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    文獻(xiàn)傳遞服務(wù)協(xié)議書

    時(shí)間:2022-08-19 18:08:50 協(xié)議書 我要投稿

    文獻(xiàn)傳遞服務(wù)協(xié)議書

      現(xiàn)如今,各種協(xié)議書頻頻出現(xiàn),簽訂協(xié)議書能夠保證雙方合作愉快。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議書呢?以下是小編精心整理的文獻(xiàn)傳遞服務(wù)協(xié)議書,歡迎大家分享。

    文獻(xiàn)傳遞服務(wù)協(xié)議書

    文獻(xiàn)傳遞服務(wù)協(xié)議書1

      甲方:_________

      乙方:_________

      為了充分利用各單位豐富的文獻(xiàn)資源,提高圖書館文獻(xiàn)服務(wù)保障水平,實(shí)現(xiàn)信息資源共享,本著自愿合作、平等、互惠互利的原則,雙方同意協(xié)作開展兩館之間的文獻(xiàn)傳遞服務(wù)業(yè)務(wù)。

      1.服務(wù)范圍:甲方作為館際互借服務(wù)的醫(yī)學(xué)中心館為乙方服務(wù),本協(xié)議服務(wù)范圍僅限于非返還式文獻(xiàn)傳遞服務(wù),主要指文獻(xiàn)復(fù)印、傳真、郵寄、電子郵件傳遞、掃描傳送(ftp)等方式。文獻(xiàn)提供內(nèi)容包括圖書、期刊、報(bào)紙文章、會(huì)議論文、學(xué)位論文、報(bào)告等文獻(xiàn)復(fù)制件。

      2.服務(wù)方式:本協(xié)議不直接面對(duì)個(gè)人讀者,只限于館與館之間的服務(wù)。乙方向甲方通過信函、傳真、e-mail或館際互借系統(tǒng)提出申請,甲方負(fù)責(zé)接受申請、查詢文獻(xiàn)、計(jì)算相關(guān)費(fèi)用并負(fù)責(zé)將查到的文獻(xiàn)通過各種形式送達(dá)乙方。傳送方式由乙方選擇傳真、郵寄、特快傳遞、電子郵件傳遞、掃描傳送(ftp)等方式,傳送費(fèi)用由甲方依據(jù)乙方要求的方式向乙方收取。

      3.服務(wù)時(shí)限:接到申請后甲方館在一天之內(nèi)(如遇周末順延)反饋確認(rèn)信息,并對(duì)申請情況給予答復(fù),如文獻(xiàn)是甲方館內(nèi)所有三天之內(nèi)送出文獻(xiàn),如果甲方需向其他館進(jìn)行館際互借所需時(shí)間視其他館對(duì)甲方的.回復(fù)而定。

      4.操作模式:此項(xiàng)服務(wù)操作模式根據(jù)甲方管理方式和設(shè)備的實(shí)際情況,以及依據(jù)乙方的要求運(yùn)作,可提供以下幾種模式:

      (1)純手工操作:復(fù)印郵寄

      (2)半手工操作:復(fù)印傳真

      (3)自動(dòng)化操作:

      (4)使用_________的傳遞系統(tǒng)。

      5.文獻(xiàn)傳遞收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):制定文獻(xiàn)傳遞收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下:

      (1)_________文獻(xiàn)傳遞收費(fèi)=復(fù)制費(fèi)+(加急費(fèi)):復(fù)制費(fèi):¥_________/頁(指復(fù)印+掃描+普通傳遞); 加急費(fèi):_________元/篇。

      (2)_________代查外館文獻(xiàn):醫(yī)學(xué)中心文獻(xiàn)傳遞收費(fèi)=實(shí)際付出的費(fèi)用+代查外館資源手續(xù)費(fèi):代查外館資源手續(xù)費(fèi):_________網(wǎng)內(nèi)服務(wù)館收藏的文獻(xiàn):_________元;國內(nèi)圖書館收藏的文獻(xiàn):_________元;國外圖書館收藏的文獻(xiàn):_________元;費(fèi)用結(jié)算時(shí)間:一年兩次,每年6月和12月為服務(wù)費(fèi)用結(jié)算時(shí)間。

      6.乙方享受的優(yōu)惠方案詳見《_________》,甲方負(fù)責(zé)對(duì)優(yōu)惠方案進(jìn)行解釋、說明。

      7.本協(xié)議執(zhí)行過程中,未盡事宜由雙方協(xié)商后,另行修改或解釋。

      甲方(公章):_________乙方(公章):_________

      館長(簽字):_________館長(簽字):_________

      地址:_________地址:_________

      電話:_________電話:_________

      傳真:_________傳真:_________

      郵編:_________郵編:_________

      _________年____月____日_________年____月____日

    文獻(xiàn)傳遞服務(wù)協(xié)議書2

      甲方:________________

      乙方:________________

      為了充分利用各單位豐富的文獻(xiàn)資源,提高圖書館文獻(xiàn)服務(wù)保障水平,實(shí)現(xiàn)信息資源共享,本著自愿合作、平等、互惠互利的原則,雙方同意協(xié)作開展兩館之間的文獻(xiàn)傳遞服務(wù)業(yè)務(wù)。

      1.服務(wù)范圍:甲方作為館際互借服務(wù)的醫(yī)學(xué)中心館為乙方服務(wù),本協(xié)議服務(wù)范圍僅限于非返還式文獻(xiàn)傳遞服務(wù),主要指文獻(xiàn)復(fù)印、傳真、郵寄、電子郵件傳遞、掃描傳送(ftp)等方式。文獻(xiàn)提供內(nèi)容包括圖書、期刊、報(bào)紙文章、會(huì)議論文、學(xué)位論文、報(bào)告等文獻(xiàn)復(fù)制件。

      2.服務(wù)方式:本協(xié)議不直接面對(duì)個(gè)人讀者,只限于館與館之間的服務(wù)。乙方向甲方通過信函、傳真、e-mail或館際互借系統(tǒng)提出申請,甲方負(fù)責(zé)接受申請、查詢文獻(xiàn)、計(jì)算相關(guān)費(fèi)用并負(fù)責(zé)將查到的文獻(xiàn)通過各種形式送達(dá)乙方。傳送方式由乙方選擇傳真、郵寄、特快傳遞、電子郵件傳遞、掃描傳送(ftp)等方式,傳送費(fèi)用由甲方依據(jù)乙方要求的方式向乙方收取。

      3.服務(wù)時(shí)限:接到申請后甲方館在一天之內(nèi)(如遇周末順延)反饋確認(rèn)信息,并對(duì)申請情況給予答復(fù),如文獻(xiàn)是甲方館內(nèi)所有三天之內(nèi)送出文獻(xiàn),如果甲方需向其他館進(jìn)行館際互借所需時(shí)間視其他館對(duì)甲方的回復(fù)而定。

      4.操作模式:此項(xiàng)服務(wù)操作模式根據(jù)甲方管理方式和設(shè)備的實(shí)際情況,以及依據(jù)乙方的要求運(yùn)作,可提供以下幾種模式:

      純手工操作:復(fù)印——郵寄

      半手工操作:復(fù)印——傳真

      自動(dòng)化操作:文獻(xiàn)下載/文獻(xiàn)掃描——電子郵件/ftp傳送

      使用________________的.傳遞系統(tǒng)。

      5.文獻(xiàn)傳遞收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):制定文獻(xiàn)傳遞收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下:

      _______文獻(xiàn)傳遞收費(fèi)=復(fù)制費(fèi)+(加急費(fèi)):復(fù)制費(fèi):¥_____/頁(指復(fù)印+掃描+普通傳遞);加急費(fèi):_____元/篇。

      _______代查外館文獻(xiàn):醫(yī)學(xué)中心文獻(xiàn)傳遞收費(fèi)=實(shí)際付出的費(fèi)用+代查外館資源手續(xù)費(fèi):代查外館資源手續(xù)費(fèi):_________網(wǎng)內(nèi)服務(wù)館收藏的文獻(xiàn):_________元;國內(nèi)圖書館收藏的文獻(xiàn):_________元;國外圖書館收藏的文獻(xiàn):_________元;費(fèi)用結(jié)算時(shí)間:一年兩次,每年6月和12月為服務(wù)費(fèi)用結(jié)算時(shí)間。

      6.乙方享受的優(yōu)惠方案詳見《________________》,甲方負(fù)責(zé)對(duì)優(yōu)惠方案進(jìn)行解釋、說明。

      7.本協(xié)議執(zhí)行過程中,,未盡事宜由雙方協(xié)商后,另行修改或解釋。

      甲方(公章):________ 乙方(公章):________

      館長(簽字):________ 館長(簽字):________

      地址:________________ 地址:________________

      電話:________________ 電話:________________

      傳真:________________ 傳真:________________

      郵編:________________ 郵編:________________

      ________年____月____日 ________年____月____日

    文獻(xiàn)傳遞服務(wù)協(xié)議書3

      甲方:________________

      乙方:________________

      為了充分利用各單位豐富的文獻(xiàn)資源,提高圖書館文獻(xiàn)服務(wù)保障水平,實(shí)現(xiàn)信息資源共享,本著自愿合作、平等、互惠互利的原則,雙方同意協(xié)作開展兩館之間的文獻(xiàn)傳遞服務(wù)業(yè)務(wù)。

      1、服務(wù)范圍:

      甲方作為館際互借服務(wù)的醫(yī)學(xué)中心館為乙方服務(wù),本協(xié)議服務(wù)范圍僅限于非返還式文獻(xiàn)傳遞服務(wù),主要指文獻(xiàn)復(fù)印、傳真、郵寄、電子郵件傳遞、掃描傳送(ftp)等方式。文獻(xiàn)提供內(nèi)容包括圖書、期刊、報(bào)紙文章、會(huì)議論文、學(xué)位論文、報(bào)告等文獻(xiàn)復(fù)制件。

      2、服務(wù)方式:

      本協(xié)議不直接面對(duì)個(gè)人讀者,只限于館與館之間的服務(wù)。乙方向甲方通過信函、傳真、e—mail或館際互借系統(tǒng)提出申請,甲方負(fù)責(zé)接受申請、查詢文獻(xiàn)、計(jì)算相關(guān)費(fèi)用并負(fù)責(zé)將查到的文獻(xiàn)通過各種形式送達(dá)乙方。傳送方式由乙方選擇傳真、郵寄、特快傳遞、電子郵件傳遞、掃描傳送(ftp)等方式,傳送費(fèi)用由甲方依據(jù)乙方要求的方式向乙方收取。

      3、服務(wù)時(shí)限:

      接到申請后甲方館在一天之內(nèi)(如遇周末順延)反饋確認(rèn)信息,并對(duì)申請情況給予答復(fù),如文獻(xiàn)是甲方館內(nèi)所有三天之內(nèi)送出文獻(xiàn),如果甲方需向其他館進(jìn)行館際互借所需時(shí)間視其他館對(duì)甲方的回復(fù)而定。

      4、操作模式:

      此項(xiàng)服務(wù)操作模式根據(jù)甲方管理方式和設(shè)備的實(shí)際情況,以及依據(jù)乙方的要求運(yùn)作,可提供以下幾種模式:

      (1)純手工操作:復(fù)印——郵寄

      (2)半手工操作:復(fù)印——傳真

      (3)自動(dòng)化操作:文獻(xiàn)下載/文獻(xiàn)掃描——電子郵件/ftp傳送

      (4)使用________________的傳遞系統(tǒng)。

      5、文獻(xiàn)傳遞收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):

      制定文獻(xiàn)傳遞收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下:

      (1)_______文獻(xiàn)傳遞收費(fèi)=復(fù)制費(fèi)+(加急費(fèi)):復(fù)制費(fèi):¥_____/頁(指復(fù)印+掃描+普通傳遞); 加急費(fèi):_____元/篇。

      (2)_______代查外館文獻(xiàn):醫(yī)學(xué)中心文獻(xiàn)傳遞收費(fèi)=實(shí)際付出的`費(fèi)用+代查外館資源手續(xù)費(fèi):代查外館資源手續(xù)費(fèi):_________網(wǎng)內(nèi)服務(wù)館收藏的文獻(xiàn):_________元;國內(nèi)圖書館收藏的文獻(xiàn):_________元;國外圖書館收藏的文獻(xiàn):_________元;費(fèi)用結(jié)算時(shí)間:一年兩次,每年6月和12月為服務(wù)費(fèi)用結(jié)算時(shí)間。

      6、乙方享受的優(yōu)惠方案

      詳見《________________》,甲方負(fù)責(zé)對(duì)優(yōu)惠方案進(jìn)行解釋、說明。

      7、本協(xié)議執(zhí)行過程中,未盡事宜由雙方協(xié)商后,另行修改或解釋。

      甲方(公章):________乙方(公章):________

      館長(簽字):________館長(簽字):________

      地址:________________地址:________________

      電話:________________電話:________________

      傳真:________________傳真:________________

      郵編:________________郵編:________________

      ________年____月____日________年____月____日

    文獻(xiàn)傳遞服務(wù)協(xié)議書4

      甲方:

      乙方:_______________________________

      一、協(xié)議的主要內(nèi)容

      為了推進(jìn)全省各高校文獻(xiàn)傳遞服務(wù)工作,實(shí)現(xiàn)信息資源共享,最大限度地滿足廣大師生對(duì)

      各類文獻(xiàn)的需求,更好地為學(xué)校的教學(xué)、科研提供信息資源保障,雙方本著發(fā)展友好合作關(guān)系

      的宗旨,按照平等自愿、互利互惠的原則,同意協(xié)作開展館際之間的文獻(xiàn)傳遞服務(wù)業(yè)務(wù)。

      二、甲方的權(quán)利與義務(wù)

      1.提供CALIS文獻(xiàn)傳遞服務(wù)系統(tǒng)和使用過程中的技術(shù)支持;

      2.負(fù)責(zé)制定CALIS文獻(xiàn)傳遞的服務(wù)規(guī)范、工作流程以及經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼等業(yè)務(wù)方案;

      3.設(shè)置一名專職管理員,負(fù)責(zé)為乙方的館際互借員在系統(tǒng)中建立管理員,并分配相應(yīng)的權(quán)限;

      4.提供CALIS文獻(xiàn)傳遞服務(wù)的業(yè)務(wù)咨詢;

      5.負(fù)責(zé)組織CALIS河南省信息服務(wù)中心文獻(xiàn)傳遞服務(wù)的相關(guān)會(huì)議及培訓(xùn);

      6.按照CALIS河南省信息服務(wù)中心文獻(xiàn)傳遞的服務(wù)規(guī)范、工作流程以及經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼等業(yè)務(wù)方

      案,向乙方提供文獻(xiàn)傳遞服務(wù);

      7.做好文獻(xiàn)傳遞的統(tǒng)計(jì)及結(jié)算工作。

      三、乙方的權(quán)利與義務(wù)

      1.遵守甲方制定的CALIS文獻(xiàn)傳遞服務(wù)規(guī)范、工作流程以及經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼等各類業(yè)務(wù)方案;

      2.需設(shè)有專職或兼職館際互借員,并有Email信箱,聯(lián)系方式需上報(bào)給甲方。若聯(lián)系信息發(fā)生變化,應(yīng)及時(shí)通知甲方;

      3.館際互借員需了解CALIS的工作流程,并有義務(wù)培訓(xùn)本校讀者如何進(jìn)行用戶注冊以及使用CALIS的服務(wù);

      4.館際互借員需負(fù)責(zé)對(duì)本校讀者在CALIS系統(tǒng)中注冊的帳戶及用戶進(jìn)行信息核實(shí)、身份驗(yàn)證。乙方應(yīng)對(duì)本館的用戶負(fù)責(zé),包括用戶產(chǎn)生的費(fèi)用以及用戶所發(fā)送的文獻(xiàn)傳遞請求;

      5.對(duì)于本校讀者發(fā)送的文獻(xiàn)傳遞請求,遇有丟失文獻(xiàn)或讀者沒有收到的.情況,有義務(wù)協(xié)助查詢事務(wù)狀態(tài)并處理協(xié)調(diào)事宜;

      6.應(yīng)按照甲方提出的結(jié)算時(shí)間,進(jìn)行文獻(xiàn)傳遞費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算后應(yīng)及時(shí)繳納本校的文獻(xiàn)傳遞費(fèi)用,不得延誤或拖欠;

      7.應(yīng)自行做好本校文獻(xiàn)傳遞工作量的統(tǒng)計(jì)以及與讀者的費(fèi)用結(jié)算工作。

      四、服務(wù)范圍

      本協(xié)議服務(wù)范圍僅限于非返還式文獻(xiàn)傳遞服務(wù),包括文獻(xiàn)復(fù)螢⒋真、郵寄、電子郵件傳遞、 Ariel傳送等方式。文獻(xiàn)提供內(nèi)容包括圖書、期刊、報(bào)紙文章、會(huì)議論文、學(xué)位論文、報(bào)告、標(biāo)準(zhǔn)等文獻(xiàn)復(fù)制件。

      五、服務(wù)方式

      本協(xié)議不直接面對(duì)個(gè)人讀者,只限于館與館之間的服務(wù)。個(gè)人讀者需向所在館申請?jiān)擁?xiàng)服務(wù)。根據(jù)申請方要求,可使用E-mail、郵寄、傳真或讀者自取等服務(wù)方式傳遞文獻(xiàn)。

      六、服務(wù)時(shí)限

      基于省中心館藏,普通文獻(xiàn)傳遞請求在一個(gè)工作日內(nèi)做出響應(yīng),三個(gè)工作日內(nèi)送出文獻(xiàn),遇節(jié)假日順延。加急文獻(xiàn)傳遞請求在一個(gè)工作日內(nèi)做出響應(yīng)并送出文獻(xiàn),遇節(jié)假日順延。從第三方館獲取文獻(xiàn),服務(wù)時(shí)間可適當(dāng)延長。

      七、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

      文獻(xiàn)傳遞費(fèi)=查詢費(fèi)+復(fù)制費(fèi)+傳遞費(fèi)+加急費(fèi)

      查詢費(fèi):CALIS網(wǎng)內(nèi)收藏的文獻(xiàn): 2.00元/篇

      國內(nèi)圖書館收藏的文獻(xiàn):5.00元/篇

      國外圖書館收藏的文獻(xiàn):10.00元/篇

      復(fù)制費(fèi):從國內(nèi)獲取文獻(xiàn):1.00 元 / 頁

      從國外獲取文獻(xiàn):按照文獻(xiàn)提供館實(shí)際收取的費(fèi)用結(jié)算

      傳遞費(fèi):Email方式、 CALIS文獻(xiàn)傳遞系統(tǒng)以及讀者自取免費(fèi)。

      以傳真方式提交文獻(xiàn)申請,費(fèi)用每頁1.00元,特快專遞費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用另計(jì)。

      加急費(fèi):10.00元/篇;

      說明: ①凡省中心館藏不收取查詢費(fèi)用。

      ②凡通過CALIS館際互借讀者網(wǎng)關(guān)系統(tǒng)提交的所有文獻(xiàn)傳遞請求,均享受CALIS文獻(xiàn)

      傳遞總費(fèi)用的50%補(bǔ)貼。先來先用,用完為止。

      八、協(xié)議的有效期

      本合同自雙方簽定之日起生效,如無特殊情況,長期有效。在此期間,任何一方希望終止協(xié)議,應(yīng)提前2個(gè)月以書面形式通知對(duì)方。本協(xié)議終止時(shí),乙方應(yīng)辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù),同時(shí)甲方將停止乙方的文獻(xiàn)傳遞服務(wù)。

      九、用結(jié)算時(shí)間

      按照館館結(jié)算原則進(jìn)行結(jié)算,雙方的服務(wù)費(fèi)用每年10月進(jìn)行結(jié)算。

      十、本協(xié)議未盡事宜,由雙方協(xié)商解決,另行修改或解釋。本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等效力。

      甲方:乙方:___________ 圖書館

      館長簽名: 館長簽名:

      (公章) (公章)

      日期:20xx 年 11 月 6 日 日期:20xx 年 月 日

      聯(lián)系地址: 聯(lián)系地址:

      聯(lián)系人: 聯(lián)系人:

      電話: (醫(yī)學(xué)院) 電話:

      傳真:傳真:

      郵編: 郵編:

      E-mail: E-mail :

    文獻(xiàn)傳遞服務(wù)協(xié)議書5

      甲方:_________

      乙方:_________

      為了充分利用各單位豐富的文獻(xiàn)資源,提高圖書館文獻(xiàn)服務(wù)保障水平,實(shí)現(xiàn)信息資源共享,本著自愿合作、平等、互惠互利的原則,雙方同意協(xié)作開展兩館之間的文獻(xiàn)傳遞服務(wù)業(yè)務(wù)。

      1.服務(wù)范圍:甲方作為館際互借服務(wù)的醫(yī)學(xué)中心館為乙方服務(wù),本協(xié)議服務(wù)范圍僅限于非返還式文獻(xiàn)傳遞服務(wù),主要指文獻(xiàn)復(fù)印、傳真、郵寄、電子郵件傳遞、掃描傳送(ftp)等方式。文獻(xiàn)提供內(nèi)容包括圖書、期刊、報(bào)紙文章、會(huì)議論文、學(xué)位論文、報(bào)告等文獻(xiàn)復(fù)制件。

      2.服務(wù)方式:本協(xié)議不直接面對(duì)個(gè)人讀者,只限于館與館之間的.服務(wù)。乙方向甲方通過信函、傳真、e-mail或館際互借系統(tǒng)提出申請,甲方負(fù)責(zé)接受申請、查詢文獻(xiàn)、計(jì)算相關(guān)費(fèi)用并負(fù)責(zé)將查到的文獻(xiàn)通過各種形式送達(dá)乙方。傳送方式由乙方選擇傳真、郵寄、特快傳遞、電子郵件傳遞、掃描傳送(ftp)等方式,傳送費(fèi)用由甲方依據(jù)乙方要求的方式向乙方收取。

      3.服務(wù)時(shí)限:接到申請后甲方館在一天之內(nèi)(如遇周末順延)反饋確認(rèn)信息,并對(duì)申請情況給予答復(fù),如文獻(xiàn)是甲方館內(nèi)所有三天之內(nèi)送出文獻(xiàn),如果甲方需向其他館進(jìn)行館際互借所需時(shí)間視其他館對(duì)甲方的回復(fù)而定。

      4.操作模式:此項(xiàng)服務(wù)操作模式根據(jù)甲方管理方式和設(shè)備的實(shí)際情況,以及依據(jù)乙方的要求運(yùn)作,可提供以下幾種模式:

      (1)純手工操作:復(fù)印郵寄

      (2)半手工操作:復(fù)印傳真

      (3)自動(dòng)化操作:文獻(xiàn)下載/文獻(xiàn)掃描電子郵件/ftp傳送

      (4)使用_________的傳遞系統(tǒng)。

      5.文獻(xiàn)傳遞收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):制定文獻(xiàn)傳遞收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下:

      (1)_________文獻(xiàn)傳遞收費(fèi)=復(fù)制費(fèi)+(加急費(fèi)):復(fù)制費(fèi):¥_________/頁(指復(fù)印+掃描+普通傳遞); 加急費(fèi):_________元/篇。

      (2)_________代查外館文獻(xiàn):醫(yī)學(xué)中心文獻(xiàn)傳遞收費(fèi)=實(shí)際付出的費(fèi)用+代查外館資源手續(xù)費(fèi):代查外館資源手續(xù)費(fèi):_________網(wǎng)內(nèi)服務(wù)館收藏的文獻(xiàn):_________元;國內(nèi)圖書館收藏的文獻(xiàn):_________元;國外圖書館收藏的文獻(xiàn):_________元;費(fèi)用結(jié)算時(shí)間:一年兩次,每年6月和12月為服務(wù)費(fèi)用結(jié)算時(shí)間。

      6.乙方享受的優(yōu)惠方案詳見《_________》,甲方負(fù)責(zé)對(duì)優(yōu)惠方案進(jìn)行解釋、說明。

      7.本協(xié)議執(zhí)行過程中,未盡事宜由雙方協(xié)商后,另行修改或解釋。

      甲方(公章):_________

      乙方(公章):_________

      館長(簽字):_________

      館長(簽字):_________

      地址:_________

      地址:_________

      電話:_________

      電話:_________

      傳真:_________

      傳真:_________

      郵編:_________

      郵編:_________

      _________年____月____日

      _________年____月____日

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