房屋租賃合同延期協(xié)議書

時間：2024-12-03 19:09:30 登綺租賃合同我要投稿

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房屋租賃合同延期協(xié)議書（精選10篇）

　　在充滿活力，日益開放的今天，很多場合都離不了協(xié)議書，協(xié)議書的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務的最好規(guī)范。那么相關(guān)的協(xié)議書到底怎么寫呢？下面是小編幫大家整理的房屋租賃合同延期協(xié)議書，歡迎大家分享。

房屋租賃合同延期協(xié)議書（精選10篇）

　　房屋租賃合同延期協(xié)議書 1

　　出租方（甲方）：_______

　　承租方（乙方）：_______

　　乙方承租的甲方房屋（門面一間，使用面積約_______平方米）于20_______年_______月_______日到期，乙方提出要求，希望將租期適當延長，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　1、甲方同意將租期延長，時間自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

　　2、租金：_______元（人民幣大寫：_______）。

　　3、延期時間滿，甲方立即收回房屋。乙方不再以任何理由要求延期等，否則視為違約。

　　4、延期時間內(nèi)，乙方因經(jīng)營等產(chǎn)生的一切費用（包括電費等）由乙方承擔。

　　5、乙方需向甲方交協(xié)議保證金_______元（大寫_______），延期協(xié)議滿后，乙方無違約，協(xié)議保證金全額退還乙方。

　　6、此協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字即生效。

　　甲方（簽字）：_______乙方（簽字）：_______身份證號：_______身份證號：_______

　　手機號：_______手機號：_______

　　簽約（見證）代表：_______

　　簽約時間：_______簽約時間：_______

　　房屋租賃合同延期協(xié)議書 2

　　出租方或委托人（以下稱甲方或委托人）：_________

　　身份證號：____________

　　承租方（以下稱乙方）：____________

　　證號：____________

　　甲、乙雙方于____年____月____日簽署的《房屋租賃合同》，雙方至目前為止履行情況良好。現(xiàn)經(jīng)甲方乙方雙方協(xié)商決定，續(xù)簽原《房屋租賃合同》，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達成以下條款：

　　一、原合同租賃期延至計至____年____月____日。

　　二、此續(xù)簽合同僅作合同續(xù)簽用，其它合同條款按原合同（原房屋租賃合同號：）事項執(zhí)行（原合同：見附件一）

　　三、雙方如就本協(xié)議的效力、解釋或者履行發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。如協(xié)調(diào)解決不成，任何一方均有權(quán)向人民法院提起訴訟。

　　四、本協(xié)議書自雙方蓋章或簽字之日起生效。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方：____________乙方：____________

　　聯(lián)系電話：____________聯(lián)系電話：____________

　　日期：____年____月____日日期：____年____月____日

　　房屋租賃合同延期協(xié)議書 3

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，在平等互利的基礎(chǔ)上，對原________年________月________日簽訂的`《房屋租賃協(xié)議》進行補充，協(xié)議如下：

　　一、甲方同意乙方的延期申請，將房屋租賃到期日延期到________年________月________日;

　　二、租金及支付方式：________年________月________日至________年________月________日期間的租金為_____萬元(裸租價，甲方不負責開具發(fā)票)，甲方同意乙方將原合同保證金_____萬元轉(zhuǎn)作該期間的租金，但是有以下條件作為前提：

　　1、乙方必須將合同保證金收據(jù)交給甲方。

　　2、乙方不得有水電費、物業(yè)費、稅費等相關(guān)費用拖欠情況。

　　三、其他合同條款按照原合同不變，如有與本補充協(xié)議不一致的地方以本補充協(xié)議為準。

　　四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，雙方簽字生效。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　日期：_________________日期：_________________

　　房屋租賃合同延期協(xié)議書 4

　　出租方（以下簡稱甲方）

　　承租方（以下簡稱乙方）

　　根據(jù)《中華人民共和國民法典》及有關(guān)規(guī)定，為明確甲方與乙方的權(quán)利義務關(guān)系，雙方在自愿、平等、等價有償?shù)脑瓌t下經(jīng)過充分協(xié)商，特定立本協(xié)議。

　　第一條租賃內(nèi)容

　　一、甲方將位于大連市其中一間門面租賃給乙方。用于經(jīng)營小吃。

　　二、甲租賃給乙方的.房屋建筑面積為_______平方米，乙方獨立經(jīng)營，自己掛電表，按表數(shù)交費。水費雙方平攤，煤氣費由乙方交納。甲方協(xié)助乙方辦理相關(guān)手續(xù)。

　　三、乙方經(jīng)營時注意安全，防火、防盜，由此發(fā)生的一切安全事故由乙方自己承擔。

　　第二條租賃期限

　　一、租賃期___年，自___年___月___日起至__年___月__日止。

　　第三條租金及其它費用

　　一、年租金為壹萬陸仟元（人民幣），交租金方式為年付。

　　二、在協(xié)議期內(nèi)雙方不得違約，如有不可抗拒原因（自然災害或政府動遷），甲方不能繼續(xù)承租該房，乙方與甲方自愿解除協(xié)議，甲方將剩余租金退還乙方。

　　第四條：續(xù)租

　　在本協(xié)議期滿后，乙方有優(yōu)先續(xù)租權(quán)。

　　甲方（公章）：_________

　　乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：

　　_________法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　房屋租賃合同延期協(xié)議書 5

　　甲方（出租方）__________身份證號碼__________乙方（承租方）__________身份證號碼__________現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方充分了解、協(xié)商，一致達成如下租房協(xié)議：

　　一、房屋的坐落、面積、裝修及設(shè)施、設(shè)備：________________________________________________

　　二、租賃期限：__________，即________年____月____日至________年____月____日。

　　三、租金及交納時間：每月__________元，乙方應每____月付一次，先付后住。

　　第一次乙方應于甲方將房屋交付同時，將房租付給甲方；

　　第二次及以后付租金，乙方應提前一個月付清。

　　四、租房押金：乙方應于簽約同時付給甲方押金__________元，到期結(jié)算，多余歸還。

　　五、租賃期間的其他約定事項：

　　1、甲乙雙方應提供真實有效的房產(chǎn)證、身份證等證件。

　　2、甲方提供完好的房屋、設(shè)施、設(shè)備，乙方應注意愛護，不得破壞房屋裝修、結(jié)構(gòu)及設(shè)施、設(shè)備，否則應按價賠償。

　　3、水、電、煤氣、電話、網(wǎng)絡(luò)、有線電視等的使用費及物業(yè)、電梯、衛(wèi)生費等所有費用都由乙方支付。入住日抄見：水__________度，電__________度，煤氣__________度。所有費用乙方應按時付清。

　　4、房屋只限乙方使用，乙方不得私自轉(zhuǎn)租、改變使用性質(zhì)或供非法用途。租下本房后，乙方應立即辦好租賃登記、暫住人口登記等手續(xù)。若發(fā)生非法事件，乙方自負后果。

　　5、協(xié)議一經(jīng)簽訂，雙方都不得提前解除。租賃期內(nèi)，如遇不可抗力因素導致無法繼續(xù)履行本協(xié)議的`，本協(xié)議自然終止，雙方互不承擔違約責任。

　　6、甲乙雙方約定，乙方如需開具房租發(fā)票，因此產(chǎn)生的稅費由乙方支付。

　　7、此協(xié)議未盡事宜，雙方可協(xié)商解決，并作出補充條款，補充條款與本協(xié)議有同等效力。雙方如果出現(xiàn)糾紛，先友好協(xié)商，協(xié)商不成的，由人民法院裁定。

　　8、本協(xié)議經(jīng)簽字（蓋章）生效，本次租賃中介即告成功，乙方應立即支付丙方中介費__________元，逾期三天不付將被視作乙方違約，乙方除按約立即支付丙方中介費外，自愿另行支付丙方中介費等額的違約金，違約金不足以彌補丙方損失的，乙方須另行給予丙方賠償。協(xié)議生效后，甲乙雙方發(fā)生變更，中介費不得退回。

　　9、其他約定事項：______________________________________________________________________

　　六、違約責任：甲乙雙方中任一方有違約情況發(fā)生的，違約方應向守約方支付違約金，違約金為__________元，損失超過違約金時，須另行追加賠償。

　　七、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：__________

　　乙方：（簽字）：__________

　　丙方：（蓋章）__________

　　聯(lián)系電話：__________

　　簽約日期：________年____月____日

　　房屋租賃合同延期協(xié)議書 6

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方將自己位于__________________的住房出租給乙方使用，雙方在自愿協(xié)商的基礎(chǔ)上，就租賃事項達成如下協(xié)議：

　　一、租賃期限為：租賃時間為一年，即_________年____月____日至_________年____月____日。

　　二、租金及支付方式

　　每半年支付一次，租金為每月人民幣捌佰元整（____元）。

　　三、在租賃期內(nèi)，因租賃房屋所產(chǎn)生的水、電、煤氣、電話、網(wǎng)絡(luò)、物管費等一切費用由乙方自行承擔。

　　四、乙方交付給甲方人民幣壹仟元整（____.00元）作為押金。乙方應合理使用并愛護房屋、家俱及其配套設(shè)施。因乙方管理不當或不合理使用，致使該房屋、家俱及其配套設(shè)施損壞、發(fā)生故障或丟失，乙方應負責賠償損失。租賃期滿，沒有發(fā)生房屋、家俱及其配套設(shè)施損壞情況，甲方應返還乙方全部押金。

　　五、乙方應按時支付租金，如延遲15天未支付租金，視為提前退租房屋，適用第七條約定。

　　六、在租賃期內(nèi)，甲方不得給房租加價，不得將乙方租用的'房屋轉(zhuǎn)租給任何第三人。如違約，甲方支付乙方____元賠償金

　　七、乙方不得提前退租房屋，不得將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓。如違約，應支付甲方____元賠償金。

　　八、在租賃期間乙方不能使用該房屋做違法亂紀的相關(guān)事宜。

　　九、本協(xié)議一式兩份，經(jīng)雙方簽字后生效。其他未盡事宜，由雙方友好協(xié)商解決。附房屋內(nèi)留用物品清單：衣柜兩個、床兩張、熱水器一個、洗衣機一個、電視機一個、沙發(fā)一套、電子門鑰匙一把、防盜門鑰匙一把。

　　出租方（甲方）：

　　承租方（乙方）：

　　時間：

　　房屋租賃合同延期協(xié)議書 7

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、誠實信用原則的基礎(chǔ)上，同意就乙方向甲方購買房屋項達成如下協(xié)議：

　　第一條房屋基本狀況。

　　1、甲方房屋（以下簡稱該房屋）座落于______市______區(qū)_____________________，房屋結(jié)構(gòu)為____________，房屋用途為__________，經(jīng)房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機關(guān)測定的建筑面積為____________平方米。

　　2、該房屋所有權(quán)證號為_____________________（共有權(quán)證號為__________________）。土地使用權(quán)取得方式為___________________。

　　3、該房屋四至界限：東至_______________，南至_________________。西至_______________，北至_________________。

　　4、隨該房屋一并轉(zhuǎn)讓的附屬設(shè)備、設(shè)施：________________________________________。

　　5、該房屋租賃狀況__________________________________________________________。

　　按建筑面積計算，該房屋轉(zhuǎn)讓價格為[人民幣]每平方米__________元，總金額___________元，大寫_____億____千____百____拾____萬____千____百____拾____元整。（每平方米價格精確到小數(shù)點后兩位）。

　　第二條付款方式。

　　雙方約定按以下第_______項以（現(xiàn)金、支票、其他_____）方式支付房款：

　　1、一次性付款：

　　本合同簽訂之日起_____天內(nèi)，乙方一次性將購房款支付給________________________。

　　2、分期付款：

　　__________________________________________________________________________。

　　3、其它方式_______________________________________________________________。

　　第三條交房方式：

　　甲乙雙方約定采用下列第_____種方式交房：

　　（1）自本合同簽訂之日起____天內(nèi)，甲方將房屋交付給乙方。

　　（2）其他方式________________________________________。

　　第四條乙方逾期付款的違約職責。

　　乙方未按本合同第三條約定的時間付款，甲方有權(quán)按累計應付款向乙方追究違約利息，自本合同規(guī)定的應付款最后期限之第二天起至實際付款之日止，月利息按______計算。逾期付款超過______天，甲方有權(quán)按下述第_______種約定追究乙方的違約職責：

　　（1）乙方向甲方支付違約金共計______元整，合同限期繼續(xù)履行。若乙方在______天內(nèi)仍未繼續(xù)履行合同，遵照下述第（2）條處理。

　　（2）乙方向甲方支付違約金共計_______元整，合同終止，乙方將房屋退還給甲方。甲方實際經(jīng)濟損失超過乙方支付的違約金時，實際經(jīng)濟損失與違約金的差額部分由乙方據(jù)實賠償。

　　（3）_________________________________________________________。

　　第五條甲方逾期交房的違約職責。

　　除不可抗拒的因素外，甲方未按本合同第四條約定的時間交房的，乙方有權(quán)按累計已付款向甲方追究違約利息，自本合同規(guī)定的最后交付期限之第二天起至實際交付之日止，月利息按_________計算。逾期交付超過_______天，乙方有權(quán)按下述第____種約定追究甲方的違約職責：

　　（1）甲方向乙方支付違約金共計_________元整，合同繼續(xù)限期履行。若甲方在_____天內(nèi)仍未繼續(xù)履行合同，遵照下述第（2）條處理。

　　（2）甲方向乙方支付違約金共計________元整，合同終止。乙方實際經(jīng)濟損失超過甲方支付的違約金時，實際經(jīng)濟損失與違約金的差額部分由甲方據(jù)實賠償。

　　（3）_____________________________________________________。

　　第六條甲方保證該房屋交接時沒有產(chǎn)權(quán)糾紛和財務糾紛，保證已清除該房屋原由甲方設(shè)定的抵押權(quán)。如交接后發(fā)生該房屋交接前即存在的'產(chǎn)權(quán)糾紛和財務糾紛，由甲方承擔全部職責。

　　乙方對該房屋的各項基本狀況均做了充分了解。該房屋轉(zhuǎn)讓后，如發(fā)生破漏、開裂等問題由乙方承擔維修職責。

　　第七條關(guān)于產(chǎn)權(quán)登記的約定。

　　自本合同生效之日起，乙方在三個月內(nèi)向房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機關(guān)申請辦理房地產(chǎn)權(quán)屬轉(zhuǎn)移手續(xù)。甲方給予協(xié)助。如因甲方過失造成乙方不能在____天內(nèi)取得房地產(chǎn)權(quán)屬證書的，視為甲方違約，乙方有權(quán)退房。甲方務必在乙方提出退房之日起______天內(nèi)將乙方已付款退還給乙方，并向乙方支付違約金_______元整。

　　第八條該房屋轉(zhuǎn)讓交易發(fā)生的各項稅費由甲、乙雙方按照有關(guān)規(guī)定承擔。

　　第九條房屋轉(zhuǎn)讓，該房屋所屬土地使用權(quán)利、義務和職責依法隨之轉(zhuǎn)讓。

　　第十條其他約定事項_____________________________________________________。

　　第十一條本合同空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。本合同中未規(guī)定的事項，均遵照中華人民共和國有關(guān)法律、法規(guī)和政策執(zhí)行。

　　第十二條甲、乙一方或雙方為境外組織或個人的，本合同應經(jīng)該房屋所在地公證機關(guān)公證。

　　第十三條本合同在履行中發(fā)生爭議，由甲、乙雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，甲、乙雙方同意采用以下第____種方式解決。

　　1、由_____________仲裁委員會仲裁。

　　2、向人民法院起訴。

　　第十四條本合同自_____________之日起生效。

　　1、甲、乙雙方簽字。

　　2、經(jīng)___________________公證（涉外房屋轉(zhuǎn)讓務必公證）。

　　第十五條本合同一式_______份，雙方各執(zhí)一份，______________各執(zhí)一份。各方所執(zhí)合同均具有同等效力。

　　甲方：_______________

　　日期：__________________

　　乙方：_______________

　　日期：__________________

　　房屋租賃合同延期協(xié)議書 8

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　甲方及共有人共同商量決定將自有的一套閑置安置房有償轉(zhuǎn)讓給乙方。為此，經(jīng)雙方充分協(xié)商，自愿達成如下房屋轉(zhuǎn)讓協(xié)議，以資雙方共同遵守。

　　一、乙方詳細了解并確定購買甲方的安置房，具體房號為________二期62幢804室。該房屋建筑面積為________平方米，總房價（人民幣）________元，包括樓層差價。（大寫：________元整）。

　　二、上述購房款________元整，由甲、乙雙方簽字后，一次性付清。甲方必須向乙方出具收款憑證。

　　三、甲方在收到上述購房款時，必須將上述轉(zhuǎn)讓房屋所涉及的鑰匙、安置結(jié)算清單（復印件）等相關(guān)資料當場交給乙方，從此乙方享受有該房的永久使用權(quán)及房屋所有權(quán)。同時甲方必須將以其向有關(guān)部門申請而獲得的車庫名額交給乙方，車庫款由乙方直接交付給有關(guān)部門，車庫的永久使用權(quán)及所有權(quán)歸乙方所有。

　　四、甲方確保在本協(xié)議簽字前上述房屋的權(quán)屬清楚，絕無其他設(shè)定（如：查封、抵押、轉(zhuǎn)賣）和所涉及房屋產(chǎn)權(quán)的糾紛。如發(fā)生上述現(xiàn)象，由甲方負責處理并承擔相應責任。如因此而造成乙方損失的，由甲方負責賠償。

　　五、甲方有義務并無償?shù)貐f(xié)助乙方做好該房屋申領(lǐng)“二證”的有關(guān)事務，其在申領(lǐng)“二證”過程中所需的一切費用均由乙方承擔，與甲方無涉。如因甲方原因，而使乙方不能辦理“二證”致乙方損失的.，由甲方賠償。如因政策原因房產(chǎn)證暫不能過戶，甲方所領(lǐng)的房產(chǎn)證應由乙方保管，直至可以過戶為。

　　六、本協(xié)議如有未盡事宜，甲乙雙方今后可協(xié)商訂立補充協(xié)議，其補充協(xié)議與本協(xié)議有同等效力。

　　七、本協(xié)議系甲乙雙方意思的真實表示，由甲乙雙方簽字后生效，不得反悔。如有反悔，由反悔方支付守約方違約金，違約金按現(xiàn)行評估房屋總價的百分之三十計算。

　　八、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，見證方、物業(yè)各留存一份。

　　甲方：__________________

　　日期：__________________

　　乙方：__________________

　　日期：__________________

　　房屋租賃合同延期協(xié)議書 9

　　出讓人：_______________（以下簡稱甲方）。

　　受讓人：_______________（以下簡稱乙方）。

　　見證方：_______________（以下簡稱丙方）。

　　甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方向乙方轉(zhuǎn)讓甲方私人房產(chǎn)一事達成以下條款：

　　甲方根據(jù)國家規(guī)定，已依法取得_____的房屋所有權(quán)證書，所有權(quán)證書_____房權(quán)證（_____）字第____號。甲方為該房屋的現(xiàn)狀負全責。該房屋的結(jié)構(gòu)為磚混結(jié)構(gòu)，使用面積為____平方米（不含柴棚）。

　　甲方保證該房屋是貼合國家及______縣房屋上市的有關(guān)規(guī)定及政策法規(guī)，甲方有權(quán)將該房屋上市交易。由于違反國家及____縣相關(guān)政策法規(guī)而引起的法律及經(jīng)濟職責由甲方來承擔。

　　乙方愿意在本合同第一條款及第二條款成立的前提下，就向甲方購買上述房屋的完全產(chǎn)權(quán)之事簽訂本協(xié)議，并認可僅在此種狀況下簽訂才具有法律效力。

　　雙方同意上述房屋售價為_____萬元整（含柴棚）。

　　1、乙方應在簽訂《____房屋買賣合同》時，支付相當于總房款的三分之一的定金。

　　2、乙方應在辦理立契過戶手續(xù)前一年內(nèi)，支付剩余房款。

　　3、甲、乙雙方合同簽訂后，乙方中途悔約，應書面通知甲方，甲方應在3個工作日內(nèi)，將乙方的已付款（不計利息）返還乙方，但購房定金歸甲方所有。甲方中途悔約，應書面通知乙方，并自悔約之日起3個工作日內(nèi)應將乙方所付定金的'雙倍及已付款返還給乙方。

　　4、乙方如未按本協(xié)議第五條款規(guī)定的時間付款，甲方對乙方的逾期應付款有權(quán)追究違約利息。每逾期一天，乙方應支付甲方所應付房款的0。4‰作為滯納金，逾期超過15天，即視乙方違約，定金不予返還。

　　5、甲方應在獲得全部房款后7個工作日內(nèi)將房屋搬空，每逾期一天，甲方應按乙方已付房款的0。4‰向乙方付滯納金，逾期超過15天，即視甲方違約，乙方可要求法院強制執(zhí)行。

　　6、沒有房屋欠帳，如電話費、電費、物業(yè)管理費、水費等；

　　7、沒有固定不可移動裝修物品的破壞；

　　8、房屋本身沒有影響房屋使用或美觀的破壞。

　　9、本協(xié)議簽訂后，應由甲乙雙方應向當?shù)胤康禺a(chǎn)交易管理部門申請辦理房屋買賣立契過戶手續(xù)，并按有關(guān)規(guī)定申領(lǐng)房屋所有權(quán)證。鑒于目前_____暫緩辦理二手房過戶手續(xù)，待______啟辦二手房過戶手續(xù)時，甲方務必協(xié)助乙方辦理上述手續(xù)，同時，產(chǎn)生的稅費及相關(guān)費用，由甲乙雙方依照有關(guān)規(guī)定繳納。

　　10、鑒于甲方目前資金周圍困難，已用現(xiàn)轉(zhuǎn)讓的房屋產(chǎn)權(quán)證在金融部門抵押貸款（_____年八月五日抵押貸款_____元整，貸款期限為叁年，至_____年八月五日止），甲方務必按時還本付息；抵押期滿由甲方將所抵押的房屋產(chǎn)權(quán)證及時交給乙方。

　　11、在房屋未過戶期間，乙方急需資金用已轉(zhuǎn)讓房屋抵押貸款時，甲方應用心協(xié)助乙方到金融部門辦理相關(guān)手續(xù)，并按乙方授意簽署相關(guān)文件。

　　12、在房屋未過戶期間，如遇規(guī)劃或政策性拆遷，甲方應用心協(xié)助乙方到各拆遷管理部門辦理相關(guān)拆遷手續(xù)，并按乙方授意簽署相關(guān)文件，所有拆遷安置補償費用應歸受讓人即乙方所有。

　　13、本協(xié)議的附件和雙方簽訂的補充協(xié)議為本協(xié)議不可分割的組成部分，具有同行法律效力。當本合同在履行中發(fā)生爭議時，雙方協(xié)商解決。協(xié)商不能解決的，雙方均有權(quán)向該房屋所在地的人民法院提起訴訟。

　　14、甲乙雙方各執(zhí)一份，房屋交易管理部門留存一份，見證方一份。均具有同等法律效力。自雙方簽字之日起生效。

　　甲方：__________________

　　日期：__________________

　　乙方：__________________

　　日期：__________________

　　丙方：__________________

　　日期：__________________