協(xié)議離婚協(xié)議書

時間：2021-04-15 09:13:27 協(xié)議書我要投稿

【推薦】協(xié)議離婚協(xié)議書合集九篇

　　在快速變化和不斷變革的今天，協(xié)議書的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協(xié)議書是提高經(jīng)濟效益的手段。一般協(xié)議書是怎么起草的呢？下面是小編為大家收集的協(xié)議離婚協(xié)議書9篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

【推薦】協(xié)議離婚協(xié)議書合集九篇

協(xié)議離婚協(xié)議書篇1

　　協(xié)議人：____，男，____年____月____日出生，漢族，住____市____路____號。

　　協(xié)議人：____，女，____年____月____日出生，漢族，住____市____路____號。

　　協(xié)議人雙方于____年____月____日在____區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議：

　　一、____與____自愿離婚。

　　二、夫妻婚后購有坐落在____路____號的樓房一套，合同價人民幣____萬元，現(xiàn)值人民幣____萬元(包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施)。購房時以男方為主貸人貸款____萬元，現(xiàn)尚剩余貸款本金____萬元。該房購買時首付____萬元，首付款來源于婚后雙方存款。現(xiàn)協(xié)商該套房產(chǎn)歸女方所有，由女方給付男方房屋折價款____萬元，折價款計算公式為：房屋現(xiàn)價____萬元-未還貸款本金____萬元/2、女方給付男方的折價款____萬元在兩年內(nèi)分3次付清：

　　第一次，辦理完離婚手續(xù)當(dāng)天給付人民幣____萬元;

　　第二次，辦理完離婚手續(xù)的當(dāng)年____月____日之前，給付男方人民幣____萬元;

　　第三次，辦理完離婚手續(xù)的次年____月____日之前，給付男方人民幣____萬元。

　　女方若不按時支付，每逾期一日按逾期支付數(shù)額的日萬分之五支付逾期違約金。

　　男方有義務(wù)配合女方辦理貸款主貸人變更手續(xù)，以及產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)，相關(guān)變更手續(xù)在辦理完離婚手續(xù)后即予以辦理。若由于男方不予配合女方辦理房產(chǎn)轉(zhuǎn)移而給女方帶來的不必要的損失，男方必須雙倍返還。

　　房內(nèi)的家用電器及家具等等(見清單)，雙方同意作價2萬元，歸女方所有，女方向男方支付1萬元。

　　三、夫妻無共同債權(quán)及債務(wù)。

　　四、兒子____由女方撫養(yǎng)，由男方每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)500元，在每月10號前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。

　　五、____可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回____居住地。如臨時或春節(jié)探望，可提前一天與____協(xié)商，達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。

　　本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

　　協(xié)議人：________協(xié)議人：________

協(xié)議離婚協(xié)議書篇2

　　男方：男,漢族, 年月日生身份證號:

　　住址: xx

　　女方：女，漢族，年月日生身份證號：

　　住址： xx

　　男、女雙方于XX年xx月xx日在xx省xx縣民政局登記結(jié)婚。XX年xx月xx日，婚生小孩出生。現(xiàn)因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)雙方自愿達成如下協(xié)議：

　　一、男方與女方離婚。

　　二、有關(guān)子女的撫養(yǎng)：婚生小孩隨男/女方共同生活，由女/男方每月給付撫養(yǎng)費人民幣xxx元，于每月10號前以轉(zhuǎn)帳的方式支付，直至付到18周歲止。18周歲后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。另婚生小孩的日常一般醫(yī)療費用由男/女方負擔(dān)，重大醫(yī)療費用由男、女雙方平攤。

　　三、關(guān)于夫妻共同財產(chǎn)的分割。

　　（一）關(guān)于房產(chǎn)的分配：夫妻雙方于年購有坐落在省市區(qū) 小區(qū) 棟單元室的房產(chǎn)一套，原登記價人民幣元，產(chǎn)權(quán)登記在男/女方名下，屬夫妻共同財產(chǎn)。現(xiàn)協(xié)商該套房產(chǎn)歸女方所有（包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施），男方應(yīng)配合女方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費等均由女方承擔(dān)。

　　（二）關(guān)于機動車輛的分配：

　　夫妻雙方婚后購有xx牌小汽車一輛（車牌號：xxxx），現(xiàn)協(xié)商該車輛歸男/女方所有，男方一次性給予男/女方車輛補償款人民幣xx萬元。

　　（三）關(guān)于現(xiàn)金、存款和其它財產(chǎn)的分配：男、女雙方現(xiàn)有的各自名下的現(xiàn)金、存款歸各自所有，男方另補償女方人民幣xx萬元。

　　四、夫妻雙方無其它的共同債權(quán)債務(wù)。

　　五、本協(xié)議在履行過程中若發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成，任一方可向市區(qū)人民法院起訴解決。

　　六、本協(xié)議一式二份，男、女雙方各執(zhí)一份，在雙方簽字后生效。

　　男方（簽字）：女方（簽字）：

　　年月日年月日

協(xié)議離婚協(xié)議書篇3

　　立協(xié)議人：

　　男方：張某

　　女方：秦某

　　男方______與女方______現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經(jīng)雙方商定，對有關(guān)事項達成以下協(xié)議：

　　一、雙方婚生女________由男方撫養(yǎng)，女方每月_____日前支付共計____元人民幣撫養(yǎng)費，

　　離婚協(xié)議書范本。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視，于當(dāng)日下午七點之前送回男方住處。

　　二、雙方共同財產(chǎn)分割方案如下：

　　夫妻雙方共有得位于上海市___路___弄___號____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產(chǎn)。現(xiàn)雙方約定：

　　離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付得一切稅費由男方承擔(dān)。

　　為保障子女得居住和生活環(huán)境，女方放棄該套房產(chǎn)得共同財產(chǎn)分割折價款。

　　三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務(wù)撫養(yǎng)子女期間得醫(yī)療費用，若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費用，超出______部分，由男方承擔(dān)。

　　四、雙方各自名下得其它財產(chǎn)歸各自所有。

　　五、妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無其它共同債權(quán)債務(wù);個人名下得債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。

　　六、本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份，交婚姻登記機關(guān)存檔備案一份，具有同等法律效力。

　　上述協(xié)議事項，雙方保證切實履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負。

　　立協(xié)議人：

　　男方：(簽字)女方：(簽字)

　　年月日

協(xié)議離婚協(xié)議書篇4

　　協(xié)議人：

　　協(xié)議人雙方于××年月日在(結(jié)婚登記機關(guān))辦理結(jié)婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，雙方同意離婚并達成如下協(xié)議：

　　一、雙方自愿離婚。

　　二、對子女撫養(yǎng)問題。子女撫養(yǎng)的歸屬，撫養(yǎng)費的確定，包括撫養(yǎng)的費用、支付的'具體時間、地點、特別約定等(子女與何方共同生活，未與子女共同生活的一方對子女養(yǎng)育應(yīng)承擔(dān)的費用、支付的方式及期限).

　　三、夫妻共同財產(chǎn)的擁有及其分割情況(包括房產(chǎn)、交通工具、家用物品、各種存款和有價債券等等的數(shù)量等等)。

　　四、夫妻雙方共同債權(quán)、債務(wù)的享有和清償情況。

　　五、對生活困難一方的經(jīng)濟幫助的方法、期限。

　　六、未與子女共同生活的一方探視權(quán)和對孩子教育權(quán)利義務(wù)的行使，以及另一方協(xié)助的約定。

　　七、其他需要在協(xié)議中明確的事項

　　本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

　　協(xié)議人：協(xié)議人：

　　年月日年月日

協(xié)議離婚協(xié)議書篇5

　　女方：xxxx身份證號碼：xxxxx 住址：xxxx

　　男方：xxx 身份證號碼：xxx 住址：xxx

　　一、因男方情感出軌、又既未對女方盡過責(zé)任，又沒盡過養(yǎng)家的義務(wù)，男方迫不及待的由20xx下半年對女方提出離婚，女方因考慮孩子即將面臨高考，承諾男方孩子高考完后離婚。男方xxx與女方xx1年月日在登記結(jié)婚，結(jié)婚證號為（字第113號。現(xiàn)因男方情感上出軌、因男方工作崗位提高后瞧不起女方、因女方不能滿足男方性欲經(jīng)協(xié)商，雙方達成如下離婚協(xié)議。

　　二、離婚后子女撫養(yǎng)問題

　　(一)雙方婚生子女方單位穩(wěn)定，收入穩(wěn)定特給男方，但是由于男方從未對孩子付出感情，特由女方撫養(yǎng)，_男_方每月_10_日前向__女_方支付子女撫養(yǎng)費每月_3500_元人民幣，另外讀書相關(guān)資料費、醫(yī)療費、四季著裝費、及其他不可控費用計每月1500直至 _結(jié)婚成家結(jié)束。如物價上漲厲害男方應(yīng)每年20%遞增上述費用。

　　(二) 子女大學(xué)畢業(yè)之后的再教育費、醫(yī)療費、找工作等其它各項需支出的費用由男方承擔(dān)，非監(jiān)護方應(yīng)在見相關(guān)票據(jù)后5日內(nèi)支付，但不排除緊急情況下非監(jiān)護方的墊付責(zé)任。

　　(三)如果子女對外侵權(quán)并承擔(dān)賠償責(zé)任，由男方承擔(dān)90%，女方承擔(dān)10%。

　　(四) 如果子女將來結(jié)婚生子男方應(yīng)承擔(dān)所有費用。

　　(五)非監(jiān)護方探視子女具體方式為：探視自由。

　　三、夫妻共同財產(chǎn)及分割

　　(一)夫妻共同財產(chǎn)明細如下：位于房屋一套、家中家用電器若干、福特轎車一輛、股票若干及男方存折：。

　　(三) 夫妻共同財產(chǎn)分割如下：、家中家用電器若干及男方存折：歸雙方婚生子女王烯所有，福特轎車一輛、股票若干因男方過錯，歸女方所有。經(jīng)協(xié)議選擇誰，此人就享有在此房屋的居住權(quán)。

　　四、離婚后男女雙方不得干涉對方的婚姻自由

　　五、本自愿離婚協(xié)議書一經(jīng)雙方簽訂即合法成立，經(jīng)婚姻登記機關(guān)登記即具有法律效力。

　　六、上述自愿離婚協(xié)議書事項，雙方保證切實履行。因子女生活費、教育費、醫(yī)療費、對外賠償?shù)龋舆t支付的一方應(yīng)按日向全部墊付一方支付未支付金額百分之六的延期違約金。子女監(jiān)護方阻止非監(jiān)護方探視或不提供探視機會的，非監(jiān)護方有權(quán)取得監(jiān)護權(quán)，有權(quán)要求另一方支付精神損失賠償金，精神損失賠償金金額為監(jiān)護方違約行為發(fā)生時的上年度全部收入。

　　自愿離婚協(xié)議書當(dāng)事人：

　　女方：年月日

　　男方：年月日

協(xié)議離婚協(xié)議書篇6

　　男方：________，男，漢族，____年____月____日生，住____市____區(qū)____路____號____房，電話：________

　　女方：________，女，漢族，____年____月____日生，住____市____區(qū)____路____號____房，電話：________

　　男方與女方于____年____月認識，于____年____月____日在登記結(jié)婚，婚后于年月日生育一兒子/女兒，名叫____。因致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權(quán)：

　　兒子/女兒由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費（含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費）由男方全部負責(zé)，男方應(yīng)于年月日前一次性支付元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費（/男方每月支付撫養(yǎng)費元，男方應(yīng)于每月的1-5日前將女兒的撫養(yǎng)費交到女方手中或指定的____銀行帳號：____________）。

　　在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可隨時探望____方撫養(yǎng)的孩子。（____方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應(yīng)提前通知女方，女方應(yīng)保證男方每周探望的時間不少于一天。）

　　三、夫妻共同財產(chǎn)的處理：

　　（1）存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共元，雙方各分一半，為元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方/女方應(yīng)于年月日前一次性支付元給女方/男方。

　　（2）房屋：夫妻共同所有的位于________________的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有，房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個月內(nèi)辦理，男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費用由女方負責(zé)。女方應(yīng)于年月日前一次性補償房屋差價元給男方。

　　（3）其他財產(chǎn)：婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有（附清單）。

　　四、債務(wù)的處理：

　　雙方確認在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對外負有債務(wù)的，由負債方自行承擔(dān)。（________方于____年____月____日向____所借債務(wù)由____方自行承擔(dān)）

　　五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責(zé)任：

　　雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

　　本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移的財產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的法律責(zé)任，虛報、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財產(chǎn)。

　　六、經(jīng)濟幫助及精神賠償：

　　因女方生活困難，男方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應(yīng)一次性補償女方精神損害費元。上述男方應(yīng)支付的款項，均應(yīng)于年月日前支付完畢。

　　七、違約責(zé)任的約定：

　　任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務(wù)的，應(yīng)付違約金元給對方（/按支付違約金）。

　　八、協(xié)議生效時間的約定：

　　本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機關(guān)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份。

　　九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向_______人民法院起訴。

　　男方：________ 女方：________

　　____年____月____日 ____年____月____日

協(xié)議離婚協(xié)議書篇7

　　男方：_________，漢族， ______年____月____日生，住____________________________ ，身份證號碼____________________________。

　　女方：_________，漢族， ______年____月____日生，住____________________________ ，身份證號碼____________________________。

　　男方與女方于______年____月相識，并于______年____月____日在_________民政局登記結(jié)婚，婚后于______年____月____日生育一兒子/女兒，名_________。因____________________________致使夫妻雙方感情破裂，且已無任何和好可能，現(xiàn)經(jīng)雙方自愿協(xié)商達成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方均自愿離婚

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權(quán)

　　兒子/女兒_________由_________方撫養(yǎng)，隨_________方生活，由_________方按以下方式向_________方支付撫養(yǎng)費（包括生活費、教育費和醫(yī)療費）。

　　□_________方于______年____月____日前一次性支付撫養(yǎng)費_________元給_________方。

　　□_________方應(yīng)于每月____日向_________方賬號為____________________________的_________銀行卡支付撫養(yǎng)費_________元。

　　（從以上兩種撫養(yǎng)費支付方式選擇一種）

　　在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，_________方每月可以前往_________方處所探望孩子____次。具體探望方式為：前往探望/接出探望，探望的具體時間為每月的第____個星期____早上______點到當(dāng)天下午______點。

　　如_________方不按照上述時間將孩子送回，_________方有權(quán)拒絕其今后繼續(xù)探望孩子。

　　節(jié)假日及特殊情況下子女的探望______________________________________________。

　　三、夫妻共同財產(chǎn)的處理

　　（1）存款：_________方名下存款_________元，_________方名下存款_________元，共計_________元，雙方各分一半，為_________元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但_________方應(yīng)于______年____月____日前一次性支付_________元給_________方。

　　（2）房屋：登記于夫妻雙方名下的房產(chǎn)共____處，其中，由夫妻共同所有的位于____________________________的房產(chǎn)所有權(quán)歸_________方所有，房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個月內(nèi)辦理，_________方必須協(xié)助_________方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費用由_________方負責(zé)。_________方應(yīng)當(dāng)于_________方戶口遷出____日內(nèi)向其一次性支付房屋差價_________元。

　　（3）其他財產(chǎn)：婚前雙方各自的其他財產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

　　四、債務(wù)的處理

　　□雙方確認在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對外負有債務(wù)的，由負債方自行承擔(dān)。

　　□雙方確定在婚姻關(guān)系存續(xù)期間發(fā)生的債務(wù)由雙方共同償還：

　　______年____月____日向_________方所借債務(wù)_________元，由_________方償還； ______年____月____日向_________方所借債務(wù)_________元，由_________方償還； ______年____月____日向_________方所借債務(wù)_________元，由_________方償還； _________方還應(yīng)于______年____月____日前向_________方一次性支付差價_________元。

　　（從以上兩種撫養(yǎng)費支付方式選擇一種）

　　五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責(zé)任

　　雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述______________________外，并無其他財產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

　　本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前兩年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移的財產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的法律責(zé)任，虛報、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財產(chǎn)。

　　六、經(jīng)濟幫助及精神賠償

　　因_________方生活困難，_________方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金_________元給_________方。上述_________方應(yīng)支付款項，應(yīng)于______年____月____日前支付完畢。

　　七、違約責(zé)任的約定

　　任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務(wù)的，應(yīng)向_________方付違約金_________元/按__________________支付違約金。

　　八、協(xié)議生效時間的約定

　　本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份。

　　九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向_________人民法院起訴。

　　男方：

　　簽名：

　　年月日

　　女方：

　　簽名：

　　年月日

協(xié)議離婚協(xié)議書篇8

　　女方：生于年月日，漢族，文化，縣鎮(zhèn)人。

　　男方：生于年月日，漢族，文化，縣鎮(zhèn)人。

　　我們雙方于年月日辦理結(jié)婚登記，因婚后感情不和，現(xiàn)夫妻關(guān)系已徹底破裂，經(jīng)反復(fù)冷靜思考，我們自愿離婚，解除夫妻關(guān)系，經(jīng)男女雙方協(xié)商，一致達成如下離婚協(xié)議：

　　一、與自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)關(guān)系及撫養(yǎng)費支付方式：無。

　　三、財產(chǎn)處理：無共同財產(chǎn)。

　　四、債權(quán)及債務(wù)處理：各自名下由其本人負責(zé)。

　　五、其它協(xié)議：無。

　　我們自愿離婚，完全同意本協(xié)議書各項安排，亦無其他不同意見。雙方保證切實履行協(xié)議內(nèi)容，協(xié)議內(nèi)容如有欺騙、隱藏、虛假，責(zé)任由協(xié)議人自負。此協(xié)議書一式叁份，自簽字之日起生效，具有同等法律效力，立協(xié)議人雙方各一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份。

　　男方：

　　協(xié)議人：

　　女方：

　　二0**年月日