交通事故和解協(xié)議書范本
甲方:黃x,男,xx市東湖區(qū)人,身份證號(hào):3601xx197908xx05xx
xx市xx針織制衣廠,地址:xx市郊區(qū)xx鄉(xiāng)。
法定代表人:葉xx,系該廠廠長(zhǎng)
乙方:代xx,男,xx市xx區(qū)人,身份證號(hào):3601xx1978xxxx1418
秦xx,女,xx市xx區(qū)人,身份證號(hào):3601xx1987xxxx0960
戴xx,女,2周歲,系代xx與秦xx之女
事發(fā)經(jīng)過:20xx年5月7日21時(shí)10分,黃x駕駛xx市xx針織制衣廠所有的牌號(hào)為贛A2xx78號(hào)小客車在解放東路xx鎮(zhèn)xx村段由西向東行駛至道路左側(cè),與代xx無證駕駛(后載秦xx、戴xx)的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發(fā)生碰撞,造成代xx、秦xx、戴xx倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經(jīng)xx區(qū)交警大隊(duì)認(rèn)定,黃x負(fù)本次事故全部責(zé)任(詳見《湖公交認(rèn)字[20xx]第0xx號(hào)道路交通事故認(rèn)定書》)。
今甲乙雙方經(jīng)過平等協(xié)商,自愿達(dá)成如下和解協(xié)議:
一、甲方在其前期已支付乙方生活費(fèi)1000元、市二院醫(yī)藥費(fèi)41383.87元、南大一附院醫(yī)療費(fèi)7034.8元(共計(jì)49418.67元)之外,另行一次性賠償乙方醫(yī)藥費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費(fèi)、衣物損失費(fèi)、摩托車修理費(fèi)、鑒定費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣捌萬元整(80000.00元)。
二、本協(xié)議簽訂之后,乙方不得再就本次交通事故所導(dǎo)致的損害(包括因此可能導(dǎo)致的后遺癥)向甲方主張任何權(quán)利或要求,此事再與甲方無關(guān)。
三、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前,乙方應(yīng)向甲方交付如下診療資料原件及醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)原件:
(1)代xx的'門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
(2)秦xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
(3)戴xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
(4)乙方的所有醫(yī)療費(fèi)收據(jù)(共計(jì) 張,金額為 元)。
四、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前,乙方應(yīng)向甲方提供身份證及戶口本復(fù)印件。
五、甲方在交警大隊(duì)將一次性賠償金人民幣捌萬元付給乙方,乙方均應(yīng)在收條上簽字并按手印,戴xx由其法定監(jiān)護(hù)人代xx或者秦xx代簽。
六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
七、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,交警部門留一份存檔。三份協(xié)議書具有同等法律效力。
甲方簽字(工廠蓋章): 乙方簽字(按手印):
簽訂地點(diǎn):xx市公安交通管理局xx大隊(duì)
簽訂時(shí)間: xxxx年xx 月 xx 日
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