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診斷證明模板（精選15篇）
在平日的學(xué)習(xí)、工作和生活里，大家總少不了要接觸或使用證明吧，證明是可供核驗(yàn)事實(shí)的憑證。想擬證明卻不知道該請(qǐng)教誰(shuí)？以下是小編幫大家整理的診斷證明模板，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
診斷證明 1
姓 名________
醫(yī)保證號(hào)________
主要病史及治療經(jīng)過(guò)
診斷部門(mén)________
意見(jiàn)________
縣醫(yī)保專(zhuān)委會(huì)意見(jiàn)
性別________
年 齡________
人員類(lèi)別________
單位名稱(chēng)
醫(yī)師簽字：
醫(yī)師簽字：
(章)
年 月 日
縣醫(yī)保中心審批意見(jiàn)
審核簽字：________
年 月 日
負(fù)責(zé)人簽字：
注：
1、此表由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)專(zhuān)科副主任以上的醫(yī)師填寫(xiě)。
2、“主要病史及治療經(jīng)過(guò)”應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療經(jīng)過(guò)。
3、“診斷部門(mén)意見(jiàn)”一欄要明確疾病的名稱(chēng)、分期、分型及并發(fā)癥診斷書(shū)。
診斷證明 2
姓名________
性別________
年齡________
電話 ________
單位 ________
門(mén)診或住院號(hào)________
地址________
病情摘要：________
診斷：________
醫(yī)囑及建議：________
注：
1、未蓋本醫(yī)院公章無(wú)效。
2、涂改無(wú)效。
3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。
科醫(yī)師
___年___月___日
診斷證明 3
姓 名 ：
住 所 ：
診 斷 ：
病案號(hào)：
年 齡 ：_______歲
職 業(yè) ：
性 別 ：
入 院 日 期 ： 自
年 月 日 起
共 住 院 天
出 院 日 期 ： 至 年 月 日 止
治 療 結(jié) 果 ：
出 院 后 注 意 事 項(xiàng) ：
科主治醫(yī)師 ：
___年___月___日
診斷證明 4
門(mén)診號(hào)：
出 院 診 斷 證 明 書(shū) 住院號(hào)：
姓名： 性別：
男 年齡：16歲
入院日期：
出院日期：___年___月___日
住院天數(shù)：21天
出院診斷：兒童廣泛發(fā)育障礙-孤獨(dú)癥，伴攻擊行為
出院建議：
1. 注意休息，適宜活動(dòng)，避免過(guò)度勞累等。
2.定期復(fù)查，精神內(nèi)科門(mén)診藥物配合治療。
3.繼續(xù)口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid（自備）， 堅(jiān)持規(guī)律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據(jù)情況監(jiān)測(cè)肝腎功能和血常規(guī)，必要時(shí)查血藥濃度。
醫(yī)師簽名：
___年___月___日
診斷證明 5
關(guān)于規(guī)范《疾病診斷證明書(shū)》和《職業(yè)病診斷證明書(shū)》管理的通知各區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各主管局（集團(tuán)、公司），各在寧有關(guān)單位：
為維護(hù)和保障工傷職工的權(quán)益，規(guī)范工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定工作，確保工傷保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)市政府[20______]第192號(hào)令、寧勞社[20______]8號(hào)文件精神，結(jié)合本市實(shí)際情況，現(xiàn)就規(guī)范工傷《疾病診斷證明書(shū)》和《職業(yè)病診斷證明書(shū)》管理有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、工傷《疾病診斷證明書(shū)》的出具
1、疑似因工傷亡的職工在搶救結(jié)束和醫(yī)療期滿時(shí)，本人、親屬或其用人單位，可向組織搶救或治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的主管醫(yī)療的行政部門(mén)或醫(yī)療管理辦公室提出要求，由負(fù)責(zé)搶救或治療的具有副主任以上職稱(chēng)的醫(yī)師出具《疾病診斷證明書(shū)》。
因傷情緊急，因工負(fù)傷的職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救時(shí)，待傷情基本平穩(wěn)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，并按上述規(guī)定要求開(kāi)具《疾病診斷證明書(shū)》。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《疾病診斷證明書(shū)》，工傷保險(xiǎn)管理部門(mén)不予認(rèn)可。
2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《疾病診斷證明書(shū)》，必須按照國(guó)家疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確描述病情，客觀反映疾病診斷，并明確其傷害部位、傷害程度和診斷結(jié)論。
二、工傷《疾病診斷證明書(shū)》的驗(yàn)章
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《疾病診斷證明書(shū)》，須交所在醫(yī)院主管部門(mén)醫(yī)療的行政部門(mén)或醫(yī)療管理辦公室審核并加蓋"南京市工傷生育保險(xiǎn)醫(yī)療診斷專(zhuān)用章"（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"專(zhuān)用章"）方為有效。傷亡職工同期的病歷、影象檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)醫(yī)療資料應(yīng)同時(shí)加蓋"專(zhuān)用章"。
2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)療的行政部門(mén)或醫(yī)療管理辦公室對(duì)出具的《疾病診斷證明書(shū)》如有疑問(wèn)，在組織專(zhuān)家會(huì)診后，予以確認(rèn)或重新開(kāi)出《疾病診斷證明書(shū)》并加蓋"專(zhuān)用章"。
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的`《疾病診斷證明書(shū)》，未經(jīng)該院主管醫(yī)療的行政部門(mén)或醫(yī)療管理辦公室審核并加蓋"專(zhuān)用章"的，工傷保險(xiǎn)管理部門(mén)不予認(rèn)可。
三、《職業(yè)病診斷證明書(shū)》的出具
1、根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部[20______]第24號(hào)部長(zhǎng)令發(fā)布的《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》第十四條規(guī)定，職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)在進(jìn)行職業(yè)病診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)組織三名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行集體診斷。
2、《職業(yè)病診斷證明書(shū)》應(yīng)當(dāng)明確診斷被檢查者是否患有職業(yè)病，對(duì)患有職業(yè)病的，還應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明所患職業(yè)病的名稱(chēng)、程度（期別）、處理意見(jiàn)和復(fù)查時(shí)間。
3、《職業(yè)病診斷證明書(shū)》須包括患者職業(yè)病接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、依據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷結(jié)論等方面的內(nèi)容，應(yīng)由三名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師集體診斷簽名后出具，經(jīng)具有職業(yè)病診斷資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)審核蓋章后并加蓋"專(zhuān)用章"方為有效。
四、《疾病診斷證明書(shū)》和《職業(yè)病診斷證明書(shū)》應(yīng)采用衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一規(guī)定格式。
五、違反規(guī)定出具和提供虛假《疾病診斷證明書(shū)》或《職業(yè)病診斷證明書(shū)》的，一經(jīng)查實(shí)：
1、對(duì)責(zé)任醫(yī)生，建議由衛(wèi)生行政部門(mén)和所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰。責(zé)任醫(yī)生今后不得參與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療事務(wù)；
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一年內(nèi)發(fā)生三起以上同類(lèi)情況的，取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資質(zhì)；
3、受傷人員的工傷認(rèn)定和勞動(dòng)鑒定的申報(bào)不予受理，建議所在單位給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰；
4、用人單位參與的，承付工傷保險(xiǎn)規(guī)定的傷者的全部費(fèi)用。
六、本通知自___年___月___日起執(zhí)行。
_______
___年___月___日
診斷證明 6
姓名：
性別：
年齡：
身份證號(hào)碼：
單位：
門(mén)診或住院號(hào)：
地址：
病情摘要：
診斷：
醫(yī)囑及建議：
年 月 日
注：
1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無(wú)效。
2、涂改無(wú)效。
3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。
診斷證明 7
姓名: 性別: 男 年齡: 歲 歲 身份證號(hào)碼:
工作單位/家庭住址:
檢查結(jié)果：
診斷意見(jiàn):
處理建議: .
醫(yī)生簽名: 簽發(fā)時(shí)間: 年 月 日 備 注:
1、本證明僅反映患者就診時(shí)(或就診期間）的情況
2、涂改或者未蓋病情證明章無(wú)效。
（病情證明章）
診斷證明 8
_______單位：
茲有我轄區(qū)居民_________ ，身份證號(hào) ______________________________ ，前往你處了解其病情，望貴單位能為其出具書(shū)面診斷證明。請(qǐng)予接洽為盼。
（蓋章）
___年___月___日
診斷證明 9
診斷證明 00001
科別：
姓名：
性別：
年齡：
入院日期：
出院日期：
就診日期：
聯(lián)系地址
診斷意見(jiàn)：
建議：
負(fù)責(zé)醫(yī)師：
（單位蓋章）
年 月 日
四川大學(xué)華西醫(yī)院
診斷證明 00001 科別： 姓名： 性別：年齡:
入院日期： 住院號(hào)： 出院日期： 門(mén)診就診日期
工作單位
和家庭住址：
診斷意見(jiàn)：
建議：
負(fù)責(zé)醫(yī)師：
（單位蓋章）
___年___月___日
診斷證明 10
茲有我社區(qū)戶籍居民，女，生于___年___月___日，身份證號(hào)，系非農(nóng)業(yè)戶口。___年___月___日與(男，生于___年___月______日，身份證號(hào)：)結(jié)婚，雙方均系初婚，婚后于___年___月______日生育一女孩，取名，系計(jì)劃內(nèi)第一胎，該夫婦至今只生育過(guò)這一個(gè)孩子，未抱養(yǎng)和收養(yǎng)過(guò)其他子女，未領(lǐng)取《獨(dú)生子女光榮證》，系獨(dú)生子女，該夫婦符合《山西省計(jì)劃生育條例》第十一條一款二項(xiàng)的規(guī)定，申請(qǐng)?jiān)偕o予批準(zhǔn)。
特此證明！
_______
___年______月______日
診斷證明 11
姓名：________性別：男/女__科室：______ 病案號(hào)：______
臨床診斷：陣發(fā)性室上速
陣發(fā)性室上速：__是心律失常的一種，表現(xiàn)為突然發(fā)作的心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈、少見(jiàn)有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。一般突然發(fā)作突然中止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，短者數(shù)秒鐘，長(zhǎng)者可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。
__________
___年___月___日
診斷證明 12
姓名：
性別：
年齡：_______歲
身份證號(hào)碼：____________
工作單位/家庭住址：____________
檢查結(jié)果：____________
診斷意見(jiàn)：____________
處理建議：____________
醫(yī)生簽名： ____________
簽發(fā)時(shí)間： ___年___月___日
備 注：
1、本證明僅反映患者就診時(shí)(或就診期間)的情況
2、涂改或者未蓋病情證明章無(wú)效。
(病情證明章)
診斷證明 13
茲證明病人_______，男，41歲，因患急性闌尾炎，于___年___月___日住院。經(jīng)立即施行手術(shù)和十天治療后，現(xiàn)已痊愈，將于-X年3月16日出院。建議在家休息一個(gè)星期后再上班工作。
主治醫(yī)生：
___年___月___日
診斷證明 14
科別：內(nèi)分泌
姓名：_________
性別：女
年齡：______
入院日期：
出院日期：
住院號(hào):門(mén)診
就診日期：___年___月___日
工作單位或家庭住址：_________
診斷意見(jiàn)：更年期綜合癥建議休息15天
醫(yī)師簽字：
單位蓋章:
日期：___年___月___日
備注：此證明加蓋公章后方能生效
診斷證明 15
姓名：
性別：
年齡：
單位（住址）：
就診時(shí)間：
出院時(shí)間：
臨床診斷：
主要診治經(jīng)過(guò)：
醫(yī)學(xué)建議；
科室：
醫(yī)生： （公章）
___年___月___日
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