工傷賠償仲裁申請書

時間：2021-08-10 09:00:02 申請書我要投稿

工傷賠償仲裁申請書

　　在市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，需要使用申請的場合越來越多，利用申請書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編精心整理的工傷賠償仲裁申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷賠償仲裁申請書

　　工傷賠償仲裁申請書篇1

　　申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210xxx295634。

　　被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

　　請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在2013年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由2013年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，2013年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

　　此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：

　　年月

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。

　　2、交通事故認(rèn)定書一份

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書篇2

　　申請人：xxx，男，漢族，x年x月x日出生

　　身份證號：xxxxxxxxxxxxxxx

　　工作單位：xxxxxxxxxxxx

　　住址：xxxxxxxxxxxx

　　電話：xxxxxxxx

　　被申請人：xxxxxxxxx

　　地址：xxxxxxxxx

　　法定代表人：xxx

　　電話：xxxxxxxx

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì) 元。工傷鑒定申請人為x級傷殘，平均工資為x元/月，申請人住院x天，停工留薪x月，x年x月x日入職至x年x月x日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

　　1.工傷鑒定費(fèi)用為：

　　2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：x月xx元/月=x元

　　3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：x月xx元/月=x元

　　4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：x月xx元/月=x元

　　5.住院伙食補(bǔ)助為：x天xx元/天=x元

　　6.住院護(hù)理費(fèi)為：x天xx元/天=x元

　　7.停工留薪為：x月xx元/月=x元

　　8.交通費(fèi)：

　　9.住宿費(fèi)：

　　10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：x月xx元/月=x元

　　事實(shí)與理由：

　　x年x月x日x分左右，員工xxx在xx工作時，不慎xxxxxxxxxxxxx。當(dāng)天送入xxxxxx醫(yī)院進(jìn)行救治，x年x月x日辦理了，共住院x天。出院診斷為：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

　　x年x月x日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

　　x年x月x日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

　　此致

　　長沙市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

　　工傷賠償仲裁申請書篇3

　　申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，農(nóng)民，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠(yuǎn)鎮(zhèn)莫樓村四隊(duì)033。身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。

　　被申請人：xxxxxxxxxxxx。

　　住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。

　　法定代表人：廖禮琴，職務(wù)總經(jīng)理，電話：xxxxxxxxx。

　　申請事項(xiàng)：

　　一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人支付申請人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用300980.1元，其中：

　　1.醫(yī)藥費(fèi)：1000元;

　　2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：15元/天x17天=255元;

　　3.護(hù)理費(fèi)：80.3元/天x17天=1365.1元;

　　4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;

　　5.一次性傷殘補(bǔ)助金：4800元/月x16月=76800元;

　　6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元

　　7.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元;

　　8.生活費(fèi)：3個月x4800元/月=14400元;

　　9.勞動能力鑒定費(fèi)：260元;

　　10.交通費(fèi)：500元。

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人未簽訂勞動合同雙倍工資24000元(5個月x4800元);

　　四、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳2013年5月1日至2014年5月31日期間的.養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險。

　　五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項(xiàng)社會保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4800元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于2013年5月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。2013年10月5日，申請人在上白班過程中(7時至18時30分)，約8時，申請人在使用電鋸時，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫(yī)院接受治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

　　1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);

　　2、肌腱吻合術(shù)。

　　2014年1月8日，中衛(wèi)市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定申請人所受傷害為工傷。2014年1月20日，中衛(wèi)市勞動能力鑒定事務(wù)中心確定申請人停工留薪期為5個月，2014年4月4日，經(jīng)中衛(wèi)市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人部分醫(yī)藥費(fèi)，雙方對工傷其它賠償項(xiàng)目協(xié)商未果。

　　綜上，申請人在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，已被認(rèn)定為工傷。被申請人理應(yīng)依法支付申請人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用和其它補(bǔ)償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益。申請人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特依據(jù)我國《工傷保險條例》的規(guī)定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。

　　此致

　　中衛(wèi)市人事勞動爭議仲裁院

　　申請人：

　　時間：

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