離校申請書（通用20篇）
在當今不斷發(fā)展的世界，申請書與我們不再陌生，在寫作上，申請書也具有一定的格式。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！以下是小編為大家收集的離校申請書，希望能夠幫助到大家。
離校申請書 篇1
尊敬的學(xué)院領(lǐng)導(dǎo):
我是20xx級xxx專業(yè)xxx屆畢業(yè)生xx。根據(jù)本人已經(jīng)在校學(xué)習(xí)兩年的實際情況，本人自愿申請并經(jīng)家長同意離校前往xx有限公司參加就業(yè)工作。在離校就業(yè)期間，我保證按時參加所修各種課程的考試和完成畢業(yè)設(shè)計及答辯，并經(jīng)常與學(xué)校保持聯(lián)系，在學(xué)校需要學(xué)生返校時，及時返校。在此期間耽誤的學(xué)習(xí)和發(fā)生的安全事故，由我本人及家長負責(zé)，與學(xué)校無關(guān)。
離校的日期從20xx年x月x日起。
特此申請，請予批準!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇2
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
您好！我是土木系學(xué)生xxx。首先感謝學(xué)院這三年來為我提供這樣一個優(yōu)質(zhì)的學(xué)習(xí)環(huán)境。學(xué)校優(yōu)質(zhì)的教學(xué)設(shè)施以及老師辛勤的教導(dǎo)讓學(xué)會了堅實的技術(shù)，培養(yǎng)了我接觸社會的能力。
目前，我憑借自己的努力，找到一個合適的單位收納我進行工作實習(xí)。我很感興趣，公司地址位于杭州市下城區(qū)。是一家汽車貨運公司，我已經(jīng)征求過父母同意，進行在該公司貨運部門進行為期半年的實習(xí)。
現(xiàn)在希望學(xué)院批準我的實習(xí)申請，我保證做到以下幾點，不會令學(xué)校失望：
1、在實習(xí)期間單位遵守公司各項規(guī)章制度，遵守實習(xí)協(xié)議，給雇主留一個好印象；
2、在實習(xí)期間認真對待工作，維護所屬學(xué)校的形象，決不做違法違紀的行為；
3、在實習(xí)期間注意人身安全，嚴格按照學(xué)校、公司各項安全操作規(guī)范。遇到任何棘手問題都妥善處理，細心謹慎。并以書面或電話咨詢專員，定期報告工作情況。
最后感謝我的學(xué)院這三年來對我培養(yǎng)。真誠地希望母校越辦越輝煌。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇3
尊敬的學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：
您好!我是xxx，在此感謝學(xué)院為我們這些學(xué)子提供如此優(yōu)良的學(xué)習(xí)環(huán)境和完善的實習(xí)設(shè)備，讓我們學(xué)到扎實的技術(shù)，鍛煉社會適應(yīng)能力。目前，我已在家人和自己的努力下找到了適合自己的用人單位。我現(xiàn)在培訓(xùn)于金達商場，經(jīng)家長同意，特向?qū)W院申請離校培訓(xùn)，望批準，并保證做到以下幾點：
1、實習(xí)期間遵守單位的工作制度，信守合同，給單位留下好印象；
2、實習(xí)期間遵紀守法，維護學(xué)院的形象，決不做違法違紀的事情，并且注意個人的安全，如出現(xiàn)安全事故，后果自負；
3、嚴格按照《畢業(yè)生離校實習(xí)學(xué)業(yè)輔修計劃表》中的要求完成學(xué)業(yè)和有關(guān)畢業(yè)工作，并做到每半個月主動以書面或電話方式向素質(zhì)導(dǎo)師或指導(dǎo)教師匯報一次學(xué)習(xí)、生活和工作情況。
感謝學(xué)院對我的培養(yǎng)，真誠地祝愿我們的母校在未來的發(fā)展道路上能夠一帆風(fēng)順，佳績連連，為更多的有志學(xué)子鋪路搭橋，助其實現(xiàn)自己的人生價值。
再次感謝學(xué)院對我們的諄諄教誨和辛勤培育。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇4
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是xxx。因在外找到了工作單位，現(xiàn)已簽訂了勞動合同。故不能按時返校上課，特申請辦理離校手續(xù)。在請假離校期間，我保證及時完成任課老師安排的上崗期間任務(wù)，按時參加所修各種課程的考試，并經(jīng)常與學(xué)校保持聯(lián)系，在學(xué)校需要學(xué)生返校時，及時返校。在此期間耽誤的學(xué)習(xí)及發(fā)生的其他任何事務(wù)，由我本人負責(zé)，與學(xué)校無關(guān)。
離校的日期從20xx年xx月xx日起。
特此申請，請予批準，為謝！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇5
尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：
您好！本人x系x級x班的學(xué)生xx，在此感謝校為我們這些學(xué)子提供如此優(yōu)良的'學(xué)習(xí)環(huán)境和完善的實習(xí)設(shè)備，讓我們學(xué)到扎實的技術(shù)，鍛煉社會適應(yīng)能力。目前，我已在家人和自己的努力下找到了適合自己的用人單位。我應(yīng)聘于xx單位，經(jīng)家長同意，特向校申請離校實習(xí)，望批準，并保證做到以下幾點：
1、實習(xí)期間遵守單位的規(guī)章制度，信守實習(xí)協(xié)議，給用人單位留下好印象；
2、實習(xí)期間遵紀守法，維護校的形象，決不做違紀違法的事情，并且注意個人的安全；
3、嚴格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關(guān)畢業(yè)工作，并做到定期主動以書面或電話方式向系輔導(dǎo)員匯報學(xué)習(xí)、生活和工作情況。
感謝校對我的培養(yǎng)，真誠地祝愿我們的母校在未來的發(fā)展道路上能夠一帆風(fēng)順，佳績連連，為更多的有志學(xué)子鋪路搭橋，助其實現(xiàn)自己的人生價值。
再次感謝校對我們的諄諄教誨和辛勤培育。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇6
尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：
我是20xx屆xx班的學(xué)生，由于家庭路途遙遠，加上本人想利用周末的時間多學(xué)習(xí)一些知識，鞏固基礎(chǔ)的原因，在這里，特此自愿申請周末留校，周末留校期間保證做到以下要求：
1、提高安全防范意識，保護好自我，留宿期間安全自負。
2、尊重值班管理員、服從值班管理員的管理。
3、保管好自身財產(chǎn)安全，做好日常衛(wèi)生，不串寢、不動用他人物品。
4、周末學(xué)校不提供飲食，自行負責(zé)飲食，并自負責(zé)任。
5、嚴格按照周末作息要求作息，保證周六晚上19：30歸寢，周天早上8：30按時離寢。
6、不從事有損自己和學(xué)校聲譽的活動。
7、周末留宿期間必須遵守《都江堰中學(xué)學(xué)生宿舍管理細則》。
8、若留宿學(xué)生違反住宿管理要求，學(xué)校將嚴肅處理并取消留宿資格。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇7
尊敬的學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：
本人系xxxx專業(yè)xxx班學(xué)生，我應(yīng)聘于xxxxxxxxx，現(xiàn)因該單位需要，要求我在年月提前實習(xí)。經(jīng)家長同意，特向?qū)W院申請于離校前往xxx實習(xí)，并保證做到以下幾點：
1、實習(xí)期間遵守單位的規(guī)章制度，信守合同，給用人單位留下好印象；
2、實習(xí)期間遵紀守法，維護學(xué)院的形象，決不做違紀違法的事情，并且注意個人的安全，如出現(xiàn)安全事故，后果自負；
3、嚴格按照我院安排的時間回校參加各類考試及其它有關(guān)畢業(yè)工作，并做到經(jīng)常聯(lián)系輔導(dǎo)員、班主任主動匯報學(xué)習(xí)、生活和工作情況；
4、聯(lián)系方式如有變更，及時主動與學(xué)校聯(lián)系。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇8
尊敬學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：
您好！本人xx系xx級xx班得學(xué)生xx，在此感謝學(xué)院為我們這些學(xué)子提供如此優(yōu)良得學(xué)習(xí)環(huán)境和完善得實習(xí)設(shè)備，讓我們學(xué)到扎實得技術(shù)，鍛煉社會適應(yīng)能力。目前，我已在家人和自己得努力下找到啦適合自己得用人單位。我應(yīng)聘于xx單位，經(jīng)家長同意，特向?qū)W院申請離校實習(xí)，望批準，并保證做到以下幾點：
1、實習(xí)期間遵守單位得規(guī)章制度，信守實習(xí)協(xié)議，給用人單位留下好印象；
2、實習(xí)期間遵紀守法，維護學(xué)院得形象，決不做違紀違法得事情，并且注意個人得安全；
3、嚴格按照我院安排得時間回校參加考試及其它有關(guān)畢業(yè)工作，并做到定期主動以書面或電話方式向系輔導(dǎo)員匯報學(xué)習(xí)、生活和工作情況。
感謝學(xué)院對我得培養(yǎng)，真誠地祝愿我們得母校在未來得發(fā)展道路上能夠一帆風(fēng)順，佳績連連，為更多得有志學(xué)子鋪路搭橋，助其實現(xiàn)自己得人生價值。再次感謝學(xué)院對我們得諄諄教誨和辛勤培育。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇9
尊敬學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：
您好！本人是xxxx學(xué)生，在此感謝學(xué)院為我們這些學(xué)子提供如此優(yōu)良學(xué)習(xí)環(huán)境和完善實習(xí)設(shè)備，讓我們學(xué)到扎實技術(shù)，鍛煉社會適應(yīng)能力。目前，我已在家人和自己努力下找到啦適合自己用人單位。我應(yīng)聘于浙江十足商貿(mào)有限公司，經(jīng)家長同意，特向?qū)W院申請離校實習(xí)，望批準，并保證做到以下幾點：
1、實習(xí)期間遵守單位規(guī)章制度，信守實習(xí)協(xié)議，給用人單位留下好印象；
2、實習(xí)期間遵紀守法，維護學(xué)院形象，決不做違紀違法事情，并且注意個人安全；
3、嚴格按照我院安排時間回校參加考試及其它有關(guān)畢業(yè)工作，并做到定期主動以書面或電話方式向系輔導(dǎo)員匯報學(xué)習(xí)、生活和工作情況。
感謝學(xué)院對我培養(yǎng)，真誠地祝愿我們母校在未來發(fā)展道路上能夠一帆風(fēng)順，佳績連連，為更多有志學(xué)子鋪路搭橋，助其實現(xiàn)自己人生價值。
再次感謝學(xué)院對我們諄諄教誨和辛勤培育！
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇10
尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：
我于20xx年xx月被xxx單位錄用。按公司要求，必須于xx月xx日到公司報到參加工作。故申請?zhí)崆叭ゾ蜆I(yè)單位參加工作，同時本人將在工作期間做如下保證：
一、嚴格遵守法律法規(guī)，不參與任何違法活動；
二、嚴格遵守就業(yè)單位的規(guī)章制度，愛崗敬業(yè)，為校爭光；
1、嚴格遵守校紀校規(guī)，經(jīng)常向?qū)W院老師匯報工作情況；
2、嚴格按照學(xué)校要求，認真完成畢業(yè)設(shè)計（論文），定期向指導(dǎo)老師匯報畢業(yè)設(shè)計（論文）進展情況，按要求準時返校參加畢業(yè)過程中的檢查和答辯；
3、嚴格按學(xué)校的學(xué)籍管理規(guī)定，準時參加有關(guān)課程的考試；
4、通訊方式如有變更，及時通知老師；
三、凡在離校期間，因參與違法活動被處理，發(fā)生人身傷害、財產(chǎn)損失、傷亡事故或者因畢業(yè)設(shè)計、學(xué)習(xí)成績不合格不能如期畢業(yè)等，一概由本人負責(zé)，與學(xué)校無關(guān)。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇11
尊敬的老師：
根據(jù)本人已經(jīng)在校學(xué)習(xí)兩年的實際情況，本人自愿申請并經(jīng)家長同意離校前往xxxx參加就業(yè)工作。本人在離校參加實習(xí)就業(yè)工作時候，保證做到以下幾點：
1、遵守用人單位的各項規(guī)章制度。
2、每月定期與本人家長及學(xué)校保持通訊聯(lián)絡(luò)，并用電話或書信方式匯報本人在實習(xí)就業(yè)工作單位的工作表現(xiàn)情況。
3、學(xué)生本人須服從用人單位的工作安排。未經(jīng)用人單位許可，本人不得擅自離開單位，否則，因此而產(chǎn)生的一切后果均由學(xué)生本人及學(xué)生家長自行承擔(dān)。學(xué)生如有違紀而被用人單位開除的，學(xué)校不再承擔(dān)任何責(zé)任，由此而產(chǎn)生的一切后果也由學(xué)生本人及學(xué)生家長自行承擔(dān)。本人在離校實習(xí)就業(yè)工作時候安全自負。
本人在離校實習(xí)就業(yè)工作時候未做到上述三點保證，由此而產(chǎn)生的一切后果均與學(xué)校無關(guān)，并且由此而造成的一切損失均由學(xué)生本人及學(xué)生家長自行承擔(dān)。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇12
尊敬學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：
我是20xx級xxx專業(yè)xxx班畢業(yè)生。現(xiàn)在我已經(jīng)找到工作單位，單位要求開始上班，特申請請假離校工作。在請假離校期間，我保證按時參加所修各種課程考試和完成畢業(yè)設(shè)計及答辯，并經(jīng)常與學(xué)校保持聯(lián)系，在學(xué)校需要學(xué)生返校時，及時返校。在此期間耽誤學(xué)習(xí)和發(fā)生安全事故，由我本人及家長負責(zé)，與學(xué)校無關(guān)。
離校日期從20xx年xx月xx日起。特此申請，請予批準！
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇13
尊敬的學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：
我是20xx級xxxxx專業(yè)xxx屆畢業(yè)生xx,根據(jù)本人已經(jīng)在校學(xué)習(xí)兩年的實際情況，本人自愿申請并經(jīng)家長同意離校前往xx有限公司參加就業(yè)工作。在離校就業(yè)期間，我保證按時參加所修各種課程的考試和完成畢業(yè)設(shè)計及答辯，并經(jīng)常與學(xué)校保持聯(lián)系，在學(xué)校需要學(xué)生返校時，準時返校。在此期間耽誤的學(xué)習(xí)和發(fā)生的安全事故，由我本人及家長負責(zé)，與學(xué)校無關(guān)。
離校的日期從20xx年xx月xx日起。特此申請，請予批準！
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇14
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):
我是xx學(xué)校初中部20xx屆九年級 班學(xué)生 。鑒于在校初中學(xué)業(yè)已基本完成，本人要求并經(jīng)家長同意提前離校參加社會實踐，現(xiàn)特向?qū)W校提出申請。在離校期間，經(jīng)常與學(xué)校保持聯(lián)系，在學(xué)校需要本人返校時，及時返校。在此期間學(xué)校重點強調(diào)了我的安全與法律責(zé)任意識，如若發(fā)生的安全事故和法律責(zé)任，由我學(xué)生本人及家長負責(zé)，與學(xué)校無關(guān)。
離校的日期從20xx年xx月xx日起至初三畢業(yè)為止。
特此申請，請予批準！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇15
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
本人是xx前學(xué)校高中部xxxx屆高三班學(xué)生。鑒于在校高中學(xué)業(yè)已基本完成，本人要求并經(jīng)家長同意提前離校參加社會實踐，現(xiàn)特向?qū)W校提出申請。在離校期間，經(jīng)常與學(xué)校保持聯(lián)系，在學(xué)校需要本人返校時，及時返校。在此期間學(xué)校重點強調(diào)了我的安全與法律責(zé)任意識，如若發(fā)生的安全事故和法律責(zé)任，由我學(xué)生本人及家長負責(zé)，與學(xué)校無關(guān)。
離校的日期從xxxx年月日起至高三畢業(yè)為止。特此申請，請予批準！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇16
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
您好！根據(jù)本人已經(jīng)在校學(xué)習(xí)兩年得實際情況，本人自愿申請并經(jīng)家長同意離校前往xxx參加就業(yè)工作。本人在離校參加實習(xí)就業(yè)工作期間，保證做到以下幾點：
1、遵守用人單位得各項規(guī)章制度。
2、每月定期與本人家長及學(xué)校保持通訊聯(lián)絡(luò)，并用電話或書信方式匯報本人在實習(xí)就業(yè)工作單位得工作表現(xiàn)情況。
3、學(xué)生本人須服從用人單位得工作安排。未經(jīng)用人單位許可，本人不得擅自離開單位，否則，因此而產(chǎn)生得一切后果均由學(xué)生本人及學(xué)生家長自行承擔(dān)。學(xué)生如有違紀而被用人單位開除得，學(xué)校不再承擔(dān)任何責(zé)任，由此而產(chǎn)生得一切后果也由學(xué)生本人及學(xué)生家長自行承擔(dān)。本人在離校實習(xí)就業(yè)工作期間安全自負。
本人在離校實習(xí)就業(yè)工作期間未做到上述三點保證，由此而產(chǎn)生得一切后果均與學(xué)校無關(guān)，并且由此而造成得一切損失均由學(xué)生本人及學(xué)生家長自行承擔(dān)。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇17
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
您好！近年來，部分簽約單位需要畢業(yè)提前離校上崗，為適應(yīng)新形勢下畢業(yè)生就業(yè)工作的需要，學(xué)校原則上同意這部分畢業(yè)生提前離校。為加強對提前離校畢業(yè)生的管理，畢業(yè)生在提前離校之前，需對學(xué)校作出如下承諾。
一、畢業(yè)生在離校期間，仍為在冊學(xué)生，應(yīng)按學(xué)籍管理有關(guān)規(guī)定嚴格規(guī)范自己的行為，不得從事與就業(yè)工作無關(guān)或影響自己學(xué)業(yè)的一切活動，遵守國家法律和簽約單位的規(guī)章制度，注意人身安全。畢業(yè)生應(yīng)與家長和指導(dǎo)教師及輔導(dǎo)員保持聯(lián)系，此段時間在校外發(fā)生的一切行為以及任何安全問題，由畢業(yè)生自己全權(quán)負責(zé)。
二、畢業(yè)生在離校期間應(yīng)抓緊時間復(fù)習(xí)未修完、未合格或未取得學(xué)分的課程，完成教學(xué)計劃安排的畢業(yè)設(shè)計（論文），并嚴格按學(xué)校或院系規(guī)定安排按時提交論文材料、參加畢業(yè)電子攝像、參加畢業(yè)清理考試和畢業(yè)答辯，否則按學(xué)籍管理的相關(guān)規(guī)定處理。
三、畢業(yè)生在離校期間所發(fā)生的一切費用均由應(yīng)屆畢業(yè)生本人承擔(dān)。本承諾書一式兩份，畢業(yè)生簽名后生效。一份存留二級院系，一份由畢業(yè)生自己保留。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇18
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人已自行聯(lián)系到實習(xí)單位，故提出申請，于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日，在xxx單位進行實習(xí)。實習(xí)崗位xxx，地址:xxxxxx，聯(lián)系電話：xxx，實習(xí)期限：xxx。請予批準。
本人將嚴格按照以下要求進行實習(xí)：
1、嚴格遵守實踐單位規(guī)章制度，自覺樹立安全意識、團結(jié)協(xié)作意識和紀律觀念。
2、嚴格遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不曠工。實習(xí)期間不得擅自離開實習(xí)地點（單位或宿舍）或中途停止實習(xí)，如遇到特殊情況應(yīng)以書面的形式提出申請，經(jīng)同意后才能離開。
3、珍惜學(xué)院榮譽及自身健康安全，不做任何影響生產(chǎn)安全和生命安全的事情。從事實習(xí)安排以外的活動時必須有為自己負責(zé)的態(tài)度。
4、實習(xí)期間，經(jīng)常保持與輔導(dǎo)員聯(lián)系，及時匯報情況，隨時注意自己的人身和財物安全，若出現(xiàn)異常情況及時向單位主管領(lǐng)導(dǎo)或輔導(dǎo)員報告。
5、不參與損害學(xué)院和實踐單位名譽的任何活動。
6、實習(xí)期間，自覺遵守學(xué)校有關(guān)規(guī)章制度及教學(xué)管理條例，制定個人學(xué)習(xí)計劃，認真做好相關(guān)課程學(xué)習(xí)，按時返校參加課程考核、職業(yè)技能考證、畢業(yè)頂崗實習(xí)學(xué)習(xí)任務(wù)。
7、如學(xué)校通知辦理其他相關(guān)手續(xù)等重要安排，保證及時回校處理。已將提前外出實習(xí)之事告知家長并征求家長的同意,實習(xí)期間嚴格遵守學(xué)校提前外出實行的相關(guān)規(guī)定。懇請學(xué)校批準！如違反有關(guān)規(guī)定，一切后果責(zé)任自負。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇19
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):
我是高三年級四班學(xué)生 ，因征得家長同意過后，現(xiàn)向?qū)W校自愿申請走讀：即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并完成各項功課,晚上晚自習(xí)結(jié)束后回家睡覺。同時做出以下承諾：
1、本人在校讀書期間保證遵守校紀校規(guī)，嚴格執(zhí)行學(xué)校一切規(guī)章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學(xué)校各項活動。
2、本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人負責(zé)。
3、本協(xié)議書一式兩份，學(xué)生家長一份、高三年級一份。
4、本協(xié)議從簽字之日起生效。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
離校申請書 篇20
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人xx，是x年級班的學(xué)生。因個人原因，經(jīng)與家長協(xié)商并經(jīng)家長同意，自愿申請走讀。在走讀期間，遵守以下義務(wù)：
1、保證申請事項的真實性，并承擔(dān)虛假申請造成的一切后果。
2、本人在校讀書期間保證遵守校紀校規(guī)，嚴格執(zhí)行學(xué)校的一切規(guī)章制度，不遲到，不早退，不以任何理由拒絕參加學(xué)校各項活動。
3、本人在校內(nèi)外保證注意自身安全，檢點自己的行為。在自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的一切事故，由本人全部負責(zé)。
4、在自行滯留學(xué)校或擅自離校期間發(fā)生的一切事故，由本人全部負責(zé)。
5、本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人負責(zé)。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
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