并將重新評定的結(jié)論以書面形式通知申請人。根據(jù)規(guī)定，上一級公安機關(guān)作出的重新評定的結(jié)論是最終的決定。
10、殘疾賠償金
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律案件若干問題的解釋》第二十五條規(guī)定，殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
受害人因傷殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應(yīng)的調(diào)整。
11、殘疾輔助器具費
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七條規(guī)定
殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需求的，可以參照輔助器具配置機構(gòu)的意見確定響應(yīng)的合理費用標準。
輔助器具的更換周期和賠償期限參照配置機構(gòu)的意見確定。
12、喪葬費
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七條規(guī)定的喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工平均工資標準，以六個月總額計算。
13、被扶養(yǎng)人生活費
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條規(guī)定?被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力的程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當承擔扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當承擔的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費支出額。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國侵權(quán)責任法>若干問題的解釋 》第四條規(guī)定，人民法院適用侵權(quán)責任法審理民事糾紛案件，如受害人有被撫養(yǎng)人的，應(yīng)當依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定，將被撫養(yǎng)人生活費計入殘疾賠償金或死亡賠償金。因此，被撫養(yǎng)人生活費這部分不另外計算。
保險理賠委托書7
茲有委托人某某（身份證號xxxx）委托某某（身份證號xxxxxx）全權(quán)辦理xx車（車牌號xxx）的理賠業(yè)務(wù)，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的'有關(guān)文件,我均予以認可,并承擔相應(yīng)的法律責任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人：
受托人：
x年x月x日
保險理賠委托書8
(法人或其他組織當事人的委托代理人用)委托單位名稱：xxx
所在地址：xxxxx
法定代表人或代表人姓名：xxxxx職務(wù)：xxxxx
受委托人姓名：xxxxx性別：xx
工作單位：xxxxx物流有限公司
電話：12345678910
現(xiàn)派我公司xxx前往你處辦理魯LCxxxx車輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。
委托單位：xxx
20xx年x月x日
保險理賠委托書9
本人： (姓名)，身份證號碼( )，聯(lián)系電話：
現(xiàn)委托 (姓名)，(身份證號碼 )
于 年 月 日至 年 月日前往辦理 號保單的生存金領(lǐng)取(理賠金領(lǐng)取)事宜，特此委托。
委托人：
年 月 日
保險理賠委托書10
XXX汽車保險股份有限公司：
茲有我單位(個人)xxxxxx委托(委托人)全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許委托人領(lǐng)取報案號;xxxxxx的保險賠款。
領(lǐng)取保險款金額：￥ xxxxx(大寫：xxxxx )
以轉(zhuǎn)賬方式支付給：戶名：xxxx開戶銀行：xxxxxx銀行賬戶xx：
委托人在換行和處理上述單項的過程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。
理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領(lǐng)取賠款(含網(wǎng)上劃款)。
重要聲明：
1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導(dǎo)致的`經(jīng)濟賠償由委托人或領(lǐng)款人承擔。
2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號，本授權(quán)人已確認以上指定賬號信息完整有效。
3、如因提供的索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔。
4、授權(quán)人(被保險人)身份證明為本委托書必備附件。
授權(quán)人簽章(公章)：
身份證號：xxxx
日期：20xx年x月x日
保險理賠委托書11
（法人或其他組織當事人的委托代理人用） 委托單位名稱：
所在地址：
法定代表人或代表人姓名：*****
職務(wù)：*****
受委托人姓名： *****
性別： **
工作單位：*****物流有限公司
電 話：12345678910
現(xiàn)派我公司xxx 同志前往你處辦理魯LC****車輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。
委托單位：
年 月 日
保險理賠委托書12
_________汽車保險股份有限公司：
茲有我單位(個人)________________________委托(委托人)全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許委托人領(lǐng)取報案號;________________________的保險賠款。
領(lǐng)取保險款金額：￥ ____________________(大寫：____________________ )以轉(zhuǎn)賬方式支付給：戶名：________________開戶銀行：________________________銀行賬戶________
委托人在換行和處理上述單項的過程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。
理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領(lǐng)取賠款(含網(wǎng)上劃款)。
重要聲明：
1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導(dǎo)致的'經(jīng)濟賠償由委托人或領(lǐng)款人承擔。
2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號，本授權(quán)人已確認以上指定賬號信息完整有效。
3、如因提供的索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔。
4、授權(quán)人(被保險人)身份證明為本委托書必備附件。
授權(quán)人簽章：
日期：____________年____月____日
保險理賠委托書13
（法人或其他組織當事人的委托代理人用）
委托單位名稱：XX
所在地址：XX
法定代表人或代表人姓名：
職務(wù)：
受委托人姓名
性別：
工作單位：XX物流有限公司
電 話：XX
現(xiàn)派我公司XX前往你處辦理車輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。
委托單位：XX
年 月 日
保險理賠委托書14
(法人或其他組織當事人的委托代理人用)委托單位名稱：xxx
所在地址：xx
法定代表人或代表人姓名：xx職務(wù)：xx
受委托人姓名：xx性別：xx
工作單位：xx物流有限公司
電話：12345678910
現(xiàn)派我公司xxx前往你處辦理魯LCxxxx車輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。
委托單位：xxx
20xx年x月x日
保險理賠委托書15
中國XXX保險股份有限公司XXXX分公司/中心支公司：
貴公司保險單 項下的被保險人 已發(fā)生 事故，現(xiàn)該保單保險金權(quán)利人委托 持其本人身份證及相關(guān)索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。
委托期限：自 年 月 日至理賠結(jié)束時止。
委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的'任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關(guān)。
委托人簽名欄：
委托人（簽名）
身份證號碼：
與被保險人關(guān)系：
日期：
受托人簽名： 身份證號： 受托人聯(lián)系電話： 日 期：
注：1、未指定受益人的，保險金作為被保險人遺產(chǎn)由第一順序繼承人繼承（第一順序繼承人為父母、子女、配偶）
2、請?zhí)峁┪腥撕褪芡腥松矸葑C明原件
保險理賠授權(quán)委托書（三）
中國平安人壽保險股份有限公司/平安養(yǎng)老保險股份有限公司：
本人 （姓名）
身份證件號碼： 系 單位 （保單號）下所載之：囗被保險人 囗被保險人之法定代理人 囗指定受益人 囗繼承人 囗其他
現(xiàn)根據(jù)貴公司規(guī)定全權(quán)委托 先生/小姐身份證件號碼：
在 年 月 日至 年 月 日持本授權(quán)人身份證件，以本人名義前往貴公司就本合同辦理 囗理賠 囗 給付申請 囗 退保申請 囗 退費申請 囗代領(lǐng)保險金 囗其他
受托人聲明：
第一、 受托人保證授權(quán)人的.簽名為親筆簽名，如有糾紛，受托人自愿承擔相應(yīng)責任；
第二、 受托人在授權(quán)有效期內(nèi)代為辦理委托，嚴格遵循授權(quán)人的真實意愿，所實施的行為如超出授權(quán)范圍， 受托人自愿承擔相應(yīng)責任。
授權(quán)人簽名： 授權(quán)人證件號碼： 聯(lián)系電話：
受托人簽名： 受托人證件號碼： 聯(lián)系電話：
并委托中國平安人壽保險股份有限公司/平安養(yǎng)老保險股份有限公司分公司（以下簡稱保險人）在理賠案件結(jié)案后或給付辦妥后將保險金轉(zhuǎn)賬至如下賬戶，轉(zhuǎn)賬給付匯總信息如下：
開戶行： 授權(quán)轉(zhuǎn)賬賬號：
戶名： 與受益人關(guān)系：
聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：
如保險金要求轉(zhuǎn)入非受益人本人賬戶，請說明原因：
如保險金經(jīng)受益人授權(quán)要求轉(zhuǎn)賬至投保單位賬戶，請投保單位對以上轉(zhuǎn)賬信息進行蓋章確認。
授權(quán)人聲明：本被保險人（或經(jīng)被保險人同意之委托代理人或其法定法定代理人）作為授權(quán)人，已仔細核對上述轉(zhuǎn)賬給付信息無誤，并同意若發(fā)生下述情況時，由授權(quán)人自行承擔責任：
1、若授權(quán)人所提供的授權(quán)書賬號錯誤，而導(dǎo)致保險人無法轉(zhuǎn)入或錯誤轉(zhuǎn)入他人賬號；
2、若授權(quán)人所提供的授權(quán)書賬號由于非保險人或非銀行原因被注銷，導(dǎo)致轉(zhuǎn)賬給付失敗；
3、若被保險人遺失轉(zhuǎn)賬賬戶后未及時通知保險人、并重新授權(quán)，導(dǎo)致保險人按遺失賬號轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)賬給付失敗；
授權(quán)人簽章：投保單位簽章：
證件號碼：單位經(jīng)辦人簽章：
聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：
年 月 日
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